ระดับโคเลสเตอรอลในผู้ป่วยหัวใจวาย : ร้ายกลายเป็นดี

(Rauchhaus M, et al. The relationship between cholesterol and survival in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2003;42:1933-40.)

โคเลสเตอรอลเป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจขาดเลือด ซึ่งโรคหัวใจขาดเลือดมีโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจวายได้. การศึกษาพบว่าการให้ statin ในผู้ป่วยหัวใจขาดเลือดทำให้ความเสี่ยงต่อภาวะหัวใจวายลดลงด้วย. แต่ในทางทฤษฎี การให้ยา statin แก่ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวายแล้วอาจไม่ได้ประโยชน์. การศึกษาพบว่าในคนที่มีภาวะหัวใจวายที่มีโคเลสเตอรอลต่ำมีโอกาสเสียชีวิตสูงกว่าปกติ แต่การศึกษาเกี่ยวกับ statin ที่ผ่านมา ผู้ป่วยที่ภาวะหัวใจวายมักไม่อยู่ในการศึกษา. การศึกษาโดย Rauchhaus และคณะ ทำการตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างระดับโคเลสเตอรอลกับอัตราการรอดชีพในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวายว่าเป็นอย่างไร.

การศึกษานี้มี 2 ส่วน ส่วนแรกเรียก derivative study ส่วนที่ 2 เรียก validation study ทั้ง 2 เป็นการศึกษาเชิงสังเกตในกลุ่มผู้ป่วยโรคหัวใจ. การศึกษาแรกผู้ป่วยมีภาวะหัวใจวาย เป็นคนที่อยู่ในการวิจัยทาง metabolic อยู่ก่อนแล้ว มีการตรวจประเมินสถานะหัวใจของผู้ป่วยเบื้องต้นแล้วติดตามต่อไป. ส่วนการศึกษาที่ 2 ทำในผู้ป่วยนอกที่มีภาวะหัวใจวาย มีการตรวจระดับโคเลสเตอรอล มีการติดตามผู้ป่วย สอบถามแพทย์ทางโทรศัพท์. ตัวชี้วัดผลหลักคือ อัตราตายรวม.

ในการศึกษาส่วนแรกมีผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวาย 114 คน อัตรารอดชีพ ณ เดือนที่ 12 ร้อยละ 78 ส่วน, ณ เดือน 36 ร้อยละ 56. การวิเคราะห์ข้อมูลพบว่า ระดับโคเลสเตอรอลสูงขึ้นเป็นปัจจัยที่ทำให้ผู้ป่วยมีอัตรารอดชีวิตสูงขึ้น โดยไม่ขึ้นกับสาเหตุของภาวะหัวใจวาย, อายุผู้ป่วย, ภาวะ left ventricular ejection fraction และความสามารถในการออกกำลังกาย. ระดับโคเลสเตอรอลที่มีความเสี่ยงต่อการ  ตายสูงคือน้อยกว่าหรือเท่ากับ 5.2 มิลลิโมล/ลิตร (200.8 มก./ดล.)

การศึกษาส่วนที่ 2 มีผู้ป่วย 303 คน อัตรารอดชีวิตเมื่อครบ 1 ปี ร้อยละ 88 เมื่อครบ 3 ปี ร้อยละ 68 ได้ผลเช่นเดียวกัน โดยถ้าโคเลสเตรอลเพิ่มขึ้นทุก 1 มิลลิโมล/ลิตร (38.6 มก./ดล.) ทำให้โอกาสรอดเพิ่มขึ้นร้อยละ 25 และระดับโคเลสเตอรอลที่ต่ำทำให้อัตราการรอดชีวิตลดลง.

ผู้วิจัยสรุปว่า  ในผู้ป่วยโรคหัวใจวายที่มีระดับโคเลสเตอรอลต่ำจะมีพยากรณ์โรคไม่ดี ควรระมัดระวังการใช้ statin ในผู้ป่วยเหล่านี้ เพราะการให้ statin ในผู้ป่วยเหล่านี้อาจมีผลเสียมากกว่าผลดี. อย่างไรก็ตาม ยังมีการศึกษาวิจัยในเรื่องนี้น้อยจึงควรมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อ.

โคเลสเตอรอลมีส่วนทำให้หลอดเลือดหัวใจอุดตันทำให้หัวใจขาดเลือด ดูเหมือนจะเป็นผู้ร้าย แต่ในกรณีผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวาย กลับพบว่าโคเลสเตอรอลกลับกลายเป็นพระเอกไปหรือเปล่า เรื่องนี้ยังไม่มีคำอธิบายที่แน่ชัดว่าโคเลสเตอรอลมีส่วนสำคัญอย่างไรบ้าง. การศึกษาเกี่ยวกับผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะป่วยหนักที่มีระดับโคเลสเตรอลในเลือดต่ำมีโอกาสเสียชีวิตได้ง่ายกว่า. ในผู้ป่วยติดเชื้อ พบว่า lipoprotein มีบทบาทในการจับกับสารพิษจากเชื้อแบคทีเรีย (LPS, lipopolysaccharide) ในผู้ป่วยหัวใจวาย พบว่า มี tumor necrosis factor และ LPS ซึ่งการที่มีโคเลสเตอรอลต่ำทำให้สารพิษเหล่านี้มีมากขึ้น. แต่หากคิดในทางตรงกันข้าม ระดับโคเลสเตอรอลที่ตรวจพบเป็นสาเหตุหรือเป็นผลกันแน่ เพราะภาวะโคเลสเตอรอลต่ำอาจเป็นผลจาก  การป่วย รวมทั้งภาวะหัวใจวาย แสดงถึงภาวะที่ร่างกายขาดแคลนสารอาหารที่เพียงพอ. ดังนั้น การศึกษาวิจัยเพิ่มเติมเพื่อไขปริศนายังคงต้องมีต่อไป.
การศึกษานี้เป็นเชิงสังเกต จึงมีข้อจำกัดในการแปลผลที่สัมพันธ์กันระหว่างโคเลสเตอรอลกับภาวะโรคหัวใจ อาจไม่สามารถสรุปว่าการใช้ยาลดโคเลสเตอรอลในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวายและไขมันสูงมีความจำเป็นหรือไม่. การวิจัยต่อไปต้องเป็นการศึกษาแบบ RCT จะให้คำตอบที่หนักแน่นขึ้น.

วิชัย เอกพลากร พบ., Ph.D.,รองศาสตราจารย์ ศูนย์เวชศาสตร์ชุมชน,คณะแพทย์ศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี,มหาวิทยาลัยมหิดล