เขตควบคุมมลพิษ : Env Med 105 (ตอนจบ)

ภายหลังจากที่คณะกรรมการสิ่งแวดล้อมแห่งชาติได้ออกประกาศคณะกรรมการฯฉบับที่ 32 ในราชกิจจานุเบกษา อันมีผลทำให้ท้องที่บางส่วนของจังหวัดระยอง เป็นเขตควบคุมมลพิษตั้งแต่วันที่ 1 พฤษภาคมที่ผ่านมาแล้วนั้น องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในเขตควบคุมมลพิษดังกล่าว ได้จัดทำแผนปฏิบัติการที่เรียกสั้นๆว่า " แผนควบคุมมลพิษ " เพื่อเสนอต่อผู้ว่าราชการจังหวัดภายในระยะเวลา 120 วัน เพื่อจะได้ดำเนินการตามข้อกำหนดในพระราชบัญญัติ (พ.ร.บ.) ส่งเสริมและรักษาคุณภาพสิ่งแวดล้อม พ.ศ.2535 ต่อไป.

นอกจาก  "อาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์ " ได้นำเสนอประเด็นที่เกี่ยวข้องกับการประเมินผลกระทบต่อสุขภาพจากมลพิษติดต่อกันมา 4 ฉบับ เพื่อให้ท่านผู้อ่านได้เข้าใจสถานการณ์ปัญหา รวมทั้งการปรับตัวของระบบบริการสาธารณสุขในพื้นที่แล้ว เมื่อต้นเดือนสิงหาคมที่ผ่านมา ผู้เขียนได้มีโอกาสร่วมประชุมระหว่างเจ้าหน้าที่เทศบาลมาบตาพุดและทีมงานสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดระยอง เพื่อจัดทำ "แผนควบคุมมลพิษ"  ซึ่งน่าจะถือได้ว่าเป็น "ผลิตภัณฑ์ " ขั้นสุดท้ายของกระบวนการประกาศเป็นเขตควบคุมมลพิษ จึงจะขอนำเสนอให้ท่านผู้อ่านได้ทำความรู้จักกับ " ผลิตภัณฑ์ " ดังกล่าวด้วย.
 

ปรับกระบวนทัศน์
ก่อนหน้าที่จะมีการประกาศให้พื้นที่บางส่วนของจังหวัดระยองเป็นเขตควบคุมมลพิษนั้น ได้มีการประกาศให้พื้นที่ 17 แห่งเป็นเขตควบคุมมลพิษมาก่อนแล้ว เช่น จังหวัดสมุทรปราการทั้งจังหวัด อำเภอหาดใหญ่และอำเภอเมือง จังหวัดสงขลา โดยพื้นที่สุดท้าย คือ ตำบลหน้าพระลาน อำเภอเฉลิมพระเกียรติ จังหวัดสระบุรี.

อย่างไรก็ตาม เนื่องจากวัตถุประสงค์หลักของการประกาศเขตควบคุมมลพิษ คือ การให้โอกาสองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการ "ลด" มลพิษได้ อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้นกว่ามาตรการในระบบปกติ เช่น สามารถกำหนดค่ามาตรฐานมลพิษในสภาพแวดล้อมให้ต่ำกว่าค่าที่กฎหมายทั่วไปกำหนด ดังนั้น เนื้อหาของ" แผนควบคุมมลพิษ " ส่วนมาก จึงมุ่งเน้นไปที่การดำเนินการที่เกี่ยวข้องกับมลพิษ ได้แก่ การสำรวจแหล่งมลพิษ การตรวจวัดคุณภาพอากาศ การจัดการที่แหล่งเพื่อลดมลพิษ ฯลฯ ขณะที่การดำเนินการด้านสุขภาพมีกล่าวถึงในสัดส่วนที่น้อยกว่าการดำเนินการด้านมลพิษมาก.

แต่การจัดทำแผนควบคุมมลพิษครั้งนี้ ทีมงานสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดระยอง มุ่งที่จะให้มีการดำเนินการด้านสุขภาพควบคู่ไปกับการจัดการมลพิษด้วย ซึ่งผู้เขียนเห็นด้วยกับ "กระบวนทัศน์ "นี้มาก เนื่องจาก ความเจ็บป่วยจากมลพิษของประชาชนเสมือนเป็น " ตัวชี้วัด " ของสถานการณ์มลพิษ ถ้าหากอุบัติการณ์ของความเจ็บป่วยลดลงได้ ย่อมแสดงว่ามีการควบคุมมลพิษอย่างได้ผลด้วย.

กระบวนทัศน์ที่ปรับเปลี่ยนแล้วนี้ จึงเป็นที่มา ของการจัดทำ " แผนปฏิบัติงานด้านสาธารณสุขในเขตควบคุมมลพิษในจังหวัดระยอง " เพื่อให้มีกรอบการทำงานด้านการดูแลสุขภาพอย่างชัดเจน.

 
จุดเน้น
แผนปฏิบัติงานด้านสาธารณสุขฯที่ได้จัดทำขึ้น เพื่อดำเนินการในช่วงปีงบประมาณ 2553-2556 ประกอบด้วยหลายแผนงานย่อย ได้แก่ การเฝ้าระวังสุขภาพประชาชน การสร้างเครือข่ายเพื่อเฝ้าระวังโรค การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค การเตรียมความพร้อมรองรับอุบัติภัยสารเคมี การพัฒนาระบบบริการและสถานบริการสาธารณสุข การพัฒนาห้องปฏิบัติการด้านเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อม การพัฒนาระบบข้อมูลด้านสุขภาพ และการพัฒนาศักยภาพบุคลากร.

อย่างไรก็ตาม แผนงานที่ทีมงานสาธารณสุข  ให้ความสำคัญมากที่สุด คือ การเฝ้าระวังสุขภาพประชาชน สาเหตุหนึ่งที่ทำให้ต้องเน้นกิจกรรมนี้ เพราะตั้งแต่นิคมอุตสาหกรรมมาบตาพุดได้เปิดดำเนินการในปี พ.ศ. 2525 จนถึงปัจจุบัน ยังไม่มีการ เฝ้าระวังผลกระทบต่อสุขภาพประชาชนที่เกี่ยวเนื่องกับมลพิษอย่างเป็นระบบ ทำให้ไม่สามารถตรวจพบความผิดปกติและ " เตือนภัย" ด้านสุขภาพให้แก่ประชาชนได้ทันท่วงที และยังขาดข้อมูลด้านสุขภาพที่สามารถนำไปใช้ในการวินิจฉัยโรคในภายหลัง เช่น กรณีการวินิจฉัยโรคมะเร็งที่สงสัยว่ามีสาเหตุจากการสัมผัสมลพิษ.

ท่านผู้อ่านอาจสงสัยว่า พนักงานในโรงงานอุตสาหกรรม น่าจะได้รับการตรวจสุขภาพประจำปี ซึ่งอาจถือได้ว่าเป็นการ "เฝ้าระวัง" สุขภาพอยู่แล้ว แต่ในความเป็นจริงที่เกิดขึ้น ข้อมูลการตรวจสุขภาพของพนักงาน ถูกนำไปใช้ในแต่ละโรงงานเท่านั้น ไม่มีการรวบรวมสรุปข้อมูลในภาพรวม ไม่ว่าจะโดยหน่วยงานของกระทรวงแรงงานหรือกระทรวงสาธารณสุข ทำให้ขาดข้อมูลในการ "ชี้เป้า" ากิจการ "กลุ่ม" ใดมีผลกระทบต่อสุขภาพพนักงาน ซึ่งเป็นประชากรกลุ่มเสี่ยงที่สัมผัสสารเคมีที่ความเข้มข้นสูง (high dose exposure) และอาจมีผลกระทบต่อสุขภาพประชาชนที่อาศัยโดยรอบ ซึ่งเป็นประชากรกลุ่มเสี่ยงที่สัมผัสสารเคมีที่ความเข้มข้นต่ำ (low dose exposure).

