ปริศนาคลีนิค

รายที่ 1
ชายอายุ 50 ปี สังเกตพบผื่นนูนเป็นวงขนาดต่างๆ กันตามตัวมาประมาณ 1 ปี. การตรวจร่างกาย พบ flat-topped nodule ซึ่งขยายกว้างออกเป็นวง ตรงกลางผื่นมีผิวปกติ รอยโรคอยู่ที่บริเวณอก หลัง แขน (ภาพที่ 1) และขา ไม่มีอาการคัน หรือเจ็บ. ร่างกายทั่วไปปกติ.

คำถาม
1.จงให้การวินิจฉัยโรค.
2.จงให้การรักษา.

รายที่ 2
ชายอายุ 47 ปี ภูมิลำเนาอยู่จังหวัดตราด มาด้วยอาการไข้ หนาวสั่นมา 10 วัน. การตรวจเลือดโดยการย้อมสี Wright  พบลักษณะดังภาพที่ 2.
             
คำถาม
1.การวินิจฉัยโรคคืออะไร
2.การรักษาที่เหมาะสมควรเป็นเช่นไร

เ  ฉ  ล  ย  ปั  ญ  ห  า  ป  ร  ะ  จ  ำ  ฉ  บั  บ
รายที่ 1
1.การวินิจฉัยโรคคือ granuloma annulare พบได้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ โดยในเด็กมักจะเป็นเฉพาะที่ใดที่หนึ่ง ส่วนผู้ใหญ่มักจะกระจายทั่วตัว. ลักษณะเฉพาะจะเริ่มด้วย papule หรือ nodule  สีผิว และขยายวงกว้างออกโดยรอบ กลายสภาพเป็นผื่นขอบยกนูน เหลือผิวหนังตรงกลางในสภาพปกติ ไม่มีอาการผิดปกติในระบบอื่น. บางรายพบร่วมกับเบาหวาน. จุลพยาธิวิทยาพบ necrobiosis ของใยคอลลาเจน และมีปริมาณของ mucin เพิ่มจำนวนขึ้นในชั้นหนังแท้ ล้อมรอบด้วย granuloma.

2.สาเหตุของการเกิดโรคไม่ทราบแน่ชัด หายได้เองในเวลา 2-3 ปี. การรักษาที่นิยมใช้ ได้แก่  การฉีดยาชา หรือ normal saline เข้าใต้ผิวหนังในชั้นหนังแท้, การทา corticosteroid ส่วนการกินยา dapsone, antimalarial drug, salicylate   ได้ผลไม่แน่นอน.

รายที่ 2
1.การตรวจพบ ring form ของเชื้อมาลาเรียที่มีลักษณะ ameboid เม็ดเลือดแดงที่มี ring form  มีขนาดใหญ่ (polychromasia) เข้าได้กับ Plasmodium vivax บางครั้ง การพบ eosinophilic Schuff- ner' s dot ในเม็ดเลือดแดงจะช่วยยืนยันการวินิจฉัยเชื้อนี้. 

2.การรักษาที่เหมาะสมคือ ให้ chloroquine ขนาด 600 มก. (4 เม็ด) ในครั้งแรก  6 ชั่วโมงต่อมาให้อีก 300 มก. และให้วันละ 300 มก.ต่ออีก 2 วัน  และตามด้วย primaquine ในขนาดวันละ 15 มก.อีก 14 วัน เพื่อกำจัดเชื้อในตับซึ่งช่วยลดการกลับ  เป็นซ้ำในผู้ป่วยที่ขาดเอนไซม์ G-6-PD ให้ขนาดครึ่งหนึ่งนาน 6 สัปดาห์ และต้องคอยเฝ้าระวังภาวะ hemolysis อย่างใกล้ชิด. 

เยาวเรศ นาคแจ้ง พ.บ., อาจารย์พิเศษ, สถาบันโรคผิวหนัง, กรมการแพทย์, กระทรวงสาธารณสุข

สมนึก สังฆานุภาพ  พ.บ., ผู้ช่วยศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ., อาจารย์พิเศษ, ภาควิชารังสีวิทยา, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล