สนทนาปัญหาทางเพศกับผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (Sex talk with the chronically ill patient)

ผู้ป่วยในเวชปฏิบัติทั่วไปมักมาตรวจด้วยอาการที่หลากหลาย ทั้งที่เป็นปัญหาแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง ปัญหาสุขภาพทางเพศก็เป็นอีกปัญหาหนึ่งที่สำคัญและพบบ่อย เพียงแต่...

.... ผู้ป่วย อยากถาม แต่ ไม่กล้าพูด
... แพทย์ ไม่อยากถาม และไม่รู้จะพูดอะไรหากถูกถาม

ผู้ป่วยมักไม่ได้มาปรึกษาปัญหาสุขภาพทางเพศเป็นอาการสำคัญ แต่จะเลียบๆเคียงๆถามหลังจากคุ้นเคยกับหมอสักพัก หรือลักษณะที่พบบ่อยกว่า คือ นำเสนอด้วยอาการป่วยเรื้อรังบางอย่างที่หาสาเหตุไม่พบมาเป็นเวลานาน บางรายมาตรวจสุขภาพประจำปีแล้วแอบคาดหวังว่าหมอจะค้นหาความผิดปกติหรือถามเรื่องเพศบ้าง.

นอกจากนี้กลุ่มผู้ป่วยขาประจำที่เป็นโรคเรื้อรัง ก็เป็นอีกกลุ่มหนึ่งที่แพทย์มักจะละเลยรายละเอียดความเจ็บป่วยอื่นๆในชีวิตประจำวัน โดยเฉพาะรายที่ไม่มีอาการเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม แพทย์มักจะซักประวัติแบบข้ามๆไป และไม่สนใจซักถามสารทุกข์สุขดิบเรื่องอื่นอีก โดยเฉพาะเรื่องเพศสัมพันธ์.

ทำไมประเด็นเรื่องเพศจึงถูกหลีกเลี่ยงในเวชปฏิบัติ
ปัจจัยด้านผู้ป่วย¹

1. ถือว่าประเด็นทางเพศเป็นเรื่องน่าอาย เรื่องส่วนตัว ไม่ควรพูดจาเปิดเผยในที่สาธารณะ จึงไม่รู้ว่าจะเริ่มต้นคำถามอย่างไร.
2. รู้สึกเกรงใจเวลาพบแพทย์อายุน้อยเกินกว่าจะปรึกษาได้.
3. เห็นว่าบุคลิกลักษณะของแพทย์บางคน ไม่เปิดโอกาสให้ซักถาม.
4. เห็นว่าเวลาในการตรวจรักษาแต่ละครั้งไม่เพียงพอให้ถาม.
5. คิดว่าแพทย์ไม่สามารถรักษาปัญหาเหล่านี้ได้.

ปัจจัยด้านแพทย์²
1. ไม่แน่ใจว่าจะตอบคำถามผู้ป่วยได้ เนื่องจากไม่รู้ ไม่ได้เรียนมามากเพียงพอ.
2. กลัวใช้คำถามไม่เหมาะสมและอาจทำให้ผู้ป่วยโกรธที่ถูกซักถามเรื่องส่วนตัว.
3. เกรงใจ เนื่องจากมีช่องว่างระหว่างวัยของผู้ป่วยและแพทย์.
4. มีอคติต่อพฤติกรรมทางเพศบางประเภท เช่น รักเพศเดียวกัน (Homosexual) ผู้ชายที่มีภรรยาน้อย จึงไม่อยากถามเรื่องปัญหาทางเพศ.
5. ไม่ตระหนักว่าคนทั่วไปมีปัญหาทางเพศได้บ่อย แต่เป็นปัญหาที่พูดไม่ออก บอกไม่ได้ จึงคิดว่า ผู้ป่วยคงเล่าออกมาเองหากมีปัญหาเหมือนปัญหาสุขภาพอื่นๆ.

ความสำคัญของการสนทนาเรื่องเพศในเวชปฏิบัติ
1. เป็นปัญหาสุขภาพที่พบบ่อย แต่มักถูกซ่อนเร้นในการซักประวัติทั่วไป.
2. ใช้ประเมินและคัดกรองการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ โดยเฉพาะเชื้อเอดส์ที่แพร่ระบาดอย่างกว้างขวาง.
3. มักมีส่วนเกี่ยวข้องกับอาการที่ไม่รู้สาเหตุ เช่น ปวดท้องน้อยเรื้อรัง ตกขาว คัน แสบร้อน ที่ตรวจร่างกายหรือตรวจทางห้องปฏิบัติการแล้วไม่พบความผิดปกติ.
4. เพื่อติดตามเฝ้าระวังผลข้างเคียงจากยารักษาโรคเรื้อรังที่ใช้บ่อยในเวชปฏิบัติ เช่น ยารักษาความดันโลหิตสูง ยาต้านเศร้า.
5. มีผลกระทบต่อสุขภาพด้านอื่นๆและความสุขในการใช้ชีวิตประจำวัน.

กรณีศึกษา
ผู้ป่วยหญิงอายุ 45 ปี มาติดตามการรักษาโรคไทรอยด์เป็นพิษได้ 1 ปีกว่า ควบคุมอาการได้ดี มีแผน จะยุติการรักษาในอีก 6 เดือนข้างหน้า มาติดตามการรักษาครั้งนี้ไม่มีอาการผิดปกติ หลังจากแพทย์ตรวจร่างกายในระบบที่เกี่ยวข้องแล้ว กำลังเขียนใบสั่งยาแบบเดิมให้ไปกินต่อเนื่อง ผู้ป่วยปรึกษาเรื่องต่อไปนี้

ผู้ป่วย : "หมอคะ พี่อยากตรวจภายในด้วย รู้สึกช่วงนี้มีตกขาว"Ž
แพทย์พลิกดูประวัติเก่าพบว่าผู้ป่วยเพิ่งตรวจภายใน และตรวจหามะเร็งปากมดลูกไปเมื่อ 3 เดือนก่อน ผลตรวจเป็นปกติดี แพทย์จึงซักประวัติเพิ่มเติม
แพทย์ : "มีอาการมากี่วันแล้วคะ แล้วตกขาวมีลักษณะอย่างไร คันหรือเปล่า"Ž
ผู้ป่วย : "เป็นมาหลายเดือนแล้วค่ะ ตกขาว เล็กน้อย พอติดกางเกงใน สีขาวใส ไม่คันค่ะ ประจำเดือนมาตรงตามปกติดี"Ž
แพทย์ : "แล้วมีอาการปวดท้องน้อยร่วมด้วยไหมคะ"Ž

ผู้ป่วยทำท่าคิดอยู่พักหนึ่ง "ก็ปวดด้วยมังคะแต่ไม่มาก เจ็บแปลบๆ เสียวๆที่ท้องน้อย ซ้ายบ้าง ขวาบ้าง คุณหมอช่วยตรวจภายในให้หน่อยนะคะ อยากตรวจซ้ำอีกสักที"
Ž
หลังจากแพทย์ตรวจภายในแล้วไม่พบความผิดปกติ ตกขาวที่เกิดขึ้นมีลักษณะปกติดี อาการปวดท้องไม่จำเพาะเจาะจงที่ใดที่หนึ่ง แพทย์จึงแจ้งผลปกติให้ผู้ป่วยทราบ
ผู้ป่วย : "แล้วอย่างนี้ ที่แฟนพี่ไม่แข็งเนี่ย เป็นเพราะอะไรคะ เพราะว่าภายในพี่ก็ปกติดี"Ž
แพทย์ : "ไหนลองเล่าให้ฟังหน่อยได้ไหมคะ ว่าเกิดอะไรขึ้น"
Ž
ผู้ป่วยจึงเล่าว่า สามีอายุ 45 ปี ป่วยเป็น เบาหวานมา 5 ปี รักษาอยู่กับแพทย์อีกท่านหนึ่ง ทุกวันนี้ไม่สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้เลย เพราะอวัยวะเพศสามีไม่แข็งตัว. ผู้ป่วยรู้สึกเบื่อหน่ายเพราะตนเองยังมีความต้องการทางเพศอยู่ สงสารสามีที่ไม่สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้เหมือนเดิม. เมื่อเดือนก่อนสามีได้ลอง ปรึกษาแพทย์ที่ดูแลอยู่ประจำ แต่กลับถูกแพทย์ปฏิเสธ ความช่วยเหลือและบอกให้ "ทำใจ" ป่วยเป็นโรคเรื้อรังอย่างเบาหวาน อย่ามัวแต่คิดเรื่องแบบนี้ เดี๋ยวหมกมุ่นมากเกินไป ผู้ป่วยจึงคิดอยากจะให้สามีเปลี่ยนแพทย์ เพราะได้ยินข่าวว่าปัจจุบันมียารักษาได้.

วิเคราะห์ปัญหาที่เกิดขึ้น
ผู้ป่วยรายนี้มีความกังวลใจในปัญหาสุขภาพทางเพศที่เกิดขึ้นกับตนเองและสามี คิดว่าตนเองมีส่วนที่ทำให้เกิดปัญหาขึ้น จึงมาปรึกษาแพทย์ด้วยอาการบางอย่างที่ผู้ป่วยคิดว่าน่าจะเกี่ยวข้อง โดยปัญหาสุขภาพทางเพศนี้เกิดขึ้นมานานแล้ว แต่ผู้ป่วยไม่ได้นำปัญหามาปรึกษาแพทย์โดยตรง อาจเป็นเพราะไม่รู้จะเริ่มต้นถามอย่างไร บวกกับได้รับประสบการณ์ของสามีที่ถูกปฏิเสธความช่วยเหลือจากแพทย์ ผู้ป่วยจึงใช้ความเจ็บป่วยทางร่างกายเพื่อนำมาสู่การปรึกษาแพทย์.

ตัวแพทย์เองเห็นว่าเป็นผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (ไทรอยด์) ที่มีอาการผิดปกติเพิ่มขึ้นอีกหนึ่งอาการ(ตกขาว) จึงซักประวัติแยกส่วนกันโดยไม่ได้เอะใจถามถึงปัญหาด้านอื่นๆร่วมด้วย ทั้งๆที่เห็นว่าผู้ป่วยเพิ่งได้รับการตรวจภายในเมื่อไม่นานมานี้ แพทย์ยังตรวจภายในซ้ำให้ใหม่อีก จนกระทั่งผู้ป่วยพยายามถามคำถามเรื่องเพศขึ้นมาเองในที่สุด.

หากแพทย์มีทัศนคติที่ไม่ดีต่อผู้ป่วย หรือมองว่าปัญหาเหล่านี้ไม่ควรให้ความสำคัญ ผู้ป่วยก็จะไม่ได้รับการช่วยเหลือที่ถูกต้อง ต้องเสาะแสวงหาวิธีการแก้ปัญหาด้วยตนเองและอาจเกิดผลเสียตามมาได้ ฉะนั้นหากแพทย์ให้ความสนใจซักถามถึงปัญหาเหล่านี้ก็จะสามารถให้การช่วยเหลือผู้ป่วยได้

แนวทางการสนทนาเรื่องเพศในเวชปฏิบัติ

1. ตระหนักว่าเพศสัมพันธ์เป็นส่วนหนึ่งของชีวิตและสุขภาพของบุคคลทั่วไป ไม่ใช่เป็นเรื่องของคนเฉพาะกลุ่มหรือเฉพาะอาการ.

2. ชวนคุยเมื่อมีโอกาส โดยอาจขออนุญาตถามเรื่องส่วนตัว เพื่อเตือนให้เขารู้ว่าหมอกำลังจะถามเรื่อง สำคัญ. อย่างไรก็ตามหากหมอหาโอกาสถามได้เหมาะสม ก็สามารถพูดคุยต่อบทสนทนาได้โดยไม่ต้องขออนุญาต เช่นผู้ป่วยรายนี้ หมออาจเอะใจที่ผู้ป่วยขอตรวจภายในซ้ำซาก จึงอาจถามประเมินว่า "พี่กลัวจะเป็นอะไรหรือเปล่าคะที่มีตกขาวแบบนั้น" "อาการตกขาวนี่เกี่ยวข้องกับเพศสัมพันธ์ของพี่ไหมคะ".

