ร่วมมือกับหมอกระดูก

ดังที่ได้เคยกล่าวมาทุกปี เดือนพฤษภาคมเป็นเดือนที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับผู้ประกอบอาชีพทุกคนในประเทศไทย ด้วยว่าวันที่ 1 พฤษภาคมเป็นวันแรงงานแห่งชาติ ขณะที่วันที่ 10 พฤษภาคมเป็นวันที่ระลึกถึงเหตุการณ์ คนงานโรงงานตุ๊กตาเคเดอร์จำนวน 188 คนเสียชีวิตหมู่จากไฟไหม้โรงงานแล้วทางหนีไฟถูกปิดล็อกเมื่อปี พ.ศ. 2536.

และก็คงเหมือนทุกปีที่ผ่านมาที่ " แรงงาน " ภาคเอกชนได้หยุดงานในวันที่ 1 พฤษภาคมและสามารถไป " พักผ่อนหย่อนใจ " เพราะหน่วยงานทั้งภาครัฐและเอกชนรวมทั้งห้างร้านต่างๆ จัดสรรความบันเทิงรูปแบบต่างๆ หรือการลดราคาสินค้าให้กับกลุ่มแรงงานเป็นการเฉพาะ. สำหรับวันที่ 10 พฤษภาคมนั้น กระทรวงแรงงานเป็นเจ้าภาพจัดงาน " สัปดาห์ความปลอดภัยในการทำงานแห่งชาติ " เช่นเคย แต่ปีนี้เป็นการร่วมจัดกับองค์กรทางด้านอาชีวอนามัยระดับภูมิภาค เรียกว่างาน " APOSHO 22Ž ระหว่างวันที่ 9-12 พฤษภาคม 2549 ณ กรุงเทพมหานคร โดยมีหัวข้อการประชุมคือ "Enhancing Occupational Safety and Health in Asia Pacific" ¹

อดคิดไม่ได้ว่ากิจกรรมเหล่านี้ให้ประโยชน์อะไรที่แท้จริงกับ "แรงงานไทย" บ้าง เพราะทุกวันนี้แม้แต่สิทธิขั้นพื้นฐานในฐานะประชาชนไทยแรงงานส่วนใหญ่ก็ยังไม่ได้รับเห็นได้จากวันเลือกตั้งที่ผ่านมา (2 เมษายน) รองประธานสหภาพแรงงานของสถานประกอบการแห่งหนึ่งให้สัมภาษณ์ทางโทรทัศน์ว่า " มีกลุ่มสหภาพแรงงานหลายกลุ่มที่ยังไม่เข้มแข็งพอที่จะต่อรองกับนายจ้าง เพื่อให้ลูกจ้างทุกคนสามารถไปลงคะแนนเสียงเลือกตั้งได้โดยได้รับค่าจ้างเต็มเวลา ทำให้ลูกจ้างหลายคนไม่ไปใช้สิทธิ์".

โรคปวดหลังเหตุอาชีพ
อาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์ฉบับนี้ จะนำเสนอต่อเนื่องในประเด็นการรายงานโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม ตามแบบรายงาน 506/2 ของสำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค โดยจะกล่าวถึงโรคปวดหลังเหตุอาชีพ (Occupational Back Pain) ซึ่งเป็นโรคที่พบผู้ป่วยได้เป็นอันดับที่ 1 (496 ราย) คิดเป็นร้อยละ 38 ของการรายงานทั้งหมดจำนวน 1,320 รายในปี พ.ศ. 2547.


แนวทางการรายงาน
สำนักระบาดวิทยาได้กำหนดแนวทางการวินิจฉัยเพื่อรายงานโรคปวดหลังเหตุอาชีพไว้ว่า2 " โรคปวด หลังเหตุอาชีพเกิดจากการตึง เกร็งตัวของกล้ามเนื้อบริเวณเอว หรือหมอนรองกระดูกสันหลังส่วนเอว  เคลื่อน จากท่าทางการทำงานที่ไม่ถูกลักษณะ " โดยมีประวัติการสัมผัสและลักษณะงานที่เสี่ยง ดังต่อไปนี้

¾ การทำงานด้วยท่าทางที่ไม่ถูกต้อง เช่น การก้มตัว เอี้ยวตัว โน้มตัว ฯลฯ.

¾ การทำงานที่ต้องยืนหรือนั่งท่าเดิมเป็นเวลานานกว่าครึ่งวัน ติดต่อกันเป็นประจำทุกวัน.

¾ การทำงานยกของหนัก หรือเคลื่อนย้ายวัสดุที่มีน้ำหนักมาก.

ลักษณะทางเวชกรรมของโรคกลุ่มนี้มีได้ 2 ชนิด คือ

1. Acute lumbar strain ปวดหลังบริเวณบั้นเอว อาจจะมีการปวดร้าวไปที่ขาแต่ไม่เกินเข่า หรือหลังแข็ง ก้มลำบาก ตรวจพบการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อบริเวณเอว.

2. Lumbar disc herniation ปวดหลังบริเวณบั้นเอว อาจจะร้าวไปที่น่อง ข้อเท้า หรือหลังเท้า อาการปวดขารุนแรงกว่าปวดหลังอาจมีอาการชาร่วมด้วย ตรวจพบการตึงตัวของเส้นประสาท (nerve tension sign) เช่น straight leg raising test ให้ผลบวกและตรวจพบความผิดปกติของระบบประสาทอย่างน้อย 2 ข้อ คือ กล้ามเนื้อลีบหรืออ่อนแรง (muscular atrophy or weakness) ผิวหนังที่รับความรู้สึกเปลี่ยนแปลง (sensory impairment) หรือปฏิกิริยาตอบสนองเปลี่ยนแปลง (reflex alteration).

ทั้งนี้ อาจมีการตรวจพิเศษด้วย myelogram, MRI หรือ CT scan เมื่อพบความผิดปกติของระบบประสาท.

ดังนั้น การวินิจฉัยโรคเพื่อรายงานควรประกอบด้วย ประวัติการทำงานที่เสี่ยง อาการและอาการแสดงและผลการตรวจพิเศษในกรณี lumbar disc herniation.


ไม่ตรงไปตรงมา
แม้จะมีแนวทางการวินิจฉัยที่สำนักระบาดวิทยาได้กำหนดไว้ให้ การวินิจฉัยโรคปวดหลังกลุ่มอาชีพในเวชปฏิบัติอาจเกิดปัญหาทำให้วินิจฉัยได้ไม่ง่ายนัก ด้วยสาเหตุจากตัวโรค ผู้ป่วย นายจ้างหรือแพทย์ผู้ตรวจ กล่าวคือ โรคกลุ่มนี้อาจมีการดำเนินโรคในลักษณะเฉียบพลัน เช่น ยกของหนักแล้วกระดูกสันหลังเคลื่อนทับรากประสาทในทันที หรือตกจากที่สูง ทำให้กระดูกสันหลังหักและเป็นอัมพาต หรืออาจมีการดำเนินโรคในลักษณะเรื้อรัง จากการยกของหนักบ่อยและต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน ที่สำคัญ อาการ " ปวด " ที่เกิดขึ้นนั้นเป็นอาการที่ subjective ไม่สามารถตรวจวัดได้ด้วยเครื่องมือ ด้วยพยาธิสภาพเดียวกัน. ผู้ป่วยบางคนอาจว่ามีอาการปวดมาก ขณะที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่กล่าวว่าไม่ปวด และการไม่สามารถตรวจวัดได้ชัดเจนนี้ ทำให้ผู้ป่วยบางคนแสร้งปวด (malingering) เพื่อเรียกร้องบางอย่าง และนายจ้างส่วนหนึ่งเข้าใจว่าลูกจ้างทุกคนแสร้งปวด เพื่อจะได้หยุดงานหรือได้รับเงิน   ชดเชย แม้จะมีลูกจ้างส่วนหนึ่งจะปวดจากการทำงานจริง และสมควรได้รับการรักษาก็ตาม.

ไม่ว่าจะเป็นปัญหาจากตัวโรค จากผู้ป่วย หรือจากนายจ้าง ผู้ที่จะต้องทำหน้าที่ " ตัดสินชี้ขาด" คือ แพทย์ผู้ตรวจวินิจฉัย อันอาจเป็นคนใดคนหนึ่งหรือหลายคนใน 3 กลุ่ม ได้แก่ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป แพทย์ออร์โธปิดิกส์ หรือแพทย์เฉพาะทางสาขาอื่น (รวมทั้งแพทย์อาชีวเวชศาสตร์) ซึ่งไม่ว่าจะเป็นแพทย์กลุ่มไหน ในขั้นพื้นฐานหากพบผู้ป่วยที่  " อาจ" ป่วยด้วยโรคปวดหลังเหตุอาชีพแล้ว ควรจะต้องทำการวินิจฉัยด้วยความตระหนักถึงข้อจำกัดต่างๆ ดังกล่าวมาแล้ว ควบคู่ไปกับการใช้ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์.

ตัวอย่างที่เป็นรูปธรรมและพบเห็นได้บ่อยคือ ระหว่างลูกจ้างที่แข็งแรงดี แต่ไม่เคยทราบว่ากระดูกตัวเองผิดปกติอยู่แล้ว และไม่เคยได้รับการตรวจกระดูกสันหลังในขณะเริ่มปฏิบัติงาน กับลูกจ้างที่ทราบอยู่แล้วว่าตนเองมีกระดูกสันหลังผิดปกติ เมื่อเกิดอาการปวดหลังจากยกของหนัก ปรากฏพยาธิสภาพว่ากระดูกสันหลังเคลื่อน (spondylolithiasis) แพทย์ผู้เชี่ยวชาญควรจะลงความเห็นอย่างไร ระหว่างกรณีแรกซึ่งเรียกว่า occupational disease กับกรณีหลังที่เรียกว่า work-aggravated disease. การวินิจฉัยแยกโรค 2 กลุ่มนี้ ซึ่งมีสาเหตุจากการทำงานทั้งคู่ ควรมีการระบุแนวทางให้ชัดเจนด้วยหรือไม่ เพื่อให้ลูกจ้างได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม เพราะดูเหมือนว่าทุกวันนี้ การประชุมคณะกรรมการแพทย์หรือคณะอนุกรรมการต่างๆ ของสำนักงานกองทุนเงินทดแทน มีความโน้มเอียงที่แพทย์ผู้เชี่ยวชาญจะให้ความเห็นว่า " ไม่ใช่การปวดหลังจากการทำงาน เนื่องจากมีพยาธิสภาพเดิมอยู่แล้ว"   สำหรับทั้ง 2 กรณี.


ปวดกระดูกอื่น
นอกจากการรายงานโรคปวดหลังเหตุอาชีพแล้ว แบบรายงาน 506/2 เปิดโอกาสให้รายงานโรคกระดูกและกล้ามเนื้ออื่นๆ ได้อีกด้วย (4.2 โรคกระดูกและกล้ามเนื้ออื่นๆ (ระบุสาเหตุ)) ซึ่งควรต้องพิจารณาว่ามีโรคหรือพยาธิสภาพอะไรได้บ้าง.

ในปี พ.ศ. 2545 องค์การแรงงานระหว่างประเทศ (International Labour Organisation-ILO)ได้จัดทำข้อแนะนำเพื่อให้ประเทศสมาชิกได้จัดทำรายชื่อโรคจากการทำงาน สำหรับใช้ในการวินิจฉัย (identifying the causes) การจัดหามาตรการป้องกัน (establishing preventive measures) สร้างระบบรายงานและบันทึกข้อมูลที่เป็นมาตรฐานเดียว กันทั่วประเทศ (promoting the harmonization of recording and notification systems) และเพิ่มประสิทธิภาพของการจ่ายเงินทดแทน (improving  the compensation process) สำหรับผู้ใช้แรงงานที่  บาดเจ็บหรือเจ็บป่วยจากการทำงาน เรียกว่า Recommendation 194.*

ILO ได้เสนอแนะแนวทางในการจัดทำรายชื่อโรคจากการทำงานไว้ด้วยว่า หน่วยงานที่รับผิดชอบในแต่ละประเทศสมาชิกควรยึดปฏิบัติตามแนวทางการบันทึกข้อมูลและรายงานที่ ILO แนะนำ** จัดทำรายชื่อโรคอย่างมีส่วนร่วมกับตัวแทนนายจ้างและลูกจ้าง เปิดโอกาสให้มีการบันทึกและรายงานโรคที่ยังไม่มีอาการชัดเจน (suspected occupational diseases) ปรับรายชื่อโรคอย่างสม่ำเสมอและสามารถเปลี่ยน แปลงได้หากมีความตกลงร่วมกันระหว่างไตรภาคี (รัฐลูกจ้าง นายจ้าง) และแจ้งผลการจัดทำรายชื่อ รวมทั้งสถิติที่เกี่ยวข้องให้กับ ILO ทุกปี ทั้งนี้ ILO ได้จัดทำรายชื่อกลาง เพื่อให้ประเทศสมาชิกได้พิจารณาคงไว้ ตัดทอนหรือเพิ่มเติม เพื่อให้เกิดความเหมาะสมกับสถานการณ์ของประเทศตนเองด้วย.

ผู้เขียนเห็นว่าในรายชื่อโรคจากการทำงานที่   ILO แนะนำนี้ มีประเด็นที่เกี่ยวข้องกับโรคกระดูกและกล้ามเนื้อที่อาจเพิ่มเติมในการรายงานของสำนักระบาดวิทยา กล่าวคือ ILO จัดให้โรคจากกระดูกและกล้ามเนื้อ เป็นโรคในกลุ่ม "  แยกตามอวัยวะเป้าหมาย " (diseases by target organ systems) โดยระบุว่า "โรคกระดูกและกล้ามเนื้อจากการทำงาน คือ โรคกระดูกและกล้ามเนื้อที่เกิดจากลักษณะการทำงานเฉพาะ (specific work activities) หรือสภาพแวดล้อมการทำงานที่พบเห็นปัจจัยเสี่ยง (work environment where particular risk factors are present) " โดยได้ยกตัวอย่างลักษณะการทำงานหรือสภาพแวดล้อมไว้ 5 ประเภท คือ

¾ ก่อให้เกิดการเคลื่อนไหวอย่างเร็วหรือซ้ำไปมา (rapid or repetitive motion).

¾ ต้องออกแรงมากกว่าปกติในการออกแรงแต่ละครั้ง (forceful exertion).

¾ ต้องรวบรวมพลกำลังในการออกแรง (excessive mechanical force concentration) เช่น การ  ยกน้ำหนัก.

¾ ท่าทางการทำงานที่ไม่ถนัด (awkward or non-neutral postures).

¾ มีแรงสั่นสะเทือนตลอดเวลา (vibration).

และระบุเพิ่มเติมด้วยว่า หากมีลักษณะการทำงานหรือสภาพแวดล้อมดังกล่าว ในสภาวะที่อุณหภูมิต่ำ (local or environmental cold) จะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงให้แก่คนทำงาน.

เมื่อนำมาประยุกต์ใช้กับบริบทของประเทศไทย อาจกล่าวได้ว่า นอกจากการยกของหนักจนทำให้ปวดหลังที่สำนักระบาดวิทยากำหนดในรายงาน 506/2 แล้ว แพทย์อาจวินิจฉัยว่าผู้ประกอบอาชีพมีอาการปวดกระดูกและกล้ามเนื้อ " อื่นๆ" หากบุคคลนั้นทำงานที่มีลักษณะการทำงานหรือสภาพแวดล้อมตามที่ ILO กำหนด ตัวอย่างเช่น ทันตแพทย์มีอาการปวดข้อมือจากการใช้เครื่องกรอฟันหรือปวดหลังจากการนั่งทำฟัน, พนักงานห้องปฏิบัติการปวดนิ้วหรือข้อมือจากการใช้ pipette หยอดน้ำยา, พนักงานห้างสรรพสินค้าที่ต้อง  ปีนหยิบของในที่สูงหรือยกของหนักขึ้นลงจากชั้น,พนักงานพิมพ์ดีดที่ต้องเคลื่อนไหวนิ้วมือและข้อมือด้วยความเร็วและซ้ำไปมา, พนักงานเก็บค่าทางด่วนที่ปวดหลังจากการยื่นส่งรับเงินที่ห้องเก็บค่าผ่านทาง, โดยเฉพาะกลุ่มพนักงานห้องเย็นหรือโรงน้ำแข็ง ที่ต้องยกน้ำแข็ง แกะสลักน้ำแข็ง แกะเปลือกกุ้ง ในสภาพแวดล้อมที่เย็นกว่าปกติจนเกิดอาการปวดข้อมือหรือ  ข้อนิ้วมือ.


ทำงานร่วมกัน
ประเด็นสุดท้ายที่ผู้เขียนอยากฝากไว้คือ แพทย์ทั้ง 3 กลุ่มที่มีโอกาสตรวจผู้ป่วยที่อาจปวดกระดูกหรือกล้ามเนื้อจากการทำงาน ควรทำงานร่วมกันเพื่อประโยชน์สูงสุดของลูกจ้าง ทั้งนี้อาจใช้วิธีจัดระบบส่งต่อระหว่างแพทย์อาชีวเวชศาสตร์*** กับแพทย์ออร์โธปิดิกส์และแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป เพื่อให้แพทย์อาชีวเวชศาสตร์ได้ช่วย " หมอกระดูก" ในการซักประวัติการทำงานอย่างละเอียด รวมทั้งการไปสำรวจสถานที่ทำงาน (ถ้าจำเป็น) และการรายงานโรคด้วย รง.506/2 และในทางกลับกัน หากแพทย์อาชีวเวชศาสตร์หรือแพทย์สาขาอื่น ต้องการทราบพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นกับกระดูกหรือกล้ามเนื้อก็สามารถส่งปรึกษากับแพทย์ออร์โธปิดิกส์ได้ และหากมีผู้ป่วยพร้อมกันหลายคนหรือมาจากสถานประกอบการกลุ่มเดียวกัน ก็อาจการประชุมร่วมกันระหว่างแพทย์ออร์โธปิดิกส์กับแพทย์สาขาอื่น เพื่อช่วยกันวินิจฉัยหรือจัดทำแนวทางการวินิจฉัย รวมทั้งแผนการรักษาและการส่งต่อการประเมินสมรรถภาพการทำงานเพื่อการจ่ายเงินทดแทนและการกลับไปทำงานอีกครั้ง เสมือนมีคณะกรรมการแพทย์ของสำนักงานกองทุนเงินทดแทนกันเองในโรงพยาบาลนั่นเอง.

***1996 Code of Practice on Recording and Notification of Occupational Accidents and Diseases

เอกสารอ้างอิง
 1. www.shawpat.or.th/newweb/whatisaposho.html

 2. แสงโฉม เกิดคล้าย, บรรณาธิการ. แนวทางการวินิจฉัยเพื่อการรายงานโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข, 2547 (สิงหาคม) : หน้า 1-8, 42-47.

ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ., DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม,  กรมควบคุมโรค, กระทรวงสาธารณสุข  E-mail address : cpadungt@yahoo.com