Primary care : ควรเรียนที่โรงพยาบาลชุมชน

หลักสูตรแพทยศาสตร์ศึกษาในปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะสอนนักศึกษาให้มีความรู้ความสามารถและเจตคติในด้าน primary care ให้มากขึ้น. นักการศึกษาต่างก็มองเห็นว่า โรงเรียนแพทย์ซึ่งเน้นการให้บริการผู้ป่วยระดับตติยภูมินั้นไม่เหมาะที่จะฝึกอบรมด้าน primary care แก่นักศึกษา เนื่องเพราะผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาที่โรงเรียนแพทย์ส่วนใหญ่มีปัญหาการเจ็บป่วยซับซ้อนที่ต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางและเทคโนโลยีขั้นสูงในการตรวจรักษาและการดูแลรักษาก็เน้นวิธีการทางการแพทย์ (biomedical approach) มากกว่าวิธีการทางจิต-สังคม (psychosocial approach). ดังนั้น จึงมีความเห็นกันมากขึ้นว่าการเรียนด้าน primary care ควรใช้สถานพยาบาลในชุมชนเป็นฐานในการเรียนรู้. สำหรับบ้านเราโรงพยาบาลชุมชนมีเงื่อนไขที่เหมาะสมสำหรับการเรียน primary care หลายประการ เช่น

=ผู้ป่วยที่โรงพยาบาลชุมชนส่วนใหญ่มีปัญหาการเจ็บป่วยที่พบบ่อย ซึ่งสามารถดูแลในระดับปฐมภูมิ ครอบคลุมทั้งภาวะฉุกเฉิน (เช่น อุบัติเหตุ หอบหืด ไส้ติ่งอักเสบ สัตว์กัด แมลงต่อย ฯลฯ) การเจ็บป่วยเฉียบพลัน (เช่น ไข้หวัด ท้องเดิน ไข้เลือดออก ปวดศีรษะไมเกรน ปวดยอกกล้ามเนื้อ โรคกระเพาะ ฯลฯ) และโรคเรื้อรัง (เช่น เอดส์ วัณโรค เบาหวาน ความดันเลือดสูง อัมพาต โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ข้อเสื่อม ฯลฯ).

=มีการให้บริการผู้ป่วยแบบบูรณาการ (ทั้งส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค รักษาโรค และฟื้นฟูสภาพ) อย่างองค์รวม (เชื่อมโยงมิติทางกาย-จิต-สังคม หรือ biopsychosocial approach) และต่อเนื่อง (ตลอดการเจ็บป่วยแต่ละครั้ง และตลอดชีวิต).

=มีทีมงานที่ทำงานทั้งในและนอกสถานบริการ รวมทั้งทีมให้คำปรึกษาแนะแนวทีมเยี่ยมบ้านผู้ป่วย และทีมสร้างเสริมสุขภาพในชุมชน.

= มีการประสานเชื่อมโยงกับเครือข่ายบริการสุขภาพ (สถานีอนามัยและโรงพยาบาลระดับจังหวัด) เครือข่ายบริการอื่นๆ (โรงเรียน วัด ตำรวจ หน่วยราชการ) อาสาสมัครสาธารณสุข องค์กรชุมชน ผู้นำชุมชน.

=มีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกับประชาชน (ทั้งในระดับบุคคล ครอบครัว และชุมชน) เข้าใจวิถีชีวิตและวัฒนธรรมท้องถิ่น และสามารถส่งเสริมการมีส่วนร่วมของประชาชนในการ  แก้ไขปัญหาสุขภาพต่างๆ.

=มีเครือข่าย/โครงการสร้างเสริมสุขภาพ เช่น ชมรมผู้ป่วยเอดส์ ชมรมผู้ป่วยเบาหวาน ชมรมผู้สูงอายุ โครงการออกกำลังกาย โครงการสร้างเสริมสุขภาพในโรงเรียน/สถานประกอบการ ฯลฯ.

ขณะเดียวกัน โรงพยาบาลชุมชนก็ยังมีข้อจำกัดหรือข้อด้อยในการแสดงบทบาทด้านการเรียนการสอน เช่น ภาระงานบริการที่ล้นมือ การขาดบรรยากาศทางวิชาการการขาดกำลังคนที่มีฉันทะและทักษะในการเป็นครู ความไม่พร้อมด้านสื่อการเรียนการสอน เป็นต้น.

ที่ผ่านมา โรงเรียนแพทย์ส่วนใหญ่ได้ส่งนักศึกษาไปฝึกปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชน เพื่อเรียนรู้วิชาเวชศาสตร์ชุมชน โดยเน้นงานด้านสาธารณสุขชุมชน ระบาดวิทยา และการบริหารงานสาธารณสุข และส่งไปอยู่เพียงช่วงเวลาสั้นๆ (ประมาณ 4-8 สัปดาห์ ของตลอดหลักสูตรระดับชั้นคลินิก ปี 4-6).