" แผนการเฝ้าระวังสุขภาพประชาชนจากการรับสัมผัสมลพิษทางน้ำและอากาศในเขตอุตสาหกรรม"  ที่ได้รับการจัดทำในครั้งนี้ มีกิจกรรมหลัก 2 ส่วน คือ การเฝ้าระวังสุขภาพประชาชนและการจัดทำฐานข้อมูลตัวชี้วัดสุขภาพ เพื่อมุ่งหวังให้ประชาชนในเขตอุตสาหกรรมของจังหวัดระยองได้ทราบสถานการณ์ความเสี่ยงต่อสุขภาพ ได้รับการดูแลสุขภาพอย่างถูกต้อง ทันเวลา และทีมสาธารณสุข มีฐานข้อมูลด้านสุขภาพในการวางแผนดูแลสุขภาพประชาชน.

ในแง่ของประชากรเป้าหมายที่จะทำการเฝ้าระวัง ได้รับการกำหนดเป็น 2 กลุ่ม ได‰แกˆ กลุ่มเสี่ยงต่อมลพิษทางอากาศ คือ ชุมชนที่อยู่ในทิศตะวันตกเฉียงใต้-ตะวันออกเฉียงเหนือต่อแหล่งมลพิษ เนื่องจากได้รับลมมรสุมตลอดปี และกลุ่มเสี่ยงต่อมลพิษทางน้ำ คือ ครัวเรือนที่ใช้แหล่งน้ำผิวดินหรือใต้ดินในการอุปโภคบริโภค.

สำหรับการกำหนดว่าควรใช้ตัวแปรใดในการเฝ้าระวังผลกระทบต่อสุขภาพประชาชนนั้น ได้มีการประชุมระดมสมองระหว่างทีมงานสาธารณสุขจังหวัดระยองกับแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านพิษวิทยาและผู้เชี่ยวชาญด้านอาชีวอนามัยจากจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย มหาวิทยาลัยมหิดลและมหาวิทยาลัยบูรพา ซึ่งผลการประชุมได้ข้อสรุปดังนี้

¾การสัมผัสสารเคมีที่ควรต้องเฝ้าระวัง คือ การสัมผัสสารเคมีจำนวน 10 ชนิดที่คาดว่ามีความเสี่ยงสูงในการก่อโรคสำหรับประชาชน แยกเป็น 3 กลุ่มย่อย คือ 

 -สารเคมีที่ควรได้รับการจัดลำดับความสำคัญสูงที่สุด คือ สารก่อมะเร็งกลุ่ม 1 ตามการจำแนกของ International Agency for Research on Cancer (IARC) จำนวน 3 ชนิดที่มีการตรวจวัดค่าในอากาศโดยสถานีตรวจวัดของกรมควบคุมมลพิษ ได้แก่ benzene, vinyl chloride และ 1,3-butadiene.  

 - สารเคมีที่ได้รับลำดับความสำคัญรองลง  มา คือ สารเคมีที่กรมควบคุมมลพิษตรวจพบว่ามีการปนเปื้อนในอากาศ แหล่งน้ำตื้นหรือแหล่งน้ำลึกมากกว่าค่ามาตรฐาน จำนวน 3 ชนิด ได้แก่ 1,2-dichloroethane, dichloromethane และ carbon tetrachloride.
 - สารเคมีอีกกลุ่มที่ได้รับความสำคัญในลำดับถัดไป คือ สารก่อมะเร็งกลุ่ม 2A ตามการจำแนกของ IARC ที่กรมควบคุมมลพิษตรวจวัดในอากาศหรือแหล่งน้ำ ได้แก่ trichloroethylene, tetrachloroethylene, benzyl chloride และ 1,2- dibromoethane.

¾สำหรับตัวแปรที่จะใช้ในการเฝ้าระวังนั้น แยกเป็น 3 กลุ่ม คือ ตัวชี้วัดด้านสิ่งแวดล้อม ตัวชี้วัดการสัมผัส (exposure) และตัวชี้วัดผลต่อสุขภาพ (health effect) ดังแสดงในตารางที่ 1.
 

