การศึกษาแพทยศาสตร์ โดยใช้ชุมชนเป็นฐาน

เมื่อช่วงปลายเดือนมีนาคมที่ผ่านมาผมมีโอกาสไปดูงานด้านการศึกษาแพทยศาสตร์โดยใช้ชุมชนเป็นฐาน (community-based medical learning) ที่ Flinders University ประเทศออสเตรเลีย.

คณะแพทยศาสตร์แห่งมหาวิทยาลัยดังกล่าวได้ริเริ่มทำโครงการ Parallel Rural Clinical Curriculum (PRCC) ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2539 โดยรับนักศึกษาจากผู้ที่จบปริญญาตรีทุกสาขา (ทั้งด้านวิทยาศาสตร์ และสังคมศาสตร์) เข้าศึกษาในคณะแพทยศาสตร์เป็นเวลา 4 ปี.

ปี 1 และปี 2 เรียนวิชา basic medical science เหมือนกันทุกคน โดยใช้กระบวนการเรียนแบบ problem-based learning.

ส่วนปี 3 และปี 4 เรียนวิชา clinical practice โดยแบ่งนักศึกษาออกเป็น 3 กลุ่ม

¾ กลุ่มที่ 1 (เป็นกลุ่มใหญ่) เรียนที่โรงพยาบาลคณะแพทยศาสตร์ที่ Flinders University.

¾ กลุ่มที่ 2 เรียนที่โรงพยาบาลขนาด 200 เตียงที่เมือง Darwin ซึ่งมีประชากร 150,000 คน.

¾ กลุ่มที่ 3 เรียนที่ชุมชนชนบท (ประชากรต่ำกว่า 50,000 คน)

กลุ่มที่ 1 และ 2 ใช้วิธีการเรียนการสอนแบบดั้งเดิมคือ ให้นักศึกษาหมุนเวียนตามสาขาวิชาต่างๆ (ได้แก่ อายุรศาสตร์ ศัลยศาสตร์ กุมารเวชศาสตร์สูติ-นรีเวชศาสตร์) ตลอดปี 3 และปี 4.

ส่วนกลุ่มที่ 3 ใช้วิธีการเรียนการสอนแนวใหม่ที่เรียกว่า The Parallel Rural Clinical Curriculum (PRCC) โดยส่งนักศึกษาจำนวนหนึ่งไปฝึกปฏิบัติงานในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ (GP clinic) และโรงพยาบาลชุมชน (ขนาด 20-30 เตียง) ในชุมชนชนบท โดยกระจายอยู่หลายส่วนของประเทศ. นักศึกษาปี 3 จะพักอยู่ในชุมชนแห่งนั้นตลอดทั้งปีและฝึกปฏิบัติงานแบบบูรณาการ (ไม่แยกรายสาขาวิชา) ซึ่งจะทำงานเป็นส่วนหนึ่งของทีมสุขภาพในการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวแบบ problem oriented learning. ส่วนปีที่ 4 จะมีการเรียนเสริมในวิชาพื้นฐานเพิ่มเติม และมีวิชาเลือกอิสระเพื่อให้นักศึกษาเลือกเรียนในวิชาที่สนใจหรือที่ยังพร่องอยู่.

จุดมุ่งหมายของหลักสูตรแพทยศาสตรศึกษาที่ใช้ชุมชนชนบทเป็นฐาน (PRCC) ก็เพื่อผลิตแพทย์ที่มีเจตคติที่ดีต่อการทำงานในชนบท การแก้ปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยและเป็นปัญหาของชุมชน รวมทั้งการทำงานวิจัยปัญหาสุขภาพในชนบท ทั้งนี้เนื่องเพราะประเทศออสเตรเลียมีปัญหาการขาดแคลนแพทย์ในชนบท และหลักสูตรแพทยศาสตร์แบบดั้งเดิมก็ไม่ได้สร้างแพทย์ที่มีเจตคติที่ดีต่อชนบท.

จุดเด่นของหลักสูตร PRCC ได้แก่
1. กระบวนการคัดเลือกนักศึกษาที่มีภูมิลำเนาอยู่ในชนบท โดยการมีส่วนร่วมของชุมชนและบุคลากรสาธารณสุขในท้องถิ่น.
 

2. การจัดช่วงเวลาปีละ 2 สัปดาห์ สำหรับนักศึกษาปี 1 และปี 2 (ขณะเรียนวิชาพื้นฐานที่มหาวิทยาลัย) ได้ลงมาสัมผัสชีวิตในชนบท และการทำงานของแพทย์ชนบท.
 

3. นักศึกษาปี 3 ได้ใช้ชีวิตอยู่ในชนบท มีปฏิสัมพันธ์กับชุมชนอย่างใกล้ชิดและยาวนานจนกลาย เป็นส่วนหนึ่งของชุมชน เกิดความผูกพันกับชุมชนและได้รับการยอมรับนับถือจากชุมชน. นักศึกษาได้ฝึกปฏิบัติงานในเครือข่ายบริการสุขภาพในชนบท (OP clinic และโรงพยาบาลชุมชน) ได้ทำงานและเรียนรู้ร่วมกับทีมสุขภาพ แพทย์ GP และแพทย์เฉพาะทางที่อยู่ในท้องถิ่น ในการดูแลและแก้ปัญหาของผู้ป่วย อย่างเป็นองค์รวม (holistic) ผสมผสาน (integrated) และต่อเนื่อง (continuous) เรียนรู้ปัญหาการเจ็บป่วยที่พบบ่อยและสำคัญในชุมชนอย่างครบวงจรและต่อเนื่อง ตั้งแต่ระยะแรกเริ่มจนระยะสิ้นสุดของการเจ็บป่วย.
 

4. นักศึกษาอาศัยปัญหาของผู้ป่วย กระตุ้นให้เกิดอิทธิบาท 4 (ฉันทะ วิริยะ จิตตะ วิมังสา) ในการเรียนรู้ เกิดความใฝ่รู้และค้นคว้าศึกษาด้วยตนเองจากสื่อการศึกษาต่างๆ และจากอาจารย์และพี่เลี้ยง.

5. หลักสูตรได้มีความพร้อมในการจัดสิ่งสนับสนุนการเรียนรู้ของนักศึกษา ได้แก่ สื่อการสอน (CD, DVD, อินเตอร์เน็ต, ตำรา) สื่อการศึกษาทางไกล (distance  education), skill lab, อาจารย์จากสาขาต่างๆ จากมหาวิทยาลัยซึ่งเดินทางมาสอนเป็น ครั้งคราว.

ได้มีการพัฒนาอาจารย์และพี่เลี้ยง (preceptor) ในพื้นที่ รวมทั้งแต่งตั้งแพทย์อาวุโสในพื้นที่เป็น academic coordinator ในการดูแลหลักสูตรการเรียนการสอนให้สามารถดำเนินการบรรลุตามวัตถุประสงค์ของหลักสูตร.
มหาวิทยาลัยได้ลงทุนตั้งศูนย์การศึกษาในชนบท (เรียกว่า Flinders University Rural Clinical School) ในการบริหารจัดการหลักสูตรสำหรับนักศึกษาแพทย์ พยาบาล และสาขาอื่นๆ ทำหน้าที่ประสานงาน ช่วยเหลือสนับสนุนให้นักศึกษาได้เรียนรู้ตามวัตถุประสงค์ของหลักสูตร รวมทั้งช่วยแก้ปัญหาเกี่ยวกับ  ชีวิตความเป็นอยู่และปัญหาส่วนตัวของนักศึกษา.

6. มหาวิทยาลัยได้จัดโครงสร้างบริหารจัดการหลักสูตร โดยส่งเสริมการมีส่วนร่วมจากทุกฝ่ายรวมทั้งแพทย์เฉพาะทาง (expert) นักศึกษา แพทย์และบุคลากรในท้องถิ่น และตัวแทนชุมชนที่รับฝึกนักศึกษา โดยยึดหลักการได้ประโยชน์ร่วมกัน (symbiotic หรือ win-win) กล่าวคือ มหาวิทยาลัยได้แหล่งและครูฝึกนักศึกษาแพทย์ แพทย์และทีมสุขภาพในพื้นที่ได้รับ  การยกฐานะทางสังคม และมีนักศึกษามาร่วมปฏิบัติงานให้เกิดการบริการประชาชนอย่างมีคุณภาพยิ่งขึ้น ชุมชนได้รับการดูแลจากมหาวิทยาลัย เพิ่มงานและรายได้แก่ประชาชนในท้องถิ่น.

7. มหาวิทยาลัยได้มีการประเมินโครงการอย่าง เป็นระบบ ซึ่งมีผลการประเมินที่น่าสนใจ ดังนี้

¾ นักศึกษาแพทย์กลุ่มที่ 3 (หลักสูตร PRCC) เมื่อผ่านการฝึกปฏิบัติงานในชนบทในชั้นปีที่ 3 พบว่า คะแนนสอบปลายปี โดยเฉลี่ย (ของนักศึกษา 6 รุ่นแรก) เพิ่มขึ้นจากคะแนนสอบปลายปี 2 โดยเฉลี่ยมากกว่านักศึกษาแพทย์กลุ่มที่ 1 และ 2 (โดยทั้ง 3 กลุ่มใช้ข้อสอบเดียวกัน).

¾ แพทย์ GP ในพื้นที่ที่ทำหน้าที่เป็นอาจารย์สอนนักศึกษาแพทย์ มีรายได้จากการบริการผู้ป่วยต่อวันลดลง เฉพาะในช่วง 3 เดือนแรกของการฝึกงานของนักศึกษา แต่หลังจากนั้นรายได้กลับเพิ่มขึ้นกว่าเดิมแสดงว่า การฝึกงานของนักศึกษาแพทย์โดยรวมแล้ว   กลับทำให้แพทย์ GP มีรายได้เพิ่มขึ้นจากเดิม.

