เทคโนโลยีใหม่เพื่อการคุมกำเนิด : แผ่นยาติดผิวหนัง

บทคัดย่อ
แผ่นยาติดผิวหนังเพื่อการคุมกำเนิด (transdermal contraceptive patch) มีตัวยาสำคัญ 2 ชนิด คือ norelgestromin และ ethinyl estradiol.แผ่นยานี้เตรียมขึ้นในระบบมาทริกซ์ ซึ่งจะปลดปล่อยตัวยาออกมาและดูดซึมผ่านผิวหนังได้สม่ำเสมอนาน 7-9 วัน. ผลการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างแผ่นยาติดผิวหนังกับยาเม็ดคุมกำเนิด พบว่าการใช้แผ่นยาติดผิวหนังติดต่อกัน 3 สัปดาห์มีประสิทธิภาพดีเทียบเท่ากับการกินยาเม็ดคุมกำเนิด. อย่างไรก็ตามอาจจะเกิดอาการข้างเคียงบางอย่าง เช่น อาการระคายเคืองผิวหนังบริเวณที่ติดแผ่นยา คลื่นไส้ คัดตึงเต้านมหรือปวดศีรษะ.

บทนำ^1-3
ปัจจุบันการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวที่นิยมกัน มากที่สุดคือ การกินยาเม็ดคุมกำเนิด ซึ่งในเม็ดยาประกอบด้วยฮอร์โมน 2 ชนิด คือ estrogen และ progestrogen พบว่า การกินยาเม็ดคุมกำเนิดนั้นมักไม่สะดวก ต้องกินยาติดต่อกันทุกวันนาน 21 หรือ 28 วัน จึงเกิดปัญหาการลืมกินยา และเกิดการตั้งครรภ์ในอัตราที่สูง. แม้ว่ามีการคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นๆ แต่ก็ยังมีข้อจำกัดอีกหลายประการ เช่น ข้อเสียของการใช้ยาฉีดคุมกำเนิดคือการมีประจำเดือนมาไม่ปกติ หรือมีเลือดออกกะปริบกะปรอย. ส่วนการใช้ยาฝังใต้ผิวหนัง การทำหมันนั้นก่อให้เกิดความเจ็บปวดและอาจเกิดการติดเชื้อได้ นักวิจัยด้านเภสัชศาสตร์ได้วิจัยพัฒนาแผ่นยาคุมกำเนิดชนิดติดผิวหนัง ซึ่งสามารถลดข้อเสียที่เกิดจากการใช้ยารูปแบบอื่นๆ และมีประสิทธิภาพคุมกำเนิดสูงอีกด้วย.

แผ่นยาติดผิวหนังเพื่อการคุมกำเนิด^4-6
มีลักษณะเป็นแผ่นพลาสติกใสรูปสี่เหลี่ยมหรือวงกลม (คล้ายพลาสเตอร์ยาแต่บางกว่ามาก) ประกอบด้วยชั้นต่างๆ (ภาพที่ 1) ภายในแผ่น polymer matrix บรรจุตัวยาสำคัญ 2 ชนิด คือ ethinyl estradiol และ norelgestromin (หรือ 17-deacetylnorgestimate) ที่มีขนาดอนุภาคเล็ก(micronize).การดูดซึมยาผ่านสู่ผิวหนังเข้าสู่ร่างกายนั้นขึ้นกับขนาด (dose) และพื้นที่ผิวที่สัมผัสกับผิวหนัง ระบบการนำส่งยาดังกล่าวปลดปล่อยตัวยาค่อนข้างคงที่สม่ำเสมอ. ปัจจุบันมีผลิตภัณฑ์มีชื่อว่า Ortho Evra ^®  หรือ Evra ^® ซึ่งเป็นผลการวิจัยและพัฒนาของ R.W. Johnson Pharmaceutical Research Institue สหรัฐอเมริกา โดยแผ่นยานี้มีขนาดพื้นที่ 20 ตร.ซม. 

แผ่นยาคุมกำเนิดชนิดติดผิวหนัง มีส่วนประกอบ 3 ชั้น คือ
1. ชั้น Outer protective layer เป็นแผ่นอยู่ด้านนอกบนสุด ทำจาก polyester มีหน้าที่ป้องกันการสูญเสียตัวยา.

2. ชั้น Medicated adhesive middle layer เป็นส่วนที่ติดกับผิวหนังและเป็นแหล่งเก็บตัวยาสำคัญ (drug reservoir).