จากตารางที่ 1 จะเห็นได้ว่าสารเคมีทั้ง 10 ชนิดนั้น มีค่าการตรวจวัดในอากาศหรือแหล่งน้ำที่สามารถนำมาใช้ในการเฝ้าระวังสุขภาพได้ กล่าวคือ ใช้ค่าความเข้มข้นสารเคมีมาศึกษา " แนวโน้ม"  หากพบว่าความเข้มข้นในอากาศหรือน้ำมีการเพิ่มขี้นเกิน ค่ามาตรฐานและอย่างรวดเร็ว ก็จะสามารถคาดการณ์ได้ว่าจะมีผลกระทบต่อสุขภาพประชาชนหรือไม่ มากขนาดไหน และสามารถเตือนภัยได้ทันท่วงที แต่สำหรับตัวชี้วัดการสัมผัสและตัวชี้วัดผลต่อสุขภาพนั้น มีให้ใช้งานได้ไม่ครบทุกสารเคมี.

การตรวจหาสารเคมีหรืออนุพันธ์ (metabolite) ในเลือดหรือปัสสาวะทุกตัวที่ปรากฏในตารางที่ 1 ต้องอาศัยห้องปฏิบัติการเอกชนหรือของหน่วยงานภาครัฐในส่วนกลาง ไม่สามารถดำเนินการเองโดยห้องปฏิบัติการของโรงพยาบาลระยอง โดยตัวชี้วัดที่มีการตรวจหาอยู่เป็นปกติแล้ว คือ t, t-muconic acid ในปัสสาวะสำหรับการสัมผัส benzene และ trichloroacetic acid ในปัสสาวะสำหรับการสัมผัส trichloroethylene หรือ tetrachloroethylene แต่การตรวจ  วัด thiodiglycolic acid ในปัสสาวะสำหรับการสัมผัส vinyl chloride, dichloromethane ในเลือดและปัสสาวะสำหรับการสัมผัส dichloromethane และ    1,2-dibromoethane ในปัสสาวะสำหรับการสัมผัส 1,2-dibromoethane นั้นยังเป็นการตรวจวิเคราะห์ที่ยังต้องพัฒนาและทำได้เฉพาะห้องปฏิบัติการขั้นสูงของสถาบันการศึกษาเท่านั้น.

ตัวชี้วัดที่มีข้อจำกัดมากที่สุด คือ ตัวชี้วัดผลกระทบต่อสุขภาพ ซึ่งแต่ละรายการแม้จะเป็นตัวชี้วัดที่เฉพาะเจาะจง (specific) ต่อการสัมผัสสารเคมีนั้น แต่ก็ต้องอาศัยการวินิจฉัยแยกโรคจากสาเหตุอื่นประกอบด้วย จึงจะสามารถสรุปได้ว่าเกิดจากการสัมผัสสารเคมี ที่สำคัญก็คือ ตัวชี้วัดกลุ่มนี้ ถ้าตรวจพบเมื่อใด แสดงว่าผู้สัมผัสได้รับผลกระทบมากแล้วหรือใกล้เสียชีวิตแล้ว ซึ่งถึงแม้จะมีประโยชน์ในการ " เตือนภัย " แก่เพื่อนร่วมงานหรือผู้สัมผัสคนอื่น แต่ ก็จะต้องมีการสูญเสียชีวิตหรือคุณภาพชีวิตเกิดขึ้น.
เนื่องจากการเฝ้าระวังสุขภาพที่กล่าวมาแล้วนั้น ต้องอาศัยห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ที่มีศักยภาพสูงและระบบฐานข้อมูลที่จะรองรับข้อมูลสุขภาพจำนวนมาก ทำให้ต้องมีแผนงานที่สำคัญ อีก 2 แผน คือ

 

¾ แผนพัฒนาห้องปฏิบัติการด้านเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อมในจังหวัดระยอง ซึ่งประกอบด้วยกิจกรรมหลัก คือ การพัฒนาคุณภาพห้องปฏิบัติการให้ผ่านการรับรองคุณภาพสำหรับงานด้านเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อม โดยกลุ่มเป้าหมาย คือ ห้องปฏิบัติการของโรงพยาบาลระยอง โรงพยาบาลมาบตาพุด โรงพยาบาลบ้านฉางและศูนย์อาชีวอนามัยและสิ่งแวดล้อม1 และ การพัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการทุกแห่งนี้ ทั้งนี้ ก็เพื่อให้ประชาชนในเขตอุตสาหกรรมได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ได้มาตรฐาน.

 

¾แผนพัฒนาระบบข้อมูลด้านสุขภาพและมลพิษจากสิ่งแวดล้อมและการวิจัย ซึ่งมีกิจกรรมย่อย 3 โครงการ คือ 

 - การพัฒนาศูนย์ข้อมูลด้านสุขภาพและมลพิษจากสิ่งแวดล้อม ซึ่งมีการจัดตั้งศูนย์ฯขึ้นที่อาคารสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดระยองและมีคณะทำงานเฉพาะรองรับด้วยแล้ว.
 - การพัฒนาศูนย์รักษาพิษสารเคมีอันตรายภาคตะวันออกจังหวัดระยอง ซึ่งตั้งอยู่ที่โรงพยาบาลระยอง ให้สามารถให้บริการข้อมูลด้านการวินิจฉัยและรักษาอาการพิษจากสารเคมีได้มีประสิทธิภาพและครอบคลุม.
 - การศึกษาวิจัยเพื่อให้ได้หลักฐานเชิงประจักษ์สำหรับนำไปใช้ในการดูแลสุขภาพประชาชน.

อนึ่ง ถ้าหากจะให้แผนงานเฝ้าระวังสุขภาพได้ข้อมูลอย่างครบถ้วน ทีมงานสาธารณสุขจังหวัดระยอง น่าจะต้องสร้าง " กลไกพิเศษ" ให้สถานประกอบการทุกแห่งทำการรายงานผลการตรวจสุขภาพตามความเสี่ยงที่ดำเนินการทุกปี โดยเฉพาะกรณีผลผิดปกติมายังสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด เพราะข้อมูลชุดนี้จะช่วยชี้ให้เห็นว่าสารเคมีหรือกิจการใดกำลังมีแนวโน้มก่อผลกระทบต่อสุขภาพพนักงานและประชาชน แต่มาตรการเดียวที่ใช้ในปัจจุบัน คือ พระราชบัญญัติคุ้มครองแรงงาน ซึ่งกำหนดให้สถานประกอบการ  ส่งผลการตรวจสุขภาพพนักงานให้กับสำนักงานสวัสดิการและคุ้มครองแรงงานจังหวัดนั้น ไม่อาจทำให้เกิดชุดข้อมูลที่เป็นประโยชน์อย่างมากนี้ได้.

แผนงานอื่น
นอกจาก 3 แผนงานที่กล่าวมาแล้ว อีกแผนงานที่สำคัญสำหรับจังหวัดระยอง คือ แผนเตรียมความพร้อมรองรับอุบัติภัยสารเคมี ซึ่งประกอบด้วยกิจกรรม 3 ส่วน คือ การจัดทำแผน การซ้อมแผน (ทุกปี) และการเฝ้าระวังอุบัติภัยสารเคมี ซึ่งที่ผ่านมา แม้จังหวัดระยองได้มีการจัดทำและซ้อมแผนรับอุบัติภัยสารเคมีค่อนข้างบ่อยกว่าจังหวัดอื่น แต่ก็จำเป็นที่จะต้องเตรียมความพร้อมอย่างสม่ำเสมอต่อไป และการเก็บข้อมูลอุบัติภัยสารเคมีอย่างจริงจัง จะทำให้สามารถวิเคราะห์หาแนวทางป้องกันการรั่วไหล รวมทั้งการจัดทำแผนที่ความเสี่ยง (risk mapping) เพื่อคาดการณ์การเกิด รวมทั้งเตรียมการในด้านการอพยพประชาชน การขนส่งผู้ป่วยและการรักษาพยาบาลได้อย่างเหมาะสมอีกด้วย.

และยังมีอีก 3 แผนงานที่จะทำให้เกิดการ " ป้องกัน" ภัยสุขภาพจากมลพิษได้มีประสิทธิภาพมากขึ้น ได้แก่

¾ แผนการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกัน โรคจากมลพิษสิ่งแวดล้อม ประกอบด้วย 
 - การเฝ้าระวังโรคจากมลพิษ 3 กลุ่ม คือ โรคระบบทางเดินหายใจ ผื่นผิวหนังและภูมิแพ้ ซึ่งข้อมูล "เชิงรับ" เหล่านี้ จะทำให้เห็นความเสี่ยงต่อสุขภาพที่อาจเกิดจากมลพิษสิ่งแวดล้อม.
 - การจัดหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ไปให้บริการในชุมชน.
 - การผลิตสื่อและประชาสัมพันธ์การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคจากมลพิษ.
 

¾ แผนการสร้างเครือข่ายเพื่อเฝ้าระวังโรคจากมลพิษ โดยอาศัยผู้นำชุมชนและอาสาสมัครสาธารณสุข.

¾แผนพัฒนาศักยภาพบุคลากรด้านอาชีวเวชศาสตร์และเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อม เพื่อให้บุคลากรสาธารณสุขในจังหวัดระยองมีความรู้และถ่ายทอดได้.

สำหรับแผนงานสุดท้าย คือ แผนพัฒนาระบบบริการและสถานบริการสาธารณสุข ซึ่งเป็นการพัฒนาขีดความสามารถของโรงพยาบาลระยอง โรง-พยาบาลมาบตาพุด โรงพยาบาลบ้านฉางและโรงพยาบาลนิคมพัฒนา ได้แก่ การก่อสร้างอาคารและการจัดซื้ออุปกรณ์ รวมทั้งครุภัณฑ์ทางการแพทย์ ซึ่งแผนงานนี้ ผู้เขียนเห็นว่า ควรเน้นการพัฒนาเพื่อการรองรับผู้ป่วยที่เกี่ยวเนื่องกับมลพิษเป็นสำคัญ อย่างไรก็ตาม ผู้บริหารส่วนมากเห็นว่าควรเน้นการพัฒนาเพื่อ การรองรับผู้ป่วยที่จะเพิ่มจำนวนมากขึ้น ทำให้มุ่งเน้น การเพิ่มจำนวนเตียง การขยายแผนกตรวจผู้ป่วยนอก และการเพิ่มจำนวนบุคลากรที่ไม่ใช่บุคลากรเฉพาะทางด้านเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อม ฯลฯ สำหรับรองรับผู้ป่วยที่มาทำงานในเขตอุตสาหกรรมและป่วยด้วยโรคธรรมดาเฉกเช่นประชาชนในพื้นที่อื่นทั่วประเทศ.

สุดท้ายนี้ ผู้เขียนอยากฝากไว้ว่า แม้จะมีแผนงานด้านสาธารณสุขอย่างชัดเจนเช่นนี้แล้ว รวมทั้งมีแผนควบคุมมลพิษที่จะได้รับการจัดทำขึ้นเป็นพิเศษ แต่การปฏิบัติจริงเพื่อให้เกิดการ " ลดความเสี่ยงต่อสุขภาพ " สำหรับประชาชนกลุ่มเสี่ยงของจังหวัดระยอง ยังต้องการการเอาใจใส่และใช้เวลาอีกนาน กว่าที่จะสามารถตอบสนองความต้องการของภาคประชาชนที่ได้ต่อสู้เรียกร้องสิทธิขั้นพื้นฐานตามรัฐธรรมนูญของพวกเขาที่พึงมีมากว่า 3 ทศวรรษ.

ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.
DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพ
และสิ่งแวดล้อม, กรมควบคุมโรค, กระทรวงสาธารณสุข 
E-mail address : [email protected]<