¾ บัณฑิตแพทย์ที่จบหลักสูตร PRCC เลือกที่จะเป็นแพทย์ GP ถึงร้อยละ 70 ในขณะที่บัณฑิตแพทย์ที่จบหลักสูตรแบบดั้งเดิมเลือกเป็นแพทย์ GP เพียงร้อยละ 25.
จากการดูงานคราวนี้ ผมมีข้อคิดเห็นและข้อเสนอแนะเกี่ยวกับการจัดหลักสูตรแพทยศาสตร์ในบ้านเราดังนี้
ในบ้านเรามีโครงการผลิตแพทย์เพิ่ม วัตถุประสงค์ส่วนหนึ่งคือ ต้องการกระจายแพทย์สู่ชนบทหรือทำงานอยู่ในชุมชนได้ยาวนาน. โครงการดังกล่าวได้มีกระบวนการคัดเลือกนักศึกษาจากชนบทเข้ามาเรียนแพทย์ แต่เนื่องจากกระบวนการเรียนการสอนยังคงแบบดั้งเดิม คือ ใช้โรงพยาบาลขนาดใหญ่ (เช่น  โรงพยาบาลคณะแพทย์ โรงพยาบาลศูนย์) เป็นฐานในการฝึกปฏิบัติแบบหมุนเวียนไปตามสาขาวิชาต่างๆ ซึ่งนักศึกษาจะคุ้นเคยกับการดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อน โดยเน้นการใช้เทคโนโลยีชั้นสูงหลักสูตรไม่เอื้อให้นักศึกษาคุ้นเคยกับการดูแลผู้ป่วยในชุมชน อย่างเป็นองค์รวม ผสมผสาน และต่อเนื่อง และไม่สามารถสร้างเจตคติที่ดีต่อการทำงานในชุมชน. บัณฑิตแพทย์เมื่อจบแล้วมักจะทำงานอยู่ในชนบท ได้ไม่นาน และจะลาไปฝึกอบรมเป็นแพทย์เฉพาะทางที่เหมาะสมกับการทำงานในโรงพยาบาลขนาดใหญ่.

แม้ว่าหลักสูตรแพทยศาสตร์ จะมีช่วงเวลาให้นักศึกษาไปฝึกปฏิบัติในวิชาเวชศาสตร์ชุมชนในชุมชน ชนบท แต่เป็นช่วงเวลาสั้นๆ และขาดการเรียนรู้แบบบูรณาการกับด้าน clinical skill จึงมีประสิทธิผลค่อนข้างน้อยในการสร้างทักษะและเจตคติที่ดีต่อการทำงานในชุมชน.

ข้อเสนอแนะก็คือ หากต้องการผลิตแพทย์เพื่อทำงานในชุมชน ควรขยายเวลาในการฝึกปฏิบัติงานในชุมชนให้มากขึ้น โดยบูรณาการสาขาวิชาต่างๆ เข้าด้วยกัน แบบเดียวกับโครงการ PRCC ของออสเตรเลีย กล่าวคือในช่วง 3 ปีหลัง ของหลักสูตรแพทยศาสตรศึกษา (สำหรับหลักสูตร 6 ปีในปัจจุบัน) ควรส่งนักศึกษาไปฝึกปฏิบัติงานที่โรงพยาบาลชุมชนและเครือข่ายบริการสุขภาพในชุมชนอย่างต่อเนื่อง เป็นเวลาประมาณ 8-12 เดือน โดยจัดในช่วงกลางคือ ชั้นปีที่ 4 ต่อปีที่ 5. ในช่วงแรก (ต้นปี 4) ควรให้นักศึกษาได้ฝึกทาง clinical skill พื้นฐานมาก่อน แล้วนำความรู้ไปประยุกต์ในการดูแลผู้ป่วยแบบบูรณาการ (ไม่แยกสาขาวิชา) ที่โรงพยาบาลชุมชน และเน้นการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม ผสมผสาน และต่อเนื่อง อาศัยประสบการณ์ที่เกิดขึ้นกระตุ้นให้นักศึกษาเกิดอิทธิบาท 4 ในการเรียนรู้. ในช่วงท้ายของหลักสูตร (ชั้นปีที่ 5 ต่อปีที่ 6) จัดให้นักศึกษาเรียนรู้วิชาต่างๆ เพิ่มเติมให้ลึกซึ้ง และเชี่ยวชาญยิ่งขึ้น และควรมีวิชาเลือกจำนวนหนึ่ง ให้นักศึกษาเลือกตามความสนใจ หรือต่อยอดส่วนที่ขาด.

ทั้งนี้อาจทำเป็นโครงการทดลองนำร่องกับกลุ่มนักศึกษาที่มีพันธะในการกลับไปทำงานในชนบทและทำเป็นหลักสูตรคู่ขนานกับการสอนแบบดั้งเดิม โดยมีการวางแผนในการจัดทำหลักสูตร เตรียมสิ่งสนับสนุนต่างๆ และการประเมินผลอย่างเป็นระบบ

.

(รองศาสตราจารย์ นายแพทย์สุรเกียรติ อาชานานุภาพ)