3. ชั้น Clear polyester release liner เป็นส่วนที่ต้องดึงออก ก่อนที่จะติดแผ่นยาบนผิวหนัง.
 

คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ และผลการทดลองทางคลินิก
เมื่อติดแผ่นยาคุมกำเนิดที่ผิวหนัง ตัวยาจะถูกปลดปล่อยและซึมผ่านผิวหนังเข้าสู่ร่างกาย ในปริมาณเฉลี่ย ethinyl estradiol 20 mg และ norelgestromin 150 mg/วัน และให้ค่าความเข้มข้นของยาในเลือด
0.6-1.2 mg/มล. และ 25-75 mg/มล.ตามลำดับ ซึ่งออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้สอดคล้องกับค่าความเข้มข้นของยาในเลือดที่ได้จากการกินยาเม็ดคุมกำเนิด Ortho-Cyclen ^® /Cilest ^® (ยา 1 เม็ดประกอบด้วย ethinyl estradiol 35 mg และ norelgestromin 250 mg).

ผลการศึกษาหลายครั้ง พบว่า แผ่นยาติดผิวหนังมีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดได้เทียบเท่ากับยาเม็ด ซึ่งอาจเนื่องมาจากมีผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการใช้ยาดีกว่า แม้ว่าจะเกิดอาการข้างเคียงบางชนิดที่พบได้บ่อยกว่า เช่น อาการคลื่นไส้ ปวดท้องเมื่อมีประจำเดือน แต่ก็อยู่ในระดับที่ไม่รุนแรง. ส่วนอาการคัดตึงเต้านม พบว่าในรอบประจำเดือนที่ 1, 2 ของการ ใช้แผ่นยาติดผิวหนังจะพบมากกว่าอย่างมีนัยสำคัญ
(p-value <0.001) แต่หลังจากนั้นอาการดังกล่าวลดลงและไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ (p-value >0.1). สำหรับการเกิดเลือดออกกะปริบกะปรอยพบความแตกต่างในช่วงแรกเท่านั้น. ส่วนการขาดประจำเดือนจะพบน้อยกว่าการใช้เม็ดคุมกำเนิด.

Creasy และคณะ⁷ รายงานผลการทดสอบทางคลินิกระหว่างแผ่นยาติดผิวหนัง (once-weekly dosing regimen) กับยาเม็ดคุมกำเนิด (daily dosing regimen) ว่าความร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วยแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ.

Thorne และคณะ⁸ ศึกษาพบว่า แผ่นยาติดผิวหนังไม่ได้มีส่วนทำให้เกิด phototoxicity หรือ photoallergy แต่ทำให้เกิดอาการระคายเคืองที่ผิวหนังเพียงเล็กน้อยเท่านั้น.

Creasy และคณะ⁹ พบว่าแผ่นยาติดผิวหนังและยาเม็ดคุมกำเนิดทำให้ระดับโคเลสเตอรอลในร่างกายเพิ่มขึ้น ซึ่งในแผ่นยาติดผิวหนังไม่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของอัตราส่วนระหว่าง low-density lipoprotein กับ high-density lipoprotein เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก.

วิธีใช้ยา 
ติดแผ่นยาสัปดาห์ละ 1 แผ่นต่อเนื่องกันนาน 3 สัปดาห์. ในสัปดาห์ที่ 4 ไม่ต้องติดโดยติดผิวหนังบริเวณต้นแขนด้านบน หน้าท้อง สะโพก ยกเว้นบริเวณเต้านม เนื่องจากตัวยาอาจถูกกักเก็บในชั้นไขมันของเต้านมทำให้ปริมาณยาที่จะออกฤทธิ์คุมกำเนิดลดลง หลังการติดแผ่นยาผู้ใช้สามารถทำกิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติ ตลอดจนการอาบน้ำหรือว่ายน้ำ แต่ไม่ควรทาครีม โลชั่น น้ำมัน บริเวณนั้น. เมื่อครบ 7 วันให้เปลี่ยนแผ่นยาใหม่ ทั้งนี้แนะนำให้ติดใกล้ๆ ที่เดิมได้ แต่ห้ามติดที่ตำแหน่งเดียวกัน และไม่ควรติดแผ่นยาตามรอยกดทับของขอบกางเกง กระโปรง หรือเข็มขัด.