ผมมีความเห็นว่า ถ้าต้องการให้นักศึกษาได้เรียนรู้เรื่อง primary care อย่างจริงๆ ควรต้องเพิ่มเวลาฝึกปฏิบัติงานที่โรงพยาบาลชุมชนให้มากกว่าเดิม (อาจเป็นชั้นปีที่ 5 และ 6 ปีละ ประมาณ 2 เดือน) ควรเป็นการเรียนแบบบูรณาการ (ทั้งวิชาทางคลินิก เวชศาสตร์ครอบครัว และเวชศาสตร์ชุมชน) โดยใช้ปัญหาผู้ป่วยเป็นตัวตั้งแล้วเชื่อมโยงจากด้านการรักษาพยาบาลไปสู่การส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค, ขยายจากเรื่องของผู้ป่วยไปสู่ครอบครัวและชุมชน, และเชื่อมโยงจากมิติทางกายไปสู่มิติทางจิตใจ สังคม และสิ่งแวดล้อม ซึ่งระบบบริการของโรงพยาบาลชุมชนได้ดำเนินการตามทิศทางนี้อยู่แล้ว จึงง่ายที่เอื้อให้เกิดการเรียนรู้แบบบูรณาการได้ดีกว่าการเรียนในโรงเรียนแพทย์ เช่น

=การดูแลผู้ป่วยไข้เลือดออก นอกจากเรียนรู้การวินิจฉัยและการรักษาโรคแล้ว ยังเปิดโอกาสให้เรียนรู้การให้สุขศึกษา วิธีการควบคุมโรค การป้องกันโรค การส่งเสริมการมีส่วนร่วมของครอบครัวและชุมชน (เช่น
อบต. โรงเรียน วัด). 

=การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (เช่น เบาหวาน ความดันเลือดสูง เอดส์ วัณโรค มะเร็ง) นอกจากเรื่องของการวินิจฉัยและการรักษาโรคแล้ว ยังเปิดโอกาสให้เรียนรู้วิธีการให้สุขศึกษา การให้คำปรึกษาและแนะแนว การเยี่ยมบ้านผู้ป่วย การประเมินภาวะเสี่ยงของสมาชิกในครอบครัว การส่งเสริมการมีส่วนร่วมของครอบครัว การช่วยเหลือสนับสนุนด้านจิตใจและสังคม การจัดชมรมช่วยเหลือตัวเองของกลุ่มผู้ป่วย การจัดโครงการออกกำลังกาย/การบริหารจิต (คลายเครียด) การดูแลผู้ป่วยระยะท้าย (end of life care).

=การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน (เช่น อุบัติเหตุ) นอกจากเรื่องของเวชศาสตร์ฉุกเฉินแล้ว ยังเปิดโอกาสให้เรียนรู้ระบบการบริการการแพทย์ฉุกเฉิน ปัจจัยเสี่ยง การป้องกัน การส่งเสริมการมีส่วนร่วมของภาคส่วนอื่นๆ (เช่น ตำรวจ อาสาสมัคร วัด โรงเรียน).

ในการจัดหลักสูตรการเรียนการสอน นอกจากความชัดเจนของวัตถุประสงค์ ขอบเขตเนื้อหาวิชา แนวทางจัดกิจกรรมการเรียนรู้และการประเมินผลแล้ว ยังควรคำนึงประเด็นต่อไปนี้

1. ควรเป็นหลักสูตรกลางของโรงเรียนแพทย์ ที่บูรณาการสหสาขาวิชาโดยมีคณะกรรมการหลักสูตรที่มีตัวแทนจากหลายภาควิชา ไม่ใช่เป็นของภาควิชาใดวิชาหนึ่ง (เช่น เวชศาสตร์ครอบครัว หรือเวชศาสตร์ชุมชน).

2. ควรให้โรงพยาบาลชุมชนที่รับฝึกนักศึกษาได้เข้ามามีส่วนร่วมในทุกขั้นตอนของการจัดหลักสูตรและการพัฒนาหลักสูตร. 

3. ควรเตรียมอาจารย์ (ทั้งฝ่ายโรงเรียนแพทย์และโรงพยาบาลชุมชน) และสื่อการเรียนรู้ให้พร้อม โดยเฉพาะอย่างยิ่งการสร้าง facilitators ที่สามารถกระตุ้นให้เกิดกระบวนการเรียนรู้แบบบูรณาการ.

4. ควรเตรียมนักศึกษาให้มีทักษะพื้นฐานทางคลินิกก่อนที่จะออกไปฝึกที่โรงพยาบาลชุมชน.

5. โรงพยาบาลชุมชนควรได้รับประโยชน์จากการจัดหลักสูตรดังกล่าวโดยโรงเรียนแพทย์ควรมีบทบาทในการพัฒนาด้านวิชาการ/องค์ความรู้และพัฒนาคุณภาพบริการของโรงพยาบาลชุมชน. นอกจากนี้โรงพยาบาลชุมชนยังได้รับประโยชน์จากกิจกรรมการเรียนรู้ของนักศึกษา เช่น การบันทึกประวัติการตรวจรักษาของผู้ป่วยที่สมบูรณ์ การนำข้อมูลจากการศึกษาของนักศึกษา (เช่น ข้อมูลจากการเยี่ยมบ้านผู้ป่วย) ไปใช้ดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง เป็นต้น.