การใช้ยาในผู้สูงอายุ (ตอนที่ 1)

ผลจากการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของ ความชรา ตลอดจนปัจจัยทางสังคมและเศรษฐกิจ ทำให้ผู้ป่วยสูงอายุมีลักษณะต่างไปจากผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า ทั้งในด้านระบาดวิทยา ลักษณะอาการและอาการแสดงทางคลินิก การแปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตลอดจนการให้การดูแลรักษาผู้ป่วย. ยิ่งกว่านั้นผู้ป่วยสูงอายุยังจะมีพยาธิวิทยาของหลายระบบเกิดขึ้น ส่งผลให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่มีการใช้ยามากที่สุด. ขณะเดียวกันผู้ป่วยกลุ่มนี้เองก็เกิดผลข้างเคียงจาก  ยามากที่สุดอีกด้วย ยิ่งกว่านั้นผลข้างเคียงจากยานี้อาจถูกมองข้ามไปทั้งโดยผู้สูงอายุเอง ผู้ดูแลหรือแม้แต่แพทย์ผู้ดูแล เนื่องจากผลข้างเคียงจากยามักทำให้มีอาการที่ไม่จำเพาะเจาะจง เช่น สับสน หกล้ม เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย ซึ่งอาจทำให้คิดว่าเกิดจากความชราเองหรือโรคใหม่ที่เพิ่งเกิดขึ้นนำไปสู่การใช้ยาที่เพิ่มขึ้นและผลข้างเคียงต่างๆ เป็นวงจรแห่งความชั่วร้าย. ผลข้างเคียงจากยานี้เป็นสาเหตุของความเจ็บป่วย ความพิการ ทำให้ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เกิดความสูญเสียทางเศรษฐกิจ ตลอดจนถึงแก่ชีวิตได้ในที่สุด. การป้องกันผลข้างเคียงจากยาจึงนับเป็นการป้องกันโรคในผู้สูงอายุที่สำคัญและเป็นหัวใจของวิชาเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ.
 

ผู้ป่วยสูงอายุเป็นกลุ่มที่มีอุบัติการณ์ของผลข้างเคียงจากการใช้ยามากที่สุด¹ ผู้ป่วยที่มีอายุตั้งแต่ 70 ปีขึ้นไปจะพบผลข้างเคียงจากการใช้ยามากเป็น 3 เท่าของคนที่อายุน้อยกว่า 50 ปี²   มีการศึกษาการใช้ยาของผู้สูงอายุในชุมชน พบถึงร้อยละ 23.5 ที่กำลังได้รับยาอย่างไม่เหมาะสม.³ สิ่งที่น่าสนใจคือลักษณะของผลข้างเคียงจากการใช้ยาในผู้สูงอายุจะไม่เหมือนในผู้ป่วยกลุ่มอื่น ที่เด่นไปทางปฏิกิริยาทางผิวหนังและอาการผิดปกติในระบบทางเดินอาหาร.⁴ ที่ผู้สูงอายุบอกได้เองมักจะเป็นอาการผิดปกติในทางเดินอาหาร³  แต่ที่เป็นสาเหตุของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เกิดจาก electrolyte disturbance และระบบไหลเวียนเลือดมากที่สุด.⁵ ผลข้างเคียงจากการใช้ยายังอาจเป็นตัวกระตุ้นให้โรคประจำตัวเดิมกำเริบรุนแรงขึ้น เช่น nonsteroidal anti-inflammatory agent ทำให้มี sodium retention และภาวะเลือดจางจากเลือดออกในกระเพาะอาหาร ส่งผลให้มีภาวะหัวใจล้มเหลว ทำให้แพทย์เข้าใจผิดคิดว่าเป็นจากโรคประจำตัวเดิมเลวลงตามธรรมชาติของโรคเอง.

สาเหตุที่ทำให้พบอุบัติการณ์ของผลข้างเคียงจากการใช้ยาเพิ่มขึ้นในผู้สูงอายุ ได้แก่
1. Polypharmacy.
2. Pharmacokinetic changes in aging.
3. Pharmacodynamic changes in aging.
4. Human error.

Polypharmacy
การใช้ยาหลายๆ ชนิดในเวลาเดียวกันเป็นสาเหตุของผลข้างเคียงจากการใช้ยาในผู้สูงอายุที่ถูกกล่าวถึงมากที่สุด  ความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียง จากการใช้ยาเพิ่มขึ้นเป็นแบบ exponential เมื่อชนิดของยาเพิ่มขึ้น.¹ การใช้ยามากกว่า 4 ขนาน เป็นปัจจัยเสี่ยงสูงสุดต่อการเกิดปฏิกิริยานี้⁶  ในประเทศสหรัฐอเมริกาซึ่งมีผู้สูงอายุที่อายุ 65 ปีหรือมากกว่าประมาณร้อยละ 14 ของประชากรทั้งหมด แต่กลับมีการบริโภคยาคิดเป็นร้อยละ 30 ของการสั่งยาทั้งหมด.7 ในผู้สูงอายุกลไกทาง pharmacokinetics ที่ทำให้อุบัติการณ์ของผลข้างเคียงจากการใช้ยาเพิ่มขึ้นในภาวะนี้ ได้แก่

1. ยาแต่ละชนิดมีการแย่งที่กันในการขับถ่ายผ่านทางไต.

2. ยาตัวหนึ่งสามารถเหนี่ยวนำหรือยับยั้ง hepatic enzyme activity ต่อยาอีกตัวหนึ่ง.

3. ยามีการแย่งที่จับกับ protein binding site.

ซึ่งทั้ง 3 กลไกข้างต้นล้วนส่งผลให้ระดับยาในเลือดที่เป็น free form สูงขึ้น เกิดผลข้างเคียงจากยาตามมาได้. นอกจากนั้น การใช้ยาหลายชนิดมีผลต่อ drug compliance ทำให้ผู้สูงอายุสับสนขณะใช้ยา อาจได้รับยามากเกินไปหรือน้อยไปจากขนาดที่แพทย์สั่งได้จนเกิดผลเสียตามมา.

สาเหตุของ polypharmacy ที่พบบ่อยในผู้สูงอายุมีดังนี้
1. Multiple pathology ผู้สูงอายุมักจะมีพยาธิสภาพหลายๆ ระบบ ย่อมได้รับยาหลายชนิดพบว่า ถ้าผู้ป่วยมีพยาธิสภาพที่ยังไม่สงบมากกว่า 4 ชนิด จะเพิ่มอุบัติการณ์ของผลข้างเคียงจากการใช้ยาอย่างมาก.⁶  มีการศึกษาที่น่าสนใจพบว่าร้อยละ 5 ของผู้ป่วยสูงอายุที่แผนกผู้ป่วยนอกกำลังได้รับยาที่ห้ามใช้กับอีกโรคที่ผู้ป่วยกำลังเป็นอยู่ด้วย อีกร้อยละ 4.4 ได้รับยาที่ห้ามใช้กับโรคที่ซ่อนอยู่แล้วถูกพบต่อมาในภายหลัง.⁷

2. Multiple hospitalizations แต่ละครั้งที่มีการจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล ย่อมมีการสั่งยาใหม่ให้กับผู้ป่วย โดยมักจะไม่ได้ดูว่าผู้ป่วยมียาอยู่ที่บ้านแล้วกี่ชนิด.

3. Unnecessary medication ผู้สูงอายุในโรงพยาบาลอาจได้รับยาที่ไม่มีข้อบ่งชี้แน่ชัดถึงร้อยละ 16.8 ของยาที่ใช้ในโรงพยาบาล⁵  เช่น gravitational edema กับการใช้ diuretic แทนที่จะใช้การจัดท่าผู้ป่วยเพื่อลดบวม อาการวิงเวียนศีรษะที่ไม่ใช่ vertigo กับการใช้ cinnarizine อาการนอนไม่หลับในเวลากลางคืนกับการใช้ยานอนหลับ ซึ่งผู้ป่วยอาจจะนอนหลับในช่วงกลางวันจนพอแล้ว โดยเฉพาะช่วงที่ เจ็บป่วยในโรงพยาบาล เป็นต้น. นอกจากนั้นยังมีการใช้ยาที่ข้อบ่งชี้ไม่ถูกต้อง เช่น multivitamins เพื่อให้ร่างกายแข็งแรง choline และ lecithin หรือ  vasodilator เพื่อช่วยความจำ หรือ thyroidhormone เพื่อลดความอ้วนเหล่านี้ ล้วนมีผลทำให้ผู้สูงอายุได้รับยาโดยไม่จำเป็น เสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงได้บ่อย ๆ.

4. Health service system ในระบบการให้บริการทางการแพทย์ที่ไม่ผ่านแพทย์ประจำตัว (primary general practitioner) ผู้ป่วยสามารถซื้อยาเองได้อย่างอิสระหรืออาจไปพบแพทย์ในแต่ละสาขาเฉพาะทางโดยที่ไม่มีแพทย์คนใดรับรู้ว่าผู้ป่วยกำลังได้รับยาอะไรอยู่บ้าง โดยเฉพาะยาที่ผู้ป่วยซื้อมากินเอง มักจะไม่บอกแพทย์เพราะคิดว่าไม่ใช่ยา.

Pharmacokinetic changes in aging
ผลจากความชราที่เกิดการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาและทางกายวิภาคทำให้มีผลต่อกระบวนการของร่างกายในการจัดการกับยาต่างไปจากคนทั่วไป ตั้งแต่ขั้นตอนการดูดซึมยา การกระจายยา การเปลี่ยนแปลงยา และการขับถ่ายยาออกจากร่างกายในที่สุด.

1. Drug absorption
แม้จะพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของ gastric motility และ intestinal blood flow ลดลง8 แต่ก็ไม่พบว่าการดูดซึมยาจะลดลงในผู้สูงอายุอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก. อย่างไรก็ตามการศึกษาการดูดซึมยาประเภท slow-release, transdermal และ  transbronchial ยังมีจำกัดมากในผู้สูงอายุ จึงยังไม่ทราบผลการเปลี่ยนแปลงจากความชราต่อการดูดซึมยาเหล่านี้.

2. Drug distribution
การกระจายยาในร่างกายของยาแต่ละชนิดจะวัดด้วยตัวชี้วัดที่เรียก volume of distribution ซึ่งหมายถึงปริมาณยาในร่างกายทั้งหมดหารด้วยระดับ plasma concentration ของยานั้น หรืออีกนัยหนึ่ง หมายถึงปริมาตรในร่างกายที่ยาไปกระจายอยู่ตามที่ต่างๆ เมื่ออยู่ในภาวะสมดุลแล้ว. ยาที่ volume of  distribution ต่ำ จะมีการกระจายใน body tissue ไม่ดี  ดังนั้น volume of distribution ของยาชนิดนี้จะใกล้เคียงกับ plasma volume เช่น warfarin ส่วนยาที่มี volume of distribution สูง เช่น nortriptyline จะ เข้าสู่เนื้อเยื่อต่างๆ ได้ดีมาก ทำให้มี volume of distribution เป็นร้อยๆ ลิตรได้ ขึ้นกับว่ายาแต่ละชนิดมีความสามารถในการละลายในน้ำหรือละลายในไขมันได้มากกว่า. ดังนั้น volume of distribution ของยาจึงขึ้นกับสัดส่วนของปริมาณไขมันและ lean body mass ซึ่ง lean body mass ประกอบด้วย น้ำ เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน กล้ามเนื้อและกระดูก. ปัจจัยสำคัญที่มีผลต่อสัดส่วนของเนื้อเยื่อทั้ง 2 คือ อายุและเพศ โดยผู้หญิงสูงอายุจะมี lean body mass น้อยกว่า แต่ปริมาณไขมันมากกว่าผู้ชายสูงอายุ9 ขณะเดียวกันอายุที่เพิ่มขึ้นทำให้สัดส่วนเนื้อเยื่อทั้ง 2 เปลี่ยนไป จนมีผลต่อการกระจายยาในร่างกายดังนี้

2.1 Total body mass ลดลง ทำให้ volume of distribution โดยรวมลดลง.

2.2 Fat to lean body mass ratio เพิ่มขึ้น เนื่องจาก adipose tissue เพิ่มขึ้นตามอายุจากร้อยละ 18 เป็นร้อยละ 36 ในชาย และจากร้อยละ 33 เป็นร้อยละ 45 ในหญิง 10 ทำให้ volume of distribution ของ fat-soluble drug เพิ่มขึ้น. ยาในกลุ่มนี้ เช่น benzodiazepines, lignocaine จึงมีค่าครึ่งชีวิตยาวขึ้น11 มีการศึกษาพบความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดผลข้างเคียงของยากับค่าครึ่งชีวิตของยาที่ยาวๆ ในผู้ป่วยสูงอายุ.¹²

2.3 Total body water ลดลงร้อยละ 10-15 ในคนอายุมากกว่า 70 ปีขึ้นไป เมื่อเทียบกับคนทั่วไป¹³ ทำให้ volume of distribution ของ water-soluble drugs ลดลง. การใช้ยาในกลุ่มนี้ เช่น digoxin, lithium จึงต้องใช้ขนาดที่ต่ำกว่าในผู้ป่วยทั่วไป มิฉะนั้น peak level อาจถึงระดับ toxic level ได้.

โดยสรุป ไม่ว่าจะเป็น fat-soluble drugs หรือ water-soluble drugs ควรใช้ขนาดที่ต่ำกว่าปกติเมื่อใช้ในผู้ป่วยสูงอายุ ต่างกันที่ว่าเมื่อใช้ขนาดยามากเกินไป พวก fat-soluble drugs อาจทำให้ได้ toxic level เมื่อใช้ยาไปสักระยะหนึ่ง ทำให้ยากต่อการตรวจพบและคิดเป็นว่าเกิดจากโรคเดิมเองเลวลง.  ขณะที่การใช้ water-soluble drugs ในขนาดที่มากเกินไปอาจทำให้ได้ toxic level ตั้งแต่การใช้ยาใน dose แรกเลย.

2.4 Protein binding ปกติยาที่อยู่ในกระแสเลือดนอกจากเป็น free form แล้ว ส่วนใหญ่จะจับกับอัลบูมิน, globulin และอื่นๆ. ในผู้สูงอายุระดับ plasma albumin มักจะลดลงโดยเฉพาะผู้ที่มีภาวะทุพโภชนาการ ผู้ป่วยในโรงพยาบาลที่มีการเจ็บป่วยรุนแรงหรือมีการติดเชื้อ¹⁴  ทำให้ยาที่ชอบจับกับอัลบูมิน เช่น phenytoin, warfarin, sulfonylurea, nonsteroidal antiinflammatory agent จะมีระดับ free form สูงกว่าปกติ จนอาจเกิด toxic effect ได้ง่าย. ยิ่งมีปัญหาเรื่อง polypharmacy ที่ยาแต่ละชนิดจะแย่งที่จับกับอัลบูมิน ซึ่งก็ลดลงอยู่แล้ว ทำให้เกิด adverse drug reaction ได้บ่อย เช่น ผู้ป่วยที่กำลังได้ยา sulfonylurea ต่อมาเกิด osteoarthritis แล้วได้ยาในกลุ่มแอสไพริน จะเกิดhypoglycemia ได้. อย่างไรก็ตาม  ถ้าผู้ป่วยสามารถทนต่อ toxic effect จากระดับยาอิสระที่สูงขึ้นชั่วคราวได้ จะสามารถบริหารยาต่อไปได้ เพราะยาในรูป free form ที่สูงขึ้นจะถูกกำจัดออกจากร่างกายได้ง่ายในที่สุด. ปัจจัยนี้ยังมีผลต่อการแปลผลการวัดระดับยาในเลือดด้วย เพราะระดับยาที่วัดได้จะเป็นระดับที่รวมเอาทั้งที่เป็น free form และที่จับกับอัลบูมิน. ดังนั้นระดับยาที่วัดได้ในผู้ที่มี hypoalbuminemia จะมีสัดส่วนของยาที่เป็น free form มากกว่าระดับยาที่วัดได้เท่ากันในผู้ที่มี serum albumin ปกติ หรืออีกนัยหนึ่งระดับยาที่วัดได้ " ปกติ " ในผู้ที่มี hypoalbuminemia จะมีระดับยาที่เป็น free form สูงกว่าปกติจนอาจเกิดผลข้างเคียงของยาได้แล้ว.
 

3. Drug metabolism
หลังจากที่ยาถูกดูดซึมเข้าสู่ร่างกาย ยาส่วนหนึ่งจะถูกกระบวนการทางชีวเคมีในตับเปลี่ยนแปลง. ผลจากความชราทำให้ปริมาตรของตับและ hepatic blood flow ลดลง15 จึงมีผลต่อ drug metabolism  ด้อยประสิทธิภาพลงได้ถึงร้อยละ 25.¹⁶

3.1 Decreased hepatic blood flow  ยาบางชนิดจะถูก metabolized โดยตับ โดยขึ้นกับปริมาณเลือดที่พาตัวยาเข้าสู่ตับได้มากน้อยเพียงใด. ในภาวะปกติที่เลือดไหลผ่านตับมากเป็นปกติยาจะถูกกำจัดออกได้เร็วที่เรียก  " first-pass effects" จึงจัดยาพวกนี้เป็นกลุ่ม flow-dependent clearance เช่น propanolol, calcium channel blocker และ  morphine เป็นต้น¹⁷  ยาในกลุ่ม calcium channel blocker เมื่อผู้สูงอายุได้รับเข้าไปอาจมีระดับในเลือดสูงกว่าปกติได้ถึงร้อยละ 50-100.¹⁸

3.2  Decreased hepatic enzyme activity เอนไซม์ชนิดต่างๆ ในเซลล์ตับจะเปลี่ยนแปลงโมเลกุลยานั้นให้เป็นโมเลกุลใหม่ที่มีความเป็น polarity สูงจนละลายน้ำได้ดี และถูกขับออกทางไตได้ง่ายในที่สุด เรียกกระบวนการนี้ว่า biotransformation แบ่งออกได้เป็น 2 ชนิดใหญ่ๆ คือ

3.2.1  Phase I oxidative metabolism โดยอาศัย mixed-function oxidases ที่อยู่ใน endoplasmic reticulum ของ hepatocyte โดย cytochrome P450 enzymes ทำหน้าที่ oxidize ยาด้วยวิธีต่างๆ เช่น hydroxylation, N-dealkylation, sulfoxidation เป็นต้น. เอนไซม์ระบบนี้จะทำงานลดลงในผู้สูงอายุ¹³  เพราะฉะนั้นยาที่ส่วนใหญ่ถูกกำจัดโดย oxidative metabolism จะมีค่าครึ่งชีวิตยาวขึ้นในผู้สูงอายุ เช่น phenytoin, quinidine, imipramine, diazepam และอื่นๆ เช่น theophylline, erythromycin, nortriptyline, levodopa เป็นต้น.

3.2.2 Phase II conjugative metabolism โดยอาศัย nonmicrosomal enzyme ใน hepatocyte ทำหน้าที่ conjugate ยากับโมเลกุลที่ละลายน้ำ เช่น ด้วยวิธี glucuronide conjugation, sulfate conjugation, acetylation. ยาที่ผ่านกระบวนการนี้เช่น morphine, paracetamol, salicylates และ isoniazid พบว่าเอนไซม์ระบบนี้ทำงานเป็นปกติในผู้สูงอายุ.¹⁹

4. Renal clearance
การขับถ่ายยาโดยไตออกสู่ร่างกายเป็นขั้นตอนสุดท้ายที่สำคัญที่พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงเนื่อง จากความชราอย่างชัดเจน โดยเฉพาะ glomerular  filtration rate และ renal blow flow ที่ลดลง ส่วนการเปลี่ยนแปลงของ tubular function ต่อการขับถ่ายยาในผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังขาดการวิจัยอีกมาก. แม้ glomerular filtration อาจจะไม่เปลี่ยนแปลงตามอายุราว 1 ใน 3 ของผู้สูงอายุที่มีสุขภาพดี แต่โดยทั่วไปจะลดลงราวร้อยละ 1 ต่อปี จากอายุ 20 ปีจนถึงอายุ  80 ปี. ส่วน serum creatinine ในผู้สูงอายุจะไม่สูงขึ้นจนผิดปกติตาม glomerular filtration rate ที่ลดลง เนื่องจาก muscle mass จะลดลงในผู้สูงอายุด้วย. serum creatinine จึงเป็น poor predictor ของ renal function ในผู้สูงอายุ ผู้สูงอายุที่มี serum creatinine ปกติ มักจะมี creatinine clearance ระหว่าง 50-80 มล./นาที ในทางปฏิบัติจึงควรใช้ creatinine clearance ในการบอกถึง renal function. จากผลการวิจัยของ Cockcroft และ Gault ทำให้สามารถคำนวณหา creatinine clearance จาก serum creatinine ดังในสมการ²⁰

                    Creatinine clearance    =     (140-อายุ) x น้ำหนักตัวเป็น กก.
                                                                            72 x serum creatinine

ถ้าเป็นผู้ป่วยหญิง ต้องคูณด้วย 0.85 และถ้า glomerular filtration rate ลดลงจนน้อยกว่า 10 มล./นาที จะทำให้ค่า creatinine clearance จากสมการนี้สูงกว่าความเป็นจริง. สมการนี้อาจผิดพลาดในกรณีที่ serum creatinine สูงมาก หรือในผู้ป่วยที่อยู่ใน ขั้นวิกฤติ เพราะค่าจะเปลี่ยนแปลงในแต่ละวันได้.

ผลจาก glomerular filtration rate ลดลงในผู้สูงอายุ จึงควรมีการปรับลดขนาดของยาตาม renal function ที่ลดลง  โดยเฉพาะ maintenance dose ซึ่งมักทำให้เกิด dose-related toxicity มากกว่า loading dose. ยาที่ต้องลดขนาดลงเสมอในผู้สูงอายุ ได้แก่ ยาที่ขับทางไต และมี therapeutic window แคบ เช่น digoxin, aminoglycosides, lithium, chlorpropamide เป็นต้น. นอกจากนั้นยาที่มีการขับถ่ายทางไตที่สมควรปรับลดขนาด เช่น angiotensin-converting enzyme inhibitors, metformin, acetazolamide, ethambutol, trimethoprim-sulphamethoxazole, vancomycin, procainamide, tetracycline เป็นต้น.
 

Pharmacodynamic changes in aging
ที่ระดับความเข้มข้นของยาในเลือดและใน tissue ที่เท่ากัน การตอบสนองของร่างกายต่อยาในผู้สูงอายุจะมีลักษณะแตกต่างไปจากที่พบในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า อาจเป็นทั้งในลักษณะ qualitative หรือ quantitative เช่น มีการทดลองให้ nitrazepam ในกลุ่มผู้สูงอายุและกลุ่มผู้ที่มีอายุน้อยกว่า ขณะที่มีระดับยาในเลือดเท่ากัน กลุ่มผู้สูงอายุจะสูญเสียการตรวจทาง psychomotor task มากกว่าอย่างมีนัยสำคัญ.²¹ กลไกที่มีผลต่อการตอบสนองที่เปลี่ยนไปนี้ขึ้นกับ 3 ปัจจัยดังต่อไปนี้

1. Receptor mechanism
ผลจากความชราทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของ receptors ที่จำเพาะต่อยาแต่ละชนิด อาจทำให้จำนวน receptor ลดลง หรือมีการเปลี่ยนแปลงที่ affinity, biochemical หรือ physiological response. หลังมี receptor binding ยาที่พบว่ามีความไวเพิ่มขึ้นในผู้สูงอายุหรืออีกนัยหนึ่งเกิดผลข้างเคียงได้ง่าย ได้แก่ benzodiazepines, warfarin, neuroleptics, opioids, H1-antihistamines, metoclopramide, dopamine agonists, levodopa เป็นต้น. ส่วนยาที่มีความไวลดลงในผู้สูงอายุ ได้แก่ b-agonists,
b-blockers, furo-semide, atropine.²²

2. Homeostasis background
กลไกทาง homeostasis เพื่อรักษาสภาพแวดล้อมทางสรีรวิทยาและทางชีวเคมีให้คงที่อยู่ตลอดเวลาในผู้สูงอายุจะลดลงโดยเฉพาะระบบ autonomic nervous system ที่มีผลต่อการหกล้มและอาการหน้ามืด หรือระบบประสาทกลางที่มีผลต่อ cognitive impairment ดังนี้ 

2.1 ระบบไหลเวียนเลือด ผู้สูงอายุมักมีปัญหา postural hypotension พบราวร้อยละ 15 ของผู้มีความดันเลือดสูง และร้อยละ 11 ของผู้สูงอายุที่ความดันเลือดปกติ. ครึ่งหนึ่งของจำนวนนี้จะมีอาการวิงเวียน²³  เนื่องจาก baroreceptor sensitivity ลดลง และ slow activation ของ renin-angiotension-aldosterone system อาจทำให้เกิดอาการหน้ามืดและหกล้ม. 

2.1.1  Anti-hypertensive agents ผู้สูงอายุควรหลีกเลี่ยงยารักษาความดันเลือดสูงที่ออกฤทธิ์รวดเร็วและควบคุมไม่ได้ เช่น การใช้ nifedipine บีบใต้ลิ้น.

2.1.2 ยาอื่นๆ ที่มี secondary effect ต่อระบบไหลเวียนเลือด เช่น ยาในกลุ่ม tricyclic anti-depressant, phenothiazine ที่มีฤทธิ์  alpha-blocking, ยาขับปัสสาวะที่ลด plasma volume, ยา levodopa ที่มีฤทธิ์ vasodilatation ด้วย.

2.2 ระบบประสาทส่วนกลาง สมองของผู้สูงอายุมีขนาดเล็กลง (cerebral atrophy) น้ำหนักลดลงจากเดิม 1,400 ก. เหลือราว 1,200-1,300 ก., neurotransmitter function ต่างๆ ลดลง เมื่อได้รับยาบางชนิดทำให้การตอบสนองทางสมองผิดแปลกไปจากคนทั่วไป เช่น อาการสับสน ซึมเศร้า psychomotor function ลดลงได้บ่อยๆ. ที่ต้องระวังคือผลข้างเคียงจากยานี้อาจไม่ปรากฏอาการทันทีหลังได้ยา ทำให้เข้าใจผิดว่าเกิดจากโรคระบบประสาท.

2.2.1 อาการสับสน (delirium) เป็นอาการที่ไม่จำเพาะเจาะจงในผู้สูงอายุที่พบได้บ่อย มากจากความเจ็บป่วยใดๆ ที่นอกเหนือจากพยาธิสภาพที่ระบบประสาทส่วนกลางเอง. ยิ่งผู้สูงอายุที่มี cognitive impairment อยู่เดิมจากภาวะสมองเสื่อม มีโอกาสเกิดอาการสับสนจากยาต่างๆ ได้หลายชนิด เช่น benzodiazepine, anti-depressant, neuroleptics, anti-cholinergics, H2-receptor  antagonist โดยเฉพาะ cimetidine, digoxin, glucocorticoid และ nonsteroidal anti-inflammatory agent.

2.2.2 อาการซึมเศร้า (depression) เป็นอีกอาการที่ไม่จำเพาะเจาะจงซึ่งมักถูกมองข้ามไปทั้งจากญาติผู้ดูแลหรือคนใกล้ชิด เนื่องจากพยาธิสภาพเดิมที่ทำให้สมรรถภาพร่างกายลดลง. การเปลี่ยนแปลงทางสังคมและเศรษฐกิจ เช่น การเกษียณอายุ การสูญเสียคู่ครอง เป็นต้น. ยาที่เป็นสาเหตุได้บ่อย ได้แก่ sedatives, hypnotics, b-blockers. ยาที่อาจทำให้เกิดได้ เช่น alphamethyl dopa, corticosteroid, alcohol, cimetidine, metoclopromide, levodopa.²⁴

2.3  ระบบอื่นๆ

2.3.1 ผู้สูงอายุมักมีการหลั่ง antidiuretic hormone จาก pituitary gland มากกว่าปกติเมื่อมี osmotic stimuti เกิดขึ้น เชื่อว่าเกิดจาก hypothalamic osmostat sensitivity เพิ่มขึ้น.25 ร้อยละ⁷⁵  ของผู้ป่วยที่มี syndrome of inappropriate ADH เป็นผู้ที่มีอายุเพิ่มมากกว่า 65 ปี จึงควรระมัดระวังการใช้ยาที่อาจกระตุ้นให้มีการหลั่ง ADH เพิ่มขึ้นในผู้สูงอายุ เช่น chlorpropamide, carbamazepine, tricyclic  antidepressant เป็นต้น.

2.3.2 ระดับ androgenic hormones จะลดลงในผู้สูงอายุชาย. การใช้ยาที่มีฤทธิ์ antiandrogenic effect จะทำให้เกิด gynecomastia ได้. ยาเหล่านี้ได้แก่ spironolactone, digoxin.

2.3.3 กลไกการควบคุมอุณหภูมิของร่างกายด้อยประสิทธิภาพลง การใช้ยาบางชนิดจะกระตุ้นให้เกิด hypothermia ในผู้สูงอายุได้ เช่น phenothiazine, hypnotics, antidepressants เป็นต้น.

3.โรคประจำตัว
โรคประจำตัวที่ผู้สูงอายุมีอยู่เดิม อาจทำให้ร่างกายมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อยาผิดแปลกไปจากปกติ ทั้งในด้านลักษณะหรือความรุนแรงของปฏิกิริยานั้นๆ ดังในตารางที่ 1.

          
(ตอนที่ 2 อ่านต่อฉบับหน้า)

ประเสริฐ อัสสันตชัย พ.บ., รองศาสตราจารย์, ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม, คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล,มหาวิทยาลัยมหิดล