3. ใช้คำที่มีความหมายตรงไปตรงมา เข้าใจง่าย และสุภาพ "มีเพศสัมพันธ์" แทนคำแสลงว่า "ยุ่งกัน"Ž"นอนกัน"  "อย่างว่า".

4. เกริ่นนำว่าเป็นปัญหาสุขภาพที่พบบ่อย ไม่ทราบว่าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องนี้ด้วยหรือไม่ เช่น "โดยทั่วไปผู้ชายที่เป็นเบาหวานมาหลายปีอาจมีปัญหาอวัยวะเพศไม่แข็งตัวหรือแข็งตัวช้าเวลามีเพศสัมพันธ์ คุณมีปัญหาเหล่านั้นหรือไม่" "โดยทั่วไปผู้หญิงมักมีปัญหาไม่ถึงจุดสุดยอดหรือถึงจุดสุดยอดช้ากว่าผู้ชายเวลามีเพศสัมพันธ์ คุณมีปัญหาเหล่านี้หรือไม่" เป็นต้น.

5. ให้ความสำคัญกับความเป็นส่วนตัว มีห้องให้คำปรึกษาที่เป็นสัดส่วน การสนทนาควรเป็นความลับ ระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์ หรือคนที่ผู้ป่วยต้องการให้อยู่ด้วย.

6. ควรถามเรื่องละเอียดอ่อน (เช่น การให้อธิบายรายละเอียดพฤติกรรมขณะมีเพศสัมพันธ์) ภายหลังคำถามทางเพศทั่วไป.

7. แพทย์ต้องเปิดใจกว้างต่อพฤติกรรมทางเพศที่หลากหลาย ไม่แสดงความคิดเห็นส่วนตัวหรือตัดสิน ว่าสิ่งไหนถูกหรือผิด ให้คำอธิบายตามหลักความเป็นจริง หรือเสนอแนะแนวทางแก้ไขที่ชัดเจน.

8. ฟังอย่างตั้งใจถึงปัญหาทางเพศที่เกิดขึ้น ทั้งความกังวลใจ ความไม่มั่นใจต่างๆของผู้ป่วย.

9. แสดงความเห็นอกเห็นใจต่อปัญหาที่เกิดขึ้น พยายามสร้างทัศนคติในแง่ดีให้เห็นว่าปัญหาทางเพศส่วนใหญ่มีวิธีแก้ไขได้.

บทสรุป
การให้ความช่วยเหลือต่อปัญหาสุขภาพทางเพศ เป็นหน้าที่ของแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปที่จะช่วยให้ผู้ป่วย มีแนวทางในการแก้ไขปัญหาสุขภาพอีกมิติหนึ่งที่ถูกปกปิดไว้ และมักเป็นปัญหาที่มีผลกระทบอย่างสูงต่อสุขภาวะของผู้ป่วย โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่แพทย์มักจะละเลยรายละเอียดอื่นที่นอกเหนือจากโรคเรื้อรังที่มาติดตามการรักษา. แพทย์จึงควรฝึกสนทนาปัญหาทางเพศกับผู้ป่วยกลุ่มนี้ให้บ่อยขึ้น เมื่อลองถามดูก็จะรู้เองว่าจะคุยต่ออย่างไร เมื่อนั้นการสนทนาปัญหาทางเพศในผู้ป่วยโรคเรื้อรังก็จะไม่เป็นปัญหาสำหรับแพทย์อีกต่อไป ทั้งยังสามารถช่วยแก้ไขหรือป้องกันปัญหาชีวิตคู่ของผู้ป่วยไปด้วยในเวลาเดียวกัน.

เอกสารอ้างอิง
1. Alfredo Nicolosi DBG, Sae C Kim, Ken Marumo and Edward O Laumann. Sexual behaviour and dysfunction and help-seeking patterns in adults aged 40-80 years in the urban population of Asian countries. BJU International. 2004;95:609-14.
2. Maurice WL. Sexual Medicine in Primary Care. 1st ed. Missouri : Mosby, 1999.

ปณิธี พูนเพชรรัตน์ พ.บ., ว.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว) อาจารย์
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ., ว.ว.(เวชปฏิบัติทั่วไป), อ.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว) ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล