Atrial fibrillation

นิยามและระบาดวิทยา

Atrial fibrillation เป็นภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดหนึ่ง ซึ่งมีลักษณะทางคลื่นไฟฟ้าหัวใจ คือ เป็น rapid, irregular, fibrillatory waves โดยมีความหลากหลายทั้งขนาด รูปร่าง และระยะเวลาในการเต้น.

ส่วน " lone atrial fibrillation " ได้แก่ atrial fibrillation ที่ไม่พบโรคหัวใจที่เป็นสาเหตุหรือไม่มีประวัติการมีภาวะความดันเลือดสูง.
 

อุบัติการณ์ผู้ป่วย atrial fibrillation พบมากขึ้นตามอายุที่สูงขึ้น โดยในต่างประเทศพบผู้ป่วยใหม่ 2-3 รายต่อประชากร 1,000 รายต่อปีในช่วงอายุ 55-64 ปี และเพิ่มเป็น 35 รายใหม่ต่อประชากร 1,000 รายต่อปีในช่วงอายุ 85-94 ปี. อุบัติการณ์ AF สำหรับข้อมูลในคนไทยยังไม่มีรายงาน.

อาการ
Atrial fibrillation มีผลทำให้ ventricular stroke volume ลดลงประมาณร้อยละ 20¹ แต่ในผู้ป่วยบางรายอาจไม่มีอาการใดๆ เลยก็ได้ หรือในบางรายอาจมีอาการเพียงเล็กน้อย เช่น อาการใจสั่น จนกระทั่งอาการมากๆ ก็ได้ เช่น acute pulmonary edema. แต่ที่พบมากที่สุด ได้แก่ อาการเหนื่อยอ่อนเพลีย (fatique) หรืออาการที่ไม่จำเพาะเจาะจงอื่นๆ.²

การดูแลรักษาผู้ป่วย atrial fibrillation
การประเมินผู้ป่วย atrial fibrillation ควรครอบคลุมทั้งการประเมินความสำคัญทางคลินิก การค้นหาภาวะผิดปกติอื่นๆที่เกิดร่วมด้วยการเฝ้าระวังภาวะหัวใจล้มเหลวหรืออาการเจ็บหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด. การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการนอกจากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiogram) แล้ว การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiogram), การตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ (thyroid function test), เป็นต้น ก็อาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยบางรายได้.

ส่วนการดูแลรักษาผู้ป่วย atrial fibrillation ก็ควรพิจารณาดังนี้
=ความจำเป็น เหมาะสม ในการเปลี่ยนจาก atrial fibrillation ให้เป็น sinus rhythm (rhythm control).

=ความเหมาะสมในการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) เพื่อป้องกันการเกิด embolic stroke (clot control).

=การควบคุม ventricular rate ให้เหมาะสม (rate control).
 

รายละเอียดในการดูแลรักษาผู้ป่วย atrial fibrillation อาจแบ่งเป็นกลุ่มได้ดังนี้
Newly-diagnosed atrial fibrillation

1. ไม่จำเป็นต้องรับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ยกเว้นในผู้ป่วยที่มี hemodynamic compromise, มีความเสี่ยงสูงในการเกิด embolism เช่น มีภาวะหัวใจล้มเหลวอยู่, เป็นผู้ที่จะทำ early cardioversion ในบางรายอาจต้องรับเข้ารักษาใน CCU ด้วย เช่น มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด, กล้ามเนื้อหัวใจตายร่วมด้วย.

2. Urgent cardioversion พิจารณาในผู้มีน้ำท่วมปอดเฉียบพลัน (acute pulmonary edema), กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute myocardial infarction), unstable angina, หรือเป็น atrial fibrillation ร่วมกับ preexcitation syndrome.

3. ยาควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ (rate controlling agents) ใช้ในกรณีที่ไม่ต้องการ urgent cardioversion. มียาหลายชนิดที่สามารถเลือกใช้ได้ เช่น

3.1 Digoxin ในขนาด 0.25-0.5 มก. ฉีดทางหลอดเลือดดำ ในการรักษา acute episode รวมไม่เกิน 1.0-1.5 มก.ใน 24 ชั่วโมง และในขนาด 0.125-0.50 มก./วันในการควบคุม sustained atrial fibrillation. การออกฤทธิ์ของยาค่อนข้างช้าแม้จะให้ทางหลอดเลือดดำ3 และได้ผลไม่ค่อยดีในภาวะ hyperadrenergic. 

3.2 b-blockers เช่น propanolol ในขนาด 1-5 มก. ทางหลอดเลือดดำช้าๆ ในเวลา 10 นาที ออกฤทธิ์เร็ว แต่ควรระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีประวัติหอบหืดหรือหลอดลมตีบ. ส่วนขนาดยาที่ให้ในการควบคุมอัตราชีพจรในระยะยาวก็เช่น  propanolol 30-360 มก./วัน แบ่งให้วันละ 2-4 ครั้ง เป็นต้น.

3.3 Calcium-channel blockers เช่น diltiazem ในขนาด 20 มก. ฉีดทางหลอดเลือดดำ และอาจให้ซ้ำได้ 25 มก.หลัง 15 นาทีถ้า dose แรกไม่ได้ผลหลังจากนั้นให้เป็น infusion ต่อ 5-15 มก./ชั่วโมง. ส่วนในระยะยาวการควบคุมอัตราชีพจรอาจให้รูปแบบกินที่ออกฤทธิ์ยาวในขนาด 180-300 มก./วัน ต่อไป. ยาในกลุ่มนี้อีกชนิดที่สามารถใช้ได้คือ verapamil ในขนาด 5-10 มก. ฉีดทางหลอดเลือดดำช้าๆ นาน 2-3 นาที ถ้าไม่ได้ผลใน 30 นาทีให้ซ้ำได้ในขนาดเดิม และควบคุมอัตราชีพจรระยะยาวต่อด้วยยากินที่ออกฤทธิ์ยาวในขนาด 120-240 มก./วัน.

ประมาณ 2 ใน 3 ของผู้ป่วย atrial fibrillation จะกลับมาเป็น sinus rhythm ใน 24 ชั่วโมงหลังจาก onset แต่ถ้าเป็นนานกว่า 1 สัปดาห์โอกาสที่จะกลับเป็น sinus rhythm จะน้อยมาก.⁴

4. Antiarrhythmic drug therapy การให้ยาเพื่อเปลี่ยนจาก atrial fibrillation เป็น sinus rhythm อาจพิจารณาในผู้ป่วยที่เป็นมาไม่ถึง 48 ชั่วโมงหรือได้ warfarin มานานพอ.
 

ตัวอย่างยาและขนาดที่ใช้

=Flecainide 300 มก. กินหรือ 2 มก./น้ำหนักตัว 1 กก. ทางหลอดเลือดดำ และ maintenance dose ต่อด้วย 50-150 มก. กินวันละ 2 ครั้ง.

=Propafenone 600 มก. กินหรือ 2 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำ ตามด้วย 150-300 มก. กินวันละ 2 ครั้ง เป็น maintenance dose

=Procainamide 100 มก. ทางหลอดเลือดดำทุก 5 นาที รวมไม่เกิน 1,000 มก. ต่อด้วยกิน slow-release 1,000-2,000 มก. วันละ 2 ครั้ง.

=Amiodarone 1,200 มก. ทางหลอดเลือดดำใน 24 ชั่วโมง maitenance dose กิน 600 มก./วัน นาน 2 สัปดาห์ แล้วลดลงเป็นวันละ 200-400 มก. หรือต่ำกว่า.
 
5. ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulants) ผู้ป่วยส่วนมากจะไม่สามารถบอก onset ของ atrial fibrillation ได้ ดังนั้นถ้าจะรักษาด้วย cardioversion จึงแนะนำให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดก่อนทุกราย.โดยวิธีให้อาจเป็นการให้ warfarin กินก่อนให้ได้ระดับ international normalized ratio 2.0-3.0 นานอย่างน้อย 3 สัปดาห์ก่อนหรืออีกวิธีหนึ่งคือให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอื่นๆ เช่น unfractionated heparin หรือ low-molecular-weight-heparin ก่อนในช่วงสั้นๆ แล้วจึงรักษาต่อด้วย direct-current cardioversion. ซึ่งวิธีนี้แนะนำให้ใช้ multiplane transesophageal echocardiogram ตรวจดูก่อนว่าไม่มีลิ่มเลือดในหัวใจ⁵ และหลังจาก cardioversion แล้วไม่ว่าจะจากวิธีไหน ควรให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดต่ออีกอย่างน้อย 3-4 สัปดาห์ด้วย. ส่วนกรณีในโรงพยาบาลชุมชนที่ไม่มีเครื่อง echocardiogram ให้เลือกใช้วิธี  การให้กิน warfarin ก่อน 3 สัปดาห์ แล้วจึงทำ cardioversion.

Recurrent paroxysmal atrial fibrillation 
1. การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด มีหลักฐานแสดงว่าผู้ป่วย paroxysmal atrial fibrillation มีความเสี่ยงในการเกิด embolic stroke เท่าๆ กับ persistent  atrial fibrillation.⁶ ดังนั้นการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดจึงควรพิจารณาเช่นเดียวกัน. 

2. การให้ antiarrhythmic drugs ยาที่มีหลักฐานว่าได้ผลดีมี เช่น  propafenone, flecainide, sotalol โดยยาไม่ได้ทำให้ atrial fibrillation หายไปแต่จะทำให้ความถี่ในการเกิด atrial fibrillation แต่ละครั้งห่างขึ้น ซึ่งได้ผลดีในการลดอาการ. แต่อย่างไรก็ตาม ก็ยังไม่มีหลักฐานว่าจะมีผลตามมาทำให้การเกิด thromboembolism ลดลงได้. ดังนั้นการจะให้ยาต้านการแข็งตัวต่อหรือไม่จึงควรพิจารณาเปรียบเทียบผลดีผลเสียเป็นรายๆ ไป.

Persistent atrial fibrillation
ได้แก่ atrial fibrillation ที่เกิดนานกว่า 7 วัน โดยอาศัยจากประวัติเด็กเคยตรวจพบหรือทำ EKG พบมาก่อน, ไม่จำเป็นต้องทำ EKG ทุกวัน ซึ่งโอกาสจะกลับมาเป็น sinus rhythm เองมีน้อยมาก. มีหลักการดูแลรักษาดังนี้

1. Rhythm control ถ้าไม่ใช่กรณีเร่งด่วน การพยายามให้การรักษาเพื่อเปลี่ยน atrial fibrillation ไปเป็น sinus rhythm ควรพิจารณาหลังการได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดอย่างเหมาะสมแล้วเท่านั้น. การให้ยาได้ผลประมาณร้อยละ 10-30 ขึ้นกับชนิดยาและระยะเวลาที่เป็น atrial fibrillation ว่านานเพียงใด. ส่วนการทำ electrical cardioversion สามารถทำได้โดยใช้ synchronized, direct-current  cardioversion เริ่มที่ 300 joules หรืออาจน้อยกว่านี้ถ้าใช้ biphasic wave form. 
การให้ยา antiarrhythmic drugs เพื่อ maintain sinus rhythm ต่อควรพิจารณาถึงประสิทธิภาพ ผลข้างเคียง รวมถึงความปลอดภัยของยา เช่น lone atrial fibrillation สามารถให้ได้ทั้ง propafenone,flecaomode, sotalol, amiodarone. ส่วนผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมด้วยอาจใช้ได้เพียง amiodarone หรือ dofetilide.^7,8  การศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพยาแต่ละตัวมีไม่มากนัก แต่ก็พอจะมีตัวอย่าง เช่น amiodarone มีการศึกษาว่าได้ผลดีกว่าเมื่อเทียบกับ sotalol และ propafenone⁹  เป็นต้น.

2. การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด persistent atrial fibrillation. มีความเสี่ยงต่อการเกิด embolic stroke เท่ากับ paroxysmal atrial fibrillation.  ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงให้มากขึ้น ได้แก่ previous stroke หรือ TIA, ภาวะความดันเลือดสูง, อายุมากกว่า 70 ปี, โรคเบาหวาน และภาวะหัวใจล้มเหลว.¹⁰

Warfarin มีหลักฐานชัดเจนว่าได้ผลดีในการลด embolic stroke ส่วนการใช้แอสไพรินในการป้องกัน embolic stroke ยัง controversy. การใช้แอสไพรินร่วมกับ warfarin ขนาดต่ำก็มีการศึกษาว่าไม่ได้ผลดีอย่างชัดเจนพอ.11 การพิจารณาเลือกใช้ยาอาจมีข้อแนะนำดังนี้

=อายุไม่เกิน 65 ปีและไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิด embolic stroke  อื่นๆ อาจเลือกใช้ยาแอสไพริน หรือไม่ใช้ยาใดๆ เลย.¹²

=อายุ 65-75 ปี และไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิด embolic stroke อื่นๆ อาจเลือกใช้ยาแอสไพริน หรือ warfarin.

=อายุมากกว่า 75 ปี หรือมีความเสี่ยงต่อการเกิด embolic stroke  อื่นๆ แนะนำให้ใช้ warfarin ถ้าไม่มีข้อห้าม.

3. ยาควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ (rate controlling agents) จุดประสงค์ในการใช้ยากลุ่มนี้ใน persistent atrial fibrillation ก็เพื่อลดอาการจากการมีชีพจรเร็วเกินไป. Digoxin ใช้เป็นยาขนานเดียวได้ในผู้สูงอายุหรือผู้ไม่มีกิจกรรมมาก เนื่องจากจะได้ผลไม่ดีในกลุ่มที่มีการกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติ เช่น ผู้ออกกำลังกายมาก.  ยาอื่น เช่น b-blockers, verapamil, diltiazem มีประสิทธิภาพดีและยังออกฤทธิ์เสริมกับ digoxin อีกด้วยเมื่อใช้ร่วมกัน.¹³

จากการรักษาข้างต้น ยังมีผู้ป่วยบางรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา และมีความจำเป็นที่ต้องได้รับการรักษาด้วยวิธีอื่นๆ เช่น การทำ AV node ablation ร่วมกับการใส่ permanent pacemaker, การผ่าตัด Maze procedure เป็นต้น ซึ่งในกรณีดังกล่าวผู้ป่วยควรได้รับการส่งต่อเพื่อรับการรักษาจากผู้เชี่ยวชาญ.

จะเห็นว่าการปฏิบัติโดยทั่วไปไม่ได้จำเป็นต้องทำ ECHO ทุกราย กรณี AF ปัจจุบัน การรักษามักเน้นที่การให้ยาควบคุม rate และป้องกัน clot มากกว่าที่จะต้องทำอะไรมากกว่านี้ ยกเว้นว่าตรวจร่างกายสงสัยจะมีโรคหัวใจอื่นอยู่ด้วย เช่น VHD ก็อาจขอทำ ECHO เพื่อให้ได้ข้อมูลประกอบการรักษา.

นอกจากนี้การติดตามผลการศึกษาใหม่ๆ ก็มีความจำเป็น เช่น AFFIRM study¹⁴  ซึ่งแสดงให้เห็นว่า การให้การรักษาด้วย rate-controlling agents ในผู้ป่วย atrial fibrillation ที่มีความเสี่ยงในการเกิด stroke สูง ได้ผลไม่แตกต่างจากการให้ rhythm-controlling agents ในแง่อัตราการเสียชีวิตและยังได้ผลดีกว่าด้วยในบางแง่มุม เช่น มีผลข้างเคียงจากยาต่ำกว่า เป็นต้น.

เอกสารอ้างอิง
1. Upshaw CB Jr. Hemodynamic changes after cardioversion of chronic atrial fibrillation. Arch Intern Med 1997;157:1070-6.

2. Kerr C, Boone J, Connolly S, et al. Follow-up of atrial fibrillation- the initial experience of the Canadian Registry of Atrial Fibrillation. Eur Heart J 1996;17(suppl):C48-51. 

3. Intravenous digoxin in acute atrial fibrillation : results of a randomized, placebo-controlled multicentre trial in 239 patients. Eur Heart J 1997;18:649-54.

4. Danias PG, Caulfield TA, Weigner MJ, Silverman DI, Manning WJ. Likelihood of spontaneous conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol 1998;31:588-92. 

5. Manning WJ, Silverman DI, Keighley CS, Oettgen P, Douglas PS. Transesophageal echocardiographically facilitated early cardioversion from atrial fibrillation using short-term anticoagulation : final results of a prospective 4.5 years study. J Am Coll Cardiol 1995;25:1354-61.

6. Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, McAnulty JH, Asinger RW, Halperin JL. Stroke with intermittent atrial fibrillation : incidence and predictors during aspirin therapy. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-7. 

7. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, et al. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1995;333:77-82.

8. Torp-Pederson C, Moller M, Bloch-Thomsen PE, et al. Dofetilide in patients with congestive heart failure and left ventricular dysfunction. N Engl J Med 1999;341:857-65.

9.Roy D, Talajic M, Dorian P, et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. N Engl J Med 2000;342:913-20.

10.Laupacis A, Boysen G, Connolly S, et al. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation : analysis of pooled data from five randomized control trials. Arch Intern Med 1994;154:1449-57. 

11. Blackshear JL, Baker VS, Rubino F, et al. Adjusted-dose warfarin versus low-intensity, fixed-dose warfarin plus aspirin for high-risk patients with atrial fibrillation : stroke prevention in atrial fibrillation III randomized clinical trial. Lancet 1996;348:633-8. 

12. Laupacis A, Albers G, Dalen JE, Dunn MI, Jacobson AK, Singer DE. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest 1998;114(suppl):S579-89.

13. Farshi R, Kistner D, Sarma JSM, Longmate JA, Singh BN. Ventricular rate control in chronic atrial fibrillation during daily activity and programmed exercise : a crossover open-label study of five drug regimens. J Am Coll Cardiol 1999;33:304-10.

14. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.

ดิลก ภิยโยทัย พ.บ., ผู้ช่วยศาสตราจารย์, สาขาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์, มหาวิทยาลัยธรรม- ศาสตร์ ศูนย์รังสิต