สรุป
แผ่นยาคุมกำเนิดชนิดติดผิวหนังเป็นทางเลือกใหม่สำหรับสตรีที่มีปัญหาหรือไม่สะดวกในการใช้ยาคุมกำเนิดรูปแบบอื่น ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดการตั้งครรภ์. สำหรับข้อดีของแผ่นยาคุมกำเนิดชนิดติดผิวหนัง คือตัวยาสามารถดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดและออกฤทธิ์ได้นานกว่า 1 สัปดาห์ต่อการใช้ยา 1 แผ่น และเนื่องจากเป็นรูปแบบที่ใช้สะดวกจึงช่วยเพิ่มความร่วมมือในการใช้ยาได้เป็นอย่างดี และมีประสิทธิภาพสูงในการคุมกำเนิด. อย่างไรก็ตาม แผ่นยานี้อาจก่อให้เกิดอาการระคายเคืองผิวหนัง และอาการข้างเคียงอื่นๆ ได้. ดังนั้นแพทย์และเภสัชกรจึงควรเข้าใจถึงรูปแบบ และคุณสมบัติของยา จึงจะสามารถสั่งจ่ายยาและให้คำแนะนำ ข้อควรระวังในการใช้ยาได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม. อย่างไรก็ตาม หากจะนำมาใช้กับคนไทยจำเป็นต้องวิจัยและพิจารณาเรื่องความแตกต่างที่มีอยู่ เช่น ภูมิอากาศ ราคายา ตลอดจนพฤติกรรมการใช้ชีวิตประจำวันของคนไทยด้วย.

เอกสารอ้างอิง
1. สุรศักดิ์ ฐานีพานิชสกุล, ดำรง เหรียญประยูร, สมชัย นิรุตติศาสน์, อรรณพ ใจสำราญ. การวางแผนครอบครัว และเทคโนโลยีการคุมกำเนิด. บริษัท ดีไซร์จำกัด, 70-274.

2. ชวนชม สกลธวัฒน์. การคุมกำเนิด. พิมพ์ครั้งที่ 3.ขอนแก่น : มหาวิทยาลัยขอนแก่น, 2538.

3. Corson SL. Efficacy and safety of a monophasic and a triphasic oral contraceptive containing norgestimate. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1556-61.

4. Zieman M. The introduction of a transdermal hormonal contraceptive (Ortho Evra(TM)/Evra(TM)). Fertility and Sterility 2002;77(suppl 2):1-2.

5. Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA, Anderson GD. Pharmacokinetics of a contraceptive patch (Evra(TM)/Ortho Evra(TM)) containing norelgestromin and ethinyl estradiol at four application sites. Br J Clin Pharmacol 2002;53:141-6.

6. Audet MC, Moreau M, Koltun WD, Waldbaum AS, Shangold G, Fisher AC, et al. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs. an oral contraceptive : a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:2347-54. 

7. Creasy G, Hall N, Shangole G. Patient adherence with the contraceptive patch dosing schedule versus oral con-traceptives (abstract). Obstet Gynecol 2000;95(suppl):605.

8. Thorne EG, Roach J, Hall J, Creasy G. Lack of phototoxicity and photoallergy with a contraceptive patch (abstract). FASEB J 2001;14:A1341.

9. Creasy G, Fisher A, Hall N, Shangold G. Effect of a contraceptive patch vs. placebo (PBO) on serum lipid profile (abstract). Fertil Steril 2000;74(suppl 1):S185.

ธีระ ฤทธิรอด ภ.บ., วท.ม. (เภสัชศาสตร์), Ph.D., รองศาสตราจารย์, ภาควิชาเทคโนโลยีเภสัชกรรม, คณะเภสัชศาสตร์, มหาวิทยาลัยขอนแก่น

สมศักดิ์  ลือชาธรรม ภ.บ., ฝ่ายเภสัชกรรม, โรงพยาบาลตากสิน

อลิศรา  เรืองแสง  Ph.D., ผู้ช่วยศาสตราจารย์, คณะเทคโนโลยี, มหาวิทยาลัยขอนแก่น

สุวรรณี พนมสุข ภ.บ., ภ.ม., Ph.D., ผู้ช่วยศาสตราจารย์, คณะเภสัชศาสตร์, มหาวิทยาลัยศิลปากร

จิรณา  อนันต์สุชาติกุล ภ.บ.,  คณะเภสัชศาสตร์,  มหาวิทยาลัยขอนแก่น

วรรณพร แก้ววรรณา ภ.บ., คณะเภสัชศาสตร์,  มหาวิทยาลัยขอนแก่น