ปริศนาคลีนิค

                               

รายที่ 1
หญิงอายุ 42 ปี ไม่มีโรคประจำตัว สังเกตพบก้อนที่คอด้านขวามา 1 เดือนผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บที่ก้อน ไม่มีไข้ น้ำหนักไม่ลด. การตรวจร่างกายพบต่อมน้ำเหลืองโตที่คอด้านขวาดังภาพที่ 1 กดไม่เจ็บ ค่อนข้างนิ่ม และไม่แดง.
 

คำถาม
1. บอกแนวทางการจัดการเพื่อให้ได้การวินิจฉัยโรค.
2. เมื่อไรจึงจะสามารถให้การดูแลรักษาเบื้องต้น.

รายที่ 2
หญิงตั้งครรภ์แรกอายุ 28 ปี เมื่ออายุครรภ์ได้ 17 สัปดาห์ ผู้ป่วยมาฝากครรภ์แล้วได้รับการตรวจทารกในครรภ์ปรากฏลักษณะดังภาพที่ 2 ก, ข.

คำถาม
1. การตรวจที่เห็นคือการตรวจอะไร.
2. บอกความผิดปกติที่เห็น.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.
4. สิ่งที่ควรตรวจต่อไปในผู้ป่วยรายนี้คืออะไร.

รายที่ 3
หญิงไทยคู่อายุ 30 ปี ตั้งครรภ์ได้ 16 สัปดาห์มีอาการปวดบริเวณท้องน้อยด้านขวา มีไข้ ท้องเสีย. การส่งตรวจภาพถ่ายทางรังสีปรากฏดังภาพที่ 3.
 

คำถาม
1. การตรวจที่เห็นทางรังสีคือการตรวจอะไร.
2. ความผิดปกติที่เห็นมีลักษณะอย่างไร.
3. การวินิจฉัยโรคคืออะไร.
4. การรักษาในผู้ป่วยรายนี้ควรเป็นเป็นเช่นไร.

เฉลยปริศนาคลินิก
รายที่ 1
1. ผู้ป่วยที่มาด้วยก้อนที่คอ ควรวินิจฉัยแยกโรคในกลุ่มหลักๆ คือเป็นการติดเชื้อ เนื้องอกหรืออื่นๆ. สาเหตุที่พบบ่อยในบ้านเราคือการติดเชื้อ กลุ่มวัณโรค และมะเร็งต่อมน้ำเหลือง. การที่ผู้ป่วยไม่มีอาการอื่นๆ ร่วมด้วย และไม่มีลักษณะการอักเสบชัดเจน ทำให้วินิจฉัยแยกโรคได้ค่อนข้างลำบาก เนื่องจากเป็นจากโรคในกลุ่มใดก็ได้. การเจาะต่อมน้ำเหลืองที่โตและส่งตรวจชนิดต่างๆ จะช่วยในการวินิจฉัยในขั้นต้นควรส่งตรวจทางเซลล์วิทยา เพื่อหาหลักฐานทางกลุ่มโรคมะเร็ง เช่น  lymphoma ขณะเดียวกันควรย้อมของเหลวที่เจาะได้เพื่อหาสาเหตุทางการติดเชื้อ เช่น ย้อม acid fast เพื่อประเมินว่าเป็นกลุ่มวัณโรคหรือไม่ ย้อม Wright ถ้าสงสัยการติดเชื้อรา เป็นต้น. การเจาะตรวจต่อมน้ำเหลืองในรายนี้ได้ของเหลวใสประมาณ 0.5 มล. ย้อมสี acid fast พบ acid fast bacilli พร้อมกับ ส่งของเหลวที่เหลือเพาะเชื้อวัณโรค.

2. จากการย้อมพบ acid fast bacilli จึงให้การวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็นวัณโรค จึงได้ให้ยา  ต้านวัณโรคในเบื้องต้น 4 ขนาน ทั้งนี้ไม่ควรลงมือรักษาในกรณีปรากฏลักษณะทางคลินิกดังเช่น ผู้ป่วยรายนี้ ถ้ายังไม่พบเชื้อจากการย้อมหรือเพาะเชื้อ เนื่องจากจะทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง โดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยเป็นโรคมะเร็ง. 5 วันต่อมาห้องปฏิบัติการรายงานว่าเพาะเชื้อจากของเหลวดังกล่าวพบ Mycobacterium abscessus จึงต้องตามผู้ป่วยเพื่อกลับมารับการรักษาที่ถูกต้องในทางคลินิก เชื้อในกลุ่ม rapidly growing mycobacteria ได้แก่ M. chelonae, M.abscessus และ M. fortuitum ไม่ไวต่อยาต้านวัณโรคทั่วไป. ยาที่ใช้รักษาจะต้องประกอบด้วยยา clarithromycin หรือ azithromycin ร่วมกับยาอื่นๆ ที่ไวต่อเชื้ออีก 1 ขนาน ซึ่งอาจจะเป็น amikacin, ofloxacin, ciprofloxacin, cotrimoxazole, doxycyclin, cefoxitin หรือ imipenem. บทเรียนจากผู้ป่วยรายนี้คือประโยชน์ที่ได้จากการส่งเพาะเชื้อในกลุ่มวัณโรค ซึ่งรายนี้อาจต้องเสียเวลาในการรักษาวัณโรคโดยไม่ทราบการวินิจฉัยที่ถูกต้อง ถ้าไม่ได้ส่งเพาะเชื้อ.

รายที่ 2
1. Ultrasonogram ของทารกในครรภ์.
2. พยาธิสภาพขนาดใหญ่ลักษณะเป็นถุงน้ำภายในมีโพรงย่อยบริเวณด้านหลังของคอทารก   ในครรภ์.
3. Cystic hygroma บริเวณคอทารกในครรภ์.
4. แนะนำให้ตรวจน้ำคร่ำในครรภ์ ที่เรียกว่า  amniocenthesis คือใช้เข็มเจาะดูดน้ำคร่ำส่งตรวจโครโมโซมของทารกในครรภ์ ซึ่งมักมีความผิดปกติทางโครโมโซมประมาณร้อยละ 60 เช่น Turner' s syndrome, Down syndrome (trisomy 21)และ trisomy 18.

รายที่ 3
1. Ultrasonogram ของช่องท้องช่วงล่าง ด้านขวา.
2. โพรงลำไส้ที่เปิดอยู่บริเวณช่องท้องด้านล่างขวา ยาว 30.8 มม. เส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 6.6 มม.
3. Acute appendicitis.
4. Appendectomy.
 

สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.,ผู้ช่วยศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี,มหาวิทยาลัยมหิดล

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.อาจารย์พิเศษ,ภาควิชารังสีวิทยา,คณะแพทย์โรงพยาบาลรามาธิบดี,มหาวิทยาลัยมหิดล