แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัด (ตอนจบ)(Practice Guideline for Management of Patients with Snake Bite)

การให้เซรุ่มแก้พิษงู (antivenom)

Q เซรุ่มแก้พิษงูและแหล่งผลิต
A ปัจจุบันมีเซรุ่มแก้พิษงูในประเทศไทยแบบ monovalent antivenom รวม 7 ชนิดซึ่งผลิตจาก สถานเสาวภา โดย 3 ชนิดมีผลิตทั้งจากสถานเสาวภาและองค์การเภสัชกรรม (#)

¾ งูเห่าไทย (Cobra, Naja kaouthia) #

¾งูจงอาง (King cobra, Ophiophagus hunnah)

¾งูสามเหลี่ยม (Banded krait, Bungarus fasciatus)

¾งูทับสมิงคลา (Malayan krait, Bungarus candidus)

¾งูแมวเซา (Russellžs viper, Daboia russelli) #

¾งูกะปะ (Malayan pit viper, Calloselasma rhodostoma) #

¾งูเขียวหางไหม้ (Green pit viper, Trimeresurus spp.) 

เซรุ่มแก้พิษงูที่ผลิตจากสถานเสาวภา เป็นชนิดผงบรรจุขวด ก่อนใช้ต้องละลายด้วยน้ำกลั่น 10 มล. ต่อ 1 ขวด เซรุ่มแก้พิษงูที่ผลิตจากองค์การเภสัชกรรมคือ งูกะปะ งูเห่า และงูแมวเซา เป็นชนิดน้ำ ขวดละ 10 มล.

ในอนาคต สถานเสาวภาจะผลิตเซรุ่มแก้พิษงู ชนิด specific polyvalent antivenom (ไม่ใช่ mixed monovalent antivenom โดยนำเซรุ่มชนิด monovalent มาผสมกัน) ซึ่งมีประโยชน์ในกรณีที่ไม่สามารถบอกชนิดของงูพิษได้ อาจสามารถใช้ในขนาดที่ต่ำกว่าและราคาถูกกว่า โดยที่มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกับชนิด monovalent antivenom.

Q ข้อบ่งชี้การให้เซรุ่ม เป็นอย่างไร
A ไม่จำเป็นต้องให้เซรุ่มแก้พิษงูแก่ผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัดทุกราย พิจารณาให้เฉพาะในรายที่ผู้ป่วยมีอาการ systemic ซึ่งบ่งว่าพิษงูเข้าสู่กระแสเลือด โดยมีข้อสังเกตดังนี้
-  สำหรับงูที่มีพิษต่อระบบประสาท ให้เมื่อมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงเริ่มแรกคือหนังตาตก (ptosis). 
-  สำหรับงูที่มีพิษต่อระบบเลือด ให้เมื่อมีภาวะเลือดออกผิดปกติ หรือ VCT นานกว่า 20 นาที. 
-  ภาวะไตวายเฉียบพลัน ในรายที่ถูกงูแมวเซากัด. 
-  สำหรับงูทะเลกัด ควรให้เซรุ่มแก้พิษงูทุกราย แต่ขณะนี้ในประเทศไทยยังผลิตเซรุ่มแก้พิษงูทะเลไม่ได้. 

Q ปริมาณเซรุ่มที่ใช้เป็นอย่างไร
A ขึ้นอยู่กับชนิดของงูพิษ และความรุนแรงของอาการ ขนาดที่ใช้จะเท่ากันทั้งในผู้ป่วยผู้ใหญ่และผู้ป่วยเด็ก. 

Q วิธีบริหารเซรุ่มทำอย่างไร
A การให้เพื่อทดสอบว่าผู้ป่วยจะแพ้เซรุ่มหรือไม่ ผสมเซรุ่มในน้ำเกลือนอร์มัลหรือ 5%D/NSS/2 ให้    เป็น 100-200 มล. ขึ้นอยู่กับน้ำหนักตัวของผู้ป่วย และความต้องการสารน้ำ ช่วงแรกให้หยดเข้าหลอดเลือดดำอย่างช้าๆ เพื่อสังเกตอาการข้างเคียงที่เกิดจากการแพ้เซรุ่ม หากไม่มีอาการอะไรก็สามารถให้เร็วขึ้นให้หมดภายใน 30 นาที-1 ชั่วโมง แล้วจึงตามเซรุ่มขนาดรักษาต่อไป. 

Q การป้องกันปฏิกิริยาต่อเซรุ่มแก้พิษงู
A - การทดสอบปฏิกิริยาต่อเซรุ่มแก้พิษงูอาจไม่จำเป็นต้องทำเนื่องจากขณะนี้ได้มีการพัฒนาการเตรียมได้เซรุ่มแก้พิษงูที่มีความบริสุทธิ์ค่อนข้างสูง และการทดสอบทางผิวหนัง (skin test) เพื่อทำนายว่าผู้ป่วยจะแพ้เซรุ่มหรือไม่นั้น ไม่มีความสัมพันธ์กับการเกิดปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นจริงภายหลังให้เซรุ่ม เนื่องจากเป็นปฏิกิริยา anaphylactoid จากการกระตุ้นคอมพลีเมนท์ ไม่ใช่เกิดจาก IgE.  

- ต้องเตรียมยาแก้แพ้เซรุ่มแก้พิษงูไว้ก่อนเสมอ โดยใช้ adrenalin 1:1,000 ขนาด 0.5 มล. สำหรับผู้ใหญ่ หรือ 0.01 มล.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. สำหรับเด็ก ฉีดเข้าใต้ผิวหนังหรือเข้ากล้ามเนื้อ เมื่อเกิดปฏิกิริยาแพ้เซรุ่ม นอกจากนี้ อาจให้ยาต้านฮีสตามีนร่วมด้วย.

- การให้ยาต้านฮีสตามีนหรือคอร์ติโคสตีรอยด์ก่อนการให้เซรุ่มแก้พิษงู ไม่สามารถป้องกันการเกิดปฏิกิริยาแพ้เซรุ่มได้.
  

การรักษาเฉพาะกลุ่มของงูพิษ

Q งูที่มีพิษต่อระบบประสาทรักษาอย่างไร
A 1. การช่วยการหายใจ
เป็นหัวใจสำคัญของการรักษา ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการติดตามอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงอย่างใกล้ชิด และตรวจ peak flow เป็นระยะๆ ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อเตรียมพร้อมการใส่ท่อช่วยหายใจและการใช้เครื่องช่วยหายใจ ในกรณีที่ไม่พร้อม หรือไม่มีเครื่องช่วยหายใจ สามารถใช้ Ambu mask with bag บีบช่วยหายใจระหว่างการส่งต่อผู้ป่วย.
ข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจ
- ผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการกลืนลำบากต้องได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อป้องกันการสำลัก. 

- ผู้ป่วยที่มีหนังตาตก palpebral fissure น้อยกว่า 0.5 ซม. 

- มีอาการกล้ามเนื้อการหายใจอ่อนแรง ได้แก่ respiratory paradox, respiratory alternans, หยุดหายใจ ต้องได้รับการช่วยหายใจโดยใช้เครื่องช่วยหายใจ.

- peak flow ต่ำกว่า 200 ลิตรต่อนาที. 

 2. การให้เซรุ่มแก้พิษงู
การให้เซรุ่มมีประโยชน์ลดเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ แต่ไม่สามารถป้องกันการเกิดภาวะหายใจ ล้มเหลว ข้อบ่งชี้ในการให้เซรุ่มแก้พิษงู คือ การมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง เริ่มตั้งแต่หนังตาตก ไม่ต้องรอให้มีภาวะหายใจล้มเหลว.
- ขนาดที่ใช้ คือ 100 มล. (10 vials) สำหรับงูเห่า และ 50-100 มล. สำหรับงูจงอาง งูสามเหลี่ยม และงูทับสมิงคลา. 

- การติดตามผู้ป่วย อาจไม่ต้องให้เซรุ่มแก้พิษงูซ้ำถ้าผู้ป่วยสบายขึ้น กลืนน้ำลายได้ ขยับแขนขาได้ หายใจได้เอง ต้องติดตามและสังเกตอาการ กล้ามเนื้ออ่อนแรง และการหายใจเป็นระยะๆ หากอาการยังไม่ดีขึ้นให้เซรุ่มซ้ำได้ ระยะเวลาเฉลี่ยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ประมาณ 10-12 ชั่วโมง ในกรณีไม่มีเซรุ่มเลยให้ใช้เครื่องช่วยหายใจไปจนกว่าผู้ป่วยสามารถหายใจได้เอง. 

- ในกรณีที่ถูกงูเห่าพ่นพิษใส่ตา ให้ล้างตาทันทีด้วยน้ำสะอาดหลายๆ ครั้ง เพื่อชำระเอาพิษงูออกให้หมด ไม่จำเป็นต้องให้เซรุ่มแก้พิษงู ให้การรักษาเช่นเดียวกับ corneal abrasion จากสารเคมี หากมีอาการบวม ควรหยอดด้วยสารละลาย adrenalin 1 : 10,000.

 
Q งูที่มีพิษต่อระบบเลือด ควรรักษาอย่างไร
A ระมัดระวังภาวะเสี่ยงต่อเลือดออก (bleeding precaution) และพิจารณาให้การรักษาดังนี้
1 ข้อบ่งชี้ในการให้เซรุ่มแก้พิษงู คือ 
- มีภาวะเลือดออกผิดปกติ.
- VCT นานกว่า 20 นาที หรือ 20 WBCT.
- จำนวนเกล็ดเลือด ต่ำกว่า 10 x10⁹ต่อลิตร.

2. ขนาดของเซรุ่มแก้พิษงูที่ใช้ คือ 30 มล. สำหรับความรุนแรงปานกลาง (moderate) และ 50 มล. สำหรับความรุนแรงมาก (severe). 

3. การติดตามผู้ป่วย ติดตามภาวะเลือดออก และ VCT ทุก 6 ชั่วโมง หากยังมีภาวะเลือดออกหรือ VCT ยังผิดปกติ สามารถให้เซรุ่มแก้พิษงูซ้ำได้อีกจน VCT ปกติ หลังจากนั้นควรทำ VCT ซ้ำอีกประมาณ 24 ชั่วโมง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก เนื่องจากบางรายอาจพบว่า VCT กลับมาผิดปกติได้อีก เกิดจากพิษงูยังคงถูกดูดซึมจากตำแหน่งที่งูกัดเข้าสู่กระแสเลือดอีกจำเป็นต้องให้เซรุ่มแก้พิษงูซ้ำ.

4. ในผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัด ติดตามการตรวจวัดปริมาณปัสสาวะทุก 6 ชั่วโมง และอาจพิจารณา         ทำ hemodialysis เมื่อมีข้อบ่งชี้ ได้แก่
- มีลักษณะทางคลินิกของภาวะยูรีเมีย (uremia).  
- ภาวะสารน้ำเกิน (fluid overload). 
- ผลการตรวจเลือดผิดปกติ อย่างน้อย 1 อย่าง ต่อไปนี้
- creatinine สูงกว่า 10 มก./ดล. 
- BUN สูงกว่า 100 มก./ดล. 
- potassium สูงกว่า 7 mEq/ลิตร. 
- symptomatic acidosis. 

5. การให้ส่วนประกอบของเลือดทดแทนสำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกผิดปกติ โดยทั่วไปไม่จำเป็น การให้เซรุ่มแก้พิษงูได้ผลดีมาก สามารถทำให้เลือดแข็งตัวและเลือดหยุดได้ แต่ในบางรายที่มีเลือดออกรุนแรงหรือเลือดออกในอวัยวะที่สำคัญ เช่น ในกะโหลกศีรษะ หรือภาวะที่คุกคามต่อชีวิต อาจจำเป็นต้องให้ส่วนประกอบของเลือดทดแทน ร่วมกับการให้เซรุ่มแก้พิษงู ในกรณีนี้ควรต้องส่งต่อผู้ป่วยไปรับการรักษาในโรงพยาบาลที่สามารถเตรียมส่วนประกอบของเลือดได้. 

ส่วนประกอบของเลือดที่ควรใช้ ได้แก่ 
- เกล็ดเลือดเข้มข้น (platelet concentrate) ในรายที่มีเกล็ดเลือดต่ำ โดยให้ขนาด 1 ยูนิตต่อ      น้ำหนักตัว 10 กก. 

- cryoprecipitate เพื่อเพิ่มระดับไฟบริโนเจน โดยให้ครั้งละ 10-15 ถุง หากไม่มี cryoprecipitate อาจให้ fresh frozen plasma ครั้งละ 15 มล./ น้ำหนักตัว 1 กก. 

- หากมีการสูญเสียเลือดมาก อาจจำเป็นต้องให้ packed red cell ทดแทนด้วย หากผู้ป่วยซีด.

งูทะเล
เนื่องจากในประเทศไทย ยังไม่มีเซรุ่มแก้พิษงู สำหรับงูทะเล การรักษาที่สำคัญคือการรักษาภาวะrhabdomyolysis, ไตวายเฉียบพลันและภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง พิจารณาทำ hemodialysis เมื่อมีข้อบ่งชี้.

Q การรักษาอื่นๆ ทั่วไปสำหรับผู้ป่วยงูกัด ทำได้อย่างไร
A 1. ให้ผู้ป่วยพัก และเคลื่อนไหวบริเวณที่ถูกงูกัดให้น้อยที่สุด การยกแขนหรือขาให้สูงขึ้นจะทำ ให้อาการบวมยุบลงเร็วและปวดน้อยลง.

2.  ให้ผู้ป่วยดื่มน้ำให้เพียงพอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่มีอาการบวมมาก.

3. ควรมี flow sheet ในการติดตามอาการของผู้ป่วย.

4. การดูแลรักษาแผล
- ทำความสะอาดแผล. 

- กรณีงูเห่าหรืองูจงอางกัด ควรทำ early   debridement บริเวณที่มีเนื้อตาย ก่อนที่จะลุกลามเป็น บริเวณกว้าง อาจต้องพิจารณาทำ skin graft ถ้าจำเป็น.

- กรณีงูกะปะหรืองูเขียวหางไหม้กัด หากผิวหนังพองเป็นถุงน้ำ ไม่ควรดูดน้ำ เจาะถุงน้ำ หรือตัดเอาผิวหนังออก เพราะอาจจะทำให้ติดเชื้อได้ง่าย ยกเว้นถุงน้ำมีขนาดใหญ่ ปวดมาก หรืออาจกดทับทำให้เกิดการขาดเลือด เช่น ปลายนิ้ว ควรใช้เข็มเบอร์ 22-24 G ดูดเอาน้ำในถุงน้ำออกด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ และควรแก้ไขให้ VCT ปกติเสียก่อนในรายที่มีเนื้อตายลุกลาม อาจต้องพิจารณาทำ skin graft.

- ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะแบบป้องกัน (prophylactic antibiotics) เนื่องจากมีหลักฐาน ว่าอุบัติการณ์ของการติดเชื้อของแผลไม่แตกต่างกับผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะ ควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ ตามสภาพของแผล ในกรณีที่แผลค่อนข้างสกปรก หรือถูก manipulate มาก่อน เช่น เอาปากดูดพิษออก เอาดินหรือสมุนไพรพอกแผล หรือกรีดแผลมาก่อน หรือเมื่อมีอาการแสดงของการติดเชื้อที่แผลชัดเจน ยาปฏิชีวนะที่ให้ ควรครอบคลุมทั้งเชื้อที่เป็นกรัมบวก กรัมลบ และ anaerobe. 

- การป้องกันบาดทะยัก ควรให้แก่ผู้ป่วยทุกราย ตามลักษณะของบาดแผลและประวัติการฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยักมาก่อน แต่ควรระวังในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ไม่ต้องรีบให้ทันที ควรให้เมื่อ VCT ปกติหรือแก้ไขให้ VCT ปกติแล้ว นอกจากนี้หากแผลสกปรกมาก ควรพิจารณาให้ tetanus antitoxin ด้วย. 

4.  ยาแก้ปวดประเภทพาราเซตามอล ในรายที่ปวดมากอาจใช้อนุพันธ์ของมอร์ฟีนได้ แต่ไม่ควรให้ยาแก้ปวดที่มีฤทธิ์กดประสาทส่วนกลางแก่ผู้ป่วยที่ถูกงูที่มีพิษต่อระบบประสาทกัด และห้ามให้ ASA แก่ผู้ป่วยที่ถูกงูที่มีพิษต่อระบบเลือดกัด.

5. ผู้ป่วยที่ถูกงูกะปะกัด ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญอีกอย่างหนึ่ง คือ compartment syndrome แต่พบได้น้อย ประมาณร้อยละ 1 เท่านั้น มักพบใน     ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก เกิดจากมีการบวมมากร่วมกับมีเลือดออกเข้าไปใน compartment ของกล้ามเนื้อ ส่งผลให้เกิดการกดทับหลอดเลือดแดง ทำให้ขาดเลือดไปเลี้ยงส่วนปลาย อาการที่สำคัญ คือ ปวดมาก ชา คลำชีพจรได้ลดลง ผิวหนังเย็น com-partment ตึงมาก การรักษา คือ การทำ fasciotomy แต่ทั้งนี้ต้องแก้ไขให้ VCT ปกติก่อน. 

6. การรักษาตามอาการและประคับประคอง อื่นๆ ตามความจำเป็น.

เอกสารอ้างอิง
 1. Chang CC. The action of snake venoms on nerve and muscle. In : Lee CY, ed. Snake Venoms. Berlin : Springer; 1979.p.309-76.

 2. Hutton RA, Warrell DA. Action of snake venom components on the haemostatic system.Blood Reviews 1993; 7:176-89. 

 3. Mahasantana S, Rungruxsirivorn Y, Chan-tarangkul V. Clinical manifestations of bleeding following Russellžs viper and green pit viper bites in adults. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1980; 11:285-93.

 4. Mitrakul C. Effects of five Thai snake venoms on coagulation, fibrinolysis and platelet aggregation. Southeast Asian J Trop Med Publ Heath. 1979; 10:266-75.

 5. Sitprija V, Boonpucknavig V. The kidney in tropical snakebite. Clin Nephro 1977; 8:377-83.

 6. Reid HA, Chan KE, Thean PC. Prolonged  coagulation defect (defibrination syndrome) in Malayan viper bite. Lancet 1963; 1:621-6.

 7. Kulapongse P, Boocharngkul S, Tositarat T. The defibrination syndrome in Malayan pit viper (Agkistrodon rhodostoma) bite. Chiang Mai Med Bull 1974;14:23-42.

 8. Mitrakul C. Effects of green pit viper (Trimeresurus erytrorus and Trimeresurus popeorum) venoms on blood coagulation,   platelets and the fibrinolytic enzyme

ystem : studies in vivo and in vitro. Am J Clin Pathol 1973; 60:654-62.

 9. Lekhakula A. Isolation and partial purification of hematotoxic principles of cratalid venoms (green pit viper and Malayan pit viper). A thesis submitted in partial fulfullment of the requirements for the degree of Master of Sciences. Chulalongkorn University. 1988.

 10. Rojnuckarin P, Intragumtornchai T, Sattapiboon R, Muanpasitporn C, et al. The effects of green pit viper venom (Trimeresurus albolabris and Trimeresurus macrops) venom on the fibrinolytic system in human. Toxicon 1999; 37: 743-55.

 11. Ho M, Warrell DA, Looareesuwan S, Phillips RE, et al. Clinical significance of venom antigen levels in patients envenomed by the  Malayan pit viper (Calloselasma rhodostoma). Am J Trop Med Hyg 1986; 35:579-87.

 12. Silamut K, Ho M, Looareesuwan S, et al. Detection of venom by enzyme linked immunoabsorbent assay (ELISA) in patients bitten by snakes in Thailand. Br Med J 1987; 294:402-4.

 13. Trishanananda M. Incidence, clinical manifestation and general management of snake bite. Southeast Asian J Trop Med Public Health   1979; 10:248-50

 14. Trishnananda M, Oonsombat P, Dumavibhat B, Yongchaiyudha S, Boonyapisit V. Clinical manifestations of cobra bite in the Thai farmer. Am J Trop Med Hyg 1979; 28:165-6.

 15. Mitrakul C, Dhamkrong-at A, Futrakul P, et al. Clinical features of neurotoxic snake bite and response to antivenom in 47 children.  Am J Trop Med Hyg 1984; 33:1258-66.

 16. Pochanugool C, Limthongkul S, Meemano K. Clinical features of 37 nonantivenin-treated neurotoxic snake bite patiens. In : Gophalakrishnakone P, Tan CK, eds. Progress in Venom and Toxic Research. Singapore :   National University of Singapore Press; 1987.p.46-51.

 17. Lekhakula A, Phansiri S. Clinical experience on cobra bite patients in ongklanagarind Hospital. เสนอในที่ประชุมวิชาการประจำปี ครั้งที่ 5 ของราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย, 2534.

 18. Reid HA, Thean PC, Chan KE, Baharom AR. Clinical effects of bites by Malayan viper (Anci-strodon rhodostoma). Lancet 1963; 1:616-21.

 19. Lekhakula A. Clinical Manifestations and treatment of Malayan pit viper bites : Experience on 411 cases at Songklanagarind Hospital. เสนอในการประชุมวิชาการกลางปีของสมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย. 2540.

 20. Mitrakul C. Clinical features of Viper bites in 72 Thai children. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1982; 13:628-36.

 21. Visudhiphan S, Tonmukayakul A, Tumliang S, et al. Dark green pit viper (Trimeresurus popeorum) bite : Clinical and serial coagulation profiles in 51 cases. Am J Trop Med Hyg 1989; 41:570-5.

 22. ไพบูลย์ จินตกุล, ลาวัณย์ จันทร์โฮม. งูพิษในประเทศไทย. กรุงเทพมหานคร : บริษัท ประชาชน จำกัด; 2539.

 23. Viravan C, Looareesuwan S, Kosakorn W, Wuthiekanun V, et al. A national hospital-based survey of snakes responsible for bites in  Thailand. Trans R Soc Trop Med Hyg 1992; 86:100-6.

 24. Mahasandana S, Ratananda S and Akkawat B. Ecchymosis as a clinical predictor in green pit viper bite. In : Gophalakrishnakone P, Tan CK, eds. Progress in Venom and Toxic Research. Singapore : National University of Singapore Press; 1987.p.60-5.

 25. Rojnuckarin P, Mahasandana S, Intragumthorn-chai T, Sawasdikul D, Sutcharichan P. Moderate to severe cases of green pit viper bites in Chulalongkorn Hospital. Thai J Hematol  Transfusion Med 1996; 6:199-205.

 26. Rojnuckarin P, Mahasandana S, Intragumtorn-chai T, Sutcharitchan P, Swasdikul D. Prognostic factors of green pit viper bites. Am J Trop Med Hyg 1998; 58:22-5.

 27. WHO/SEARO Guidelines for the clinical management of snake bites in the Southeast Asian region. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1999, 30 (supp 1).

 28. สุคนธ์ วิสุทธิพันธ์, วิชัย ประยูรวิวัฒน์, ปราณี สุจริตจันทร์ และคณะ. แนวทางการดูแลรักษางูมีพิษกัด. สารราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย, 2542; 16:27-34.

 29. ผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัด. แนวทางการรักษาโรคโลหิตวิทยาในประเทศไทย. ธานินทร์ อินทรกำธรชัย บรรณาธิการ. กรุงเทพมหานคร : บริษัท บียอนท์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำกัด; 2543 : หน้า 273-80.

 30. Malasit P, Warrell DA, Chanthavanich P, et al. Prediction, prevention, and mechanism of early (anaphylactic) antivenom reactions in victims of snake bites. Br Med J 1986; 292:17-20.

 31. Nuchprayoon I, Garner P. Interventions for preventing reactions to snake antivenom. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD002153.

 32.  Pochanugool C, Limthongkul S, Sitpricha V, Benyajati C. Management of cobra bite by artificial respiration and supportive therapy. J Med Assoc Thai 1994; 77: 161-4.

 33. Pochanugool C, Limthongkul S, Wilde H.  Management of Thai cobra bite with single bolus of antivenin. Wilderness Environ Med 1997; 8:20-3.

 34. Watt G, Meade BD, Theakson RD, Padre LP, et al. Comparison of Tensilon and antivenom for the treatment of cobra-bite paralysis. Trans R Soc Trop Med Hyg 1989; 83:570-3.

 35. Terry P, Mackway-Jones K. The use of antibiotics in venomous snake bite. Emerg Med J 2002; 19:48-6.

 36. Kerrigan KR, Mertz BL, Nelson SJ, Dye JD. Antibiotic prophylaxis for pit viper enveno-mation : prospective, controlled trial. World J Surg 1997; 21:369-73.

 37. Pearn JH, Morrison JJ, Charles N, Muri V. First aid for snake bite. Med J Aust 1981; 2:293-4.

วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ. ภาควิชาศัลยศาสตร์ ,คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล