ร่วมมือกับหมอผิวหนัง

ปีใหม่ไทยฉบับปีจอนี้ ร้อนระอุเป็น 2 เท่า ด้วยทั้งแสงอาทิตย์และอุณหภูมิทางการเมือง. อย่างไรก็ตามเชื่อว่าน้ำอบและดินสอพองที่ประพรมให้กันในวันสงกรานต์จะช่วยสร้างความชุ่มฉ่ำให้ความรู้สึกดีต่อกันแบบ " วันวานยังหวานอยู่"  ได้กลับคืนมาสู่สังคมไทย.

ยืนยันว่าดี
หลังจากเริ่มเขียนบทความเกี่ยวกับการรายงานโรค "จากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม" มาระยะหนึ่ง และเชิญชวนให้แพทย์ทุกท่านได้สนใจการ  หาสาเหตุของโรคที่อาจเกิดจากสิ่งแวดล้อมทั่วไป หรือสภาพแวดล้อมในการทำงานก็ได้เกิดเหตุการณ์  2 ครั้งที่ช่วยยืนยันว่าสิ่งที่กำลังทำอยู่นี้จะเกิดขึ้นได้และเป็นประโยชน์ต่อประชาชน.

เหตุการณ์แรก คือ ภาพยนตร์โทรทัศน์ชุด" แดจังกึม"  ตอนที่คุณหมอจังกึม สงสัยว่าสาเหตุของโรคจะไม่ใช่โรคระบาดตามปกติ และได้ออกจากวังหลวงไปสำรวจหาข้อมูลจากบ่อน้ำ วัว และพืชผัก จนในที่สุดสามารถให้การวินิจฉัยโรคได้ว่าเกิดจากผักเป็นพิษและพระราชาประชวรด้วยพิษสารหนู.คุณหมอจังกึมยุคราชสำนักโชซอนเมื่อกว่า 500 ปีที่ แล้ว ได้แสดงให้เห็นประโยชน์ของการเชื่อมโยงความเจ็บป่วยกับสิ่งแวดล้อม ดังเช่นที่ John Snow บิดาแห่งวิชาระบาดวิทยาได้ค้นพบที่ประเทศอังกฤษในเวลาต่อมา. หวังว่าแพทย์ไทยยุค "30 บาทช่วยคนไทยห่างไกลโรค" จะได้ดำเนินรอยตามแพทย์ 2 ท่านนี้และช่วยให้ประชาชนได้รอดพ้นจากโรคที่เกิดจาก สิ่งแวดล้อมเหล่านี้ได้เช่นกัน.

จากวังหลวงของเกาหลี ผู้เขียนได้มีโอกาสไปเยี่ยมเยียนโรงพยาบาลบ้านแพรก จังหวัดพระนครศรีอยุธยา เมื่อต้นเดือนมีนาคมที่ผ่านมาและได้เห็นว่าคุณหมอผู้อำนวยการโรงพยาบาลติดกระดาษขนาด A4 พับครึ่งไว้บนกระดานข่าวสารใน  ห้องตรวจว่า " รายชื่อโรคที่ต้องเฝ้าระวังและต้องโทรศัพท์แจ้งเจ้าหน้าที่งานระบาดวิทยา " ซึ่งส่วนมากเป็นโรคติดต่อร้ายแรง เช่น อหิวาต์ บาดทะยักในเด็กแรกเกิด แอนแทรกซ์ ซาร์ส ไข้หวัดนก และที่ทำให้ผู้เขียนหัวใจเต้นแรง คือ " ถูกพิษจากสารตะกั่ว พิษโลหะหนัก กินเห็ดพิษ งูกัด พิษจากแก๊สสารไอระเหย โรคปอดจากการประกอบอาชีพและโรคจากปัจจัยทางกายภาพ เช่น เสียง แสง ความร้อน ความสั่นสะเทือน กัมมันตภาพรังสีและอื่นๆ " ซึ่งล้วนแล้วแต่เป็นโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อมที่สำนักระบาดวิทยาได้กำหนดให้รายงานทั้งสิ้น นับว่า  โรงพยาบาลขนาด 10 เตียงแห่งนี้ ได้แสดงให้เห็นถึงความใส่ใจในการรายงานโรค รวมไปถึงการสอบสวน การควบคุมและป้องกันที่จะตามมา สมควรที่กลุ่มงานเวชกรรมสังคมและอาชีวเวชกรรมของโรงพยาบาลใหญ่ จะได้นำรายชื่อโรค " ที่ต้องรายงาน " ไปติดไว้ให้แพทย์ได้เห็นง่ายๆ ในห้องตรวจแบบนี้ด้วย.

และผู้เขียนขอเป็นแผ่นเสียงตกร่อง ย้ำแก่ท่านผู้อ่านอีกครั้งว่า ถ้าแพทย์ทุกคนมีความ " ฉุกคิด" ว่าโรคที่พบเห็นอาจเกิดจากสิ่งแวดล้อมทั่วไปหรือสภาพแวดล้อมการทำงาน ก็จะสามารถทำการวินิจฉัยและเกิดประโยชน์เป็นอย่างมาก กล่าวคือ 

¾ การพบสาเหตุการป่วยจากสิ่งแวดล้อมหรือการทำงาน ทำให้ทำการรักษาพยาบาลผู้ป่วยได้ตรงตามสาเหตุ. 

¾ กรณีเป็นการเจ็บป่วยจากการทำงาน ผู้ป่วยจะได้รับเงินทดแทนจากกองทุนเงินทดแทนเพื่อชดเชยการขาดรายได้ รวมทั้งค่าใช้จ่ายในการตรวจวินิจฉัยโรคทางหายใจและการฟื้นฟูสมรรถภาพ.

¾ ได้ข้อมูล " ความเสี่ยงต่อสุขภาพ"  เพื่อให้ทีมงาน " เวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน"  หรือ " เวชกรรมสังคม " ไปทำการป้องกันโรคให้กับเพื่อนร่วมงานของผู้ป่วย ผู้ประกอบอาชีพลักษณะเดียวกับผู้ป่วย และประชาชนทั่วไปที่มีโอกาสป่วย.

¾ กระทรวงแรงงานและกระทรวงทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม ได้ข้อมูลที่จะไปจัดการด้านสภาพแวดล้อมที่ทำงานและสิ่งแวดล้อมทั่วไป ให้ปลอดภัยต่อเพื่อนร่วมงาน ผู้ประกอบอาชีพลักษณะเดียวกับผู้ป่วยและประชาชนทั่วไป.

โรคผิวหนังเหตุอาชีพ
ฉบับที่แล้วได้กล่าวถึงโรคปอดจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อมที่แพทย์อาจตรวจพบในเวชปฏิบัติ สำหรับฉบับนี้จะกล่าวถึงโรคกลุ่มที่มีการรายงานจำนวนมากเป็นอันดับที่ 2* ในปี พ.ศ. 2547 ตามแบบรายงาน 506/2 ของสำนักระบาดวิทยา ได้แก่ โรคผิวหนังเหตุอาชีพ (Irritant Contact Dermatitis- ICD).

เหตุที่ต้องกล่าวถึงโรคผิวหนังก่อนโรคอื่นๆ ก็เพราะโรคกลุ่มนี้พบได้บ่อย แต่แพทย์มักจะไม่ได้สนใจหาสาเหตุให้ชัดเจน ทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการเรื้อรัง แม้จะไม่ทำให้เสียชีวิต แต่ก็ทำให้คุณภาพชีวิตลดลง โดยเฉพาะเกิดอาการคันจนนอนไม่หลับตอนกลางคืนหรือมีรอยแผลที่ไม่น่าดูบนผิวหนัง และในบางครั้งการละเลย skin lesion เล็กๆ น้อยๆ ก็อาจนำไปสู่การเสียชีวิตจากโรค Steven Johnson Syndrome ได้ ดังที่เคยเกิดขึ้นกับพนักงานหญิงที่สัมผัสสารไตรคลอโรเอธิลีนในโรงงานที่กรุงเทพมหานคร.¹  และเหตุผลที่สำคัญในมุมมองของการทำงาน คือ พนักงานที่ป่วยด้วยโรคผิวหนังเหตุอาชีพและเพื่อนร่วมงานที่มีโอกาสป่วยในแบบเดียวกัน ควรได้รับการเปลี่ยนงานหรือใส่เครื่องป้องกันที่เหมาะสม เพื่อป้องกันการเจ็บป่วย หรือถ้าพบว่าสารเคมีอันตรายมากจนเสียชีวิตได้ ก็จะได้ยกเลิกการใช้.
สำนักระบาดวิทยา²  ได้กำหนดให้มีการรายงานโรคผิวหนังเหตุอาชีพ 2 กลุ่ม คือ โรคผิวหนังอักเสบเหตุสารระคาย (Irritant Contact Dermatitis-ICD) และโรคผิวหนังอักเสบเหตุภูมิแพ้ (Allergic Contact Dermatitis-ACD).

โรคผิวหนังอักเสบเหตุระคาย เกิดจากการสัมผัสสารระคาย โดยผู้ป่วยให้ประวัติทำงานที่สัมผัสสารระคายต่างๆ โดยเฉพาะ 

¾ สารเคมีที่เป็นกรดหรือด่าง เช่น อุตสาห-กรรมผลิตสารเคมีหรือสารตัวทำละลาย การทำเครื่องประดับ (นิกเกิล โครเมียม) ช่างเสริมสวย (น้ำยาดัดหรือย้อมผม) การผลิตอาหารทะเล การเตรียมหรือประกอบอาหาร การผลิตยางและการใช้สารเคมีกำจัดศัตรูพืชบางชนิด.

¾ สารระคายจำพวกฝุ่น เช่น การทำเฟอร์นิเจอร์ (ฝุ่นไม้) งานก่อสร้าง (ฝุ่นปูน) โรงสีข้าว (ฝุ่นข้าว).

¾ สารระคายจากสิ่งมีชีวิต พืชมีพิษต่างๆ ยางจากพืช เช่น มะม่วง ขนุน มะเดื่อปล้อง ข่อย สลัดไดป่า หรือขนจากใบ ผล เช่น ตำแย หมามุ่ย สะบ้าลาย ข้างแหก.

นอกจากนั้น ผู้ป่วยอาจให้ประวัติสัมผัสสารระคายที่ใช้ในบ้านเรือนหรือในชีวิตประจำวัน เช่น สบู่ แชมพู ผงซักฟอก แป้งทาตัว เครื่องสำอาง เครื่องประดับ.

ทั้งนี้ อาการโรคผิวหนัง ICD นี้ พบได้ 2 ลักษณะ คือ 

¾ แบบเฉียบพลัน เกิดหลังจากการสัมผัส สารระคายอย่างแรง เพียงไม่กี่นาทีหรือชั่วโมง ทำให้ผิวหนังบริเวณสัมผัสสารเกิดอาการบวม แดง มีรอยชัดเจน ถ้าเป็นรุนแรงอาจเป็นตุ่มพองเหมือนแผลไฟลวก มักพบอาการนี้ในผู้ที่สัมผัสกรดหรือด่างอย่างแรง.

¾ แบบเรื้อรัง เกิดจากการสัมผัสสารระคายเป็นประจำอย่างต่อเนื่องประมาณ 2-8 สัปดาห์ ทำให้ผิวหนังบริเวณที่สัมผัสเป็นผื่นหนา แห้งและแดง แตกเป็นร่อง มีอาการเจ็บ ปวดแสบ ปวดร้อน ระคายเคือง ถ้าหยุดสัมผัสอาการจะทุเลา และกลับเป็นซ้ำอีกเมื่อสัมผัสใหม่.
โรคผิวหนังอักเสบเหตุภูมิแพ้ เกิดจากการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ทางผิวหนัง ทำให้ภูมิต้านทานของร่างกายเปลี่ยนแปลงและเกิดอาการแพ้ ผู้ป่วยให้ประวัติทำงานสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ที่พบบ่อย คือ 

¾ งานก่อสร้างที่สัมผัสกับปูนซีเมนต์ที่มีส่วนผสมของโพแทสเซียมไดโครเมต (potassium dichromate).

¾ อุปกรณ์ที่ผลิตจากยางธรรมชาติ เช่น ถุงมือ รองเท้า สายยางที่ใช้ทางการแพทย์ หน้ากาก.

¾ เครื่องประดับโลหะ เช่น นิกเกิล โครเมียม.

อาการของผิวหนังอักเสบจากสารก่อภูมิแพ้ จะมีลักษณะแบบ eczema แบ่งเป็น 3 ระยะ คือ 

¾ ระยะเฉียบพลัน ลักษณะเป็นตุ่มแดงเล็กๆ ตุ่มน้ำแตกออกเป็นน้ำเหลือง บวม คัน. 

¾ ระยะกึ่งเฉียบพลัน หลังจากตุ่มน้ำแตกออก ผิวหนังจะแห้ง ตกสะเก็ด เป็นขุย คัน. 

¾ ระยะเรื้อรัง มีสะเก็ดและขุยหลุดลอกออกมา ผิวหนังด้านและหนาขึ้น.

ทั้งนี้ ลักษณะการอักเสบของผิวหนังจะแตกต่างจาก ICD คือ อาจลุกลามไปบริเวณที่ไม่ได้สัมผัสกับสารก่อเหตุภูมิแพ้ได้ เช่น สูดหายใจฝุ่นไม้เข้าไป แล้วเกิดผื่นคันขึ้นเต็มตัว.

การตรวจพิเศษสำหรับโรคผิวหนังทั้ง 2 กลุ่ม คือ การทำ patch test ให้ผลบวกต่อสารที่ได้รับสัมผัส และสำหรับ ACD อาจทำ provocative test ให้ผลบวก. นอกจากนั้น ผู้ทำงานสัมผัสสารระคายหรือ สารก่อภูมิแพ้บางคน อาจมี " ความไว " ต่อสารก่อโรคมากกว่าคนทั่วไป (susceptible) ทำให้มีอาการรุนแรง แม้จะสัมผัสปริมาณไม่มากหรือเป็นเวลาไม่นาน ซึ่งควรคำนึงถึงประเด็นนี้ในการวินิจฉัยด้วย.


ร่วมมือกัน
การวินิจฉัยโรคผิวหนังเหตุอาชีพนั้น โดยทั่วไปแพทย์หลายคนอาจฉุกคิดถึงได้ว่าการเจ็บป่วยอาจมีสาเหตุจากการทำงานหรือสิ่งแวดล้อม และอาจซักประวัติการทำงานที่เกี่ยวข้องได้แล้ว. อย่างไรก็ตาม การวินิจฉัยให้ชัดเจน (definite diagnosis) ต้องอาศัยการตรวจพิเศษ ซึ่งมักจะต้องส่งต่อไปทำที่สถาบันโรคผิวหนัง โรงพยาบาลคณะแพทย์หรือโรงพยาบาลศูนย์ ทำให้แพทย์และผู้ป่วยอาจรู้สึก "เสียเวลากับเรื่องเล็กน้อยที่ไม่ถึงตาย".

ผู้เขียนจึงใคร่ขอเสนอช่องทางในการช่วยเหลือผู้ป่วยที่เป็นโรคผิวหนังเหตุอาชีพไว้คร่าวๆ คือ

¾ สำหรับแพทย์ที่ปฏิบัติงานในกรุงเทพมหานคร ท่านสามารถส่งต่อผู้ป่วยกลุ่มนี้ไปรับการวินิจฉัยและรักษาได้ ณ กลุ่มงานผื่นแพ้สัมผัสและอาชีวเวชศาสตร์ สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทย์.** 

¾ สำหรับแพทย์ผิวหนัง ที่ปฏิบัติงาน ณ โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลคณะแพทย์ ซึ่งสามารถทำ patch test ได้ น่าจะได้ลองจัดเก็บข้อมูลเพื่อทราบอุบัติการณ์ของโรคผิวหนังเหตุอาชีพในจังหวัด และพิจารณาการจัดตั้งคลินิกพิเศษเพื่อช่วยวินิจฉัย รักษาและป้องกันโรคกลุ่มนี้ให้กับผู้ประกอบอาชีพกลุ่มต่างๆ ในจังหวัด. 

¾ สำหรับแพทย์ที่ปฏิบัติงาน ณ โรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลเอกชนหากพบผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง หรือเรื้อรังจนรบกวนคุณภาพชีวิต ก็อาจพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถาบันโรคผิวหนังและโรงพยาบาลจังหวัดเพื่อทำการตรวจวินิจฉัยละเอียดดังกล่าว.

สุดท้ายนี้ หวังว่าท่านผู้อ่านจะได้มีโอกาสช่วยลดความเจ็บป่วย และเพิ่มคุณภาพชีวิต ให้กับผู้ทำงานสัมผัสสารเคมีที่ระคายหรือก่อภูมิแพ้เหล่านี้ได้บ้าง.

*มีรายงานผู้ป่วยจำนวน 266 รายจากทั้งหมก 1,320 รายคิดเป็นร้อยละ 20

**ทุกวันจันทร์และวันศุกร์โรศัพท์ 0-2354-8036-40 ต่อ 137

เอกสารอ้างอิง
 1. Pantuchareonsri S, et al. Generalized Eruption Accompanied by Hepatitis in Two Thai Metal Cleaners Exposed to Trichloroethylene. Industrial Health 2004;42:385-8.

 2. สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แสงโฉม เกิดคล้าย บรรณาธิการ. แนวทางการวินิจฉัยเพื่อการรายงานโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม. พิมพ์ครั้งที่ 1. สิงหาคม 2547 : หน้า 1-8, 42-47.
  

ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.,DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม,กรมควบคุมโรค, กระทรวงสาธารณสุข 
E-mail address : [email protected]