เรียนรู้ปัญหาเวชปฏิบัติจากผู้เรียน

ระยะหลายปีมานี้ ผมมีโอกาสเดินทางไปบรรยายเรื่อง" การรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิ " แก่บุคลากรสาธารณสุขที่ประกอบเวชปฏิบัติในชุมชนในภูมิภาคต่างๆ ทั้งในส่วนที่ทำงานอยู่ในโรงพยาบาลและหน่วยบริการปฐมภูมิ (ศูนย์สุขภาพชุมชน ศูนย์บริการสาธารณสุข สถานีอนามัย).

จากการอภิปรายแลกเปลี่ยนกับผู้เรียนซึ่งมีประสบการณ์อันหลากหลายทำให้ได้เรียนรู้ปัญหาเวชปฏิบัติในลักษณะต่าง ๆ.

ตัวอย่างเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรค บุคลากรที่อ่อนประสบการณ์มักวินิจฉัยอาการจุกแน่นลิ้นปี่ว่าเป็นเพียง " โรคกระเพาะ " แล้วให้ยารักษาโรคกระเพาะให้ผู้ป่วย ซึ่งบ่อยครั้งโรคที่ผู้ป่วยเป็นนั้นอาจเป็นนิ่วน้ำดี มะเร็งตับ มะเร็งกระเพาะอาหาร โรคหลอดเลือดหัวใจตีบและที่ร้ายแรง คือโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย.

ผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลัง มักได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเพียงอาการปวดยอกหลัง ทั้งๆ ที่ความเป็นจริง อาจเป็นอาการรากประสาทถูกกดทับ มะเร็งตับอ่อน ข้อสันหลังอักเสบเรื้อรัง (ankylosing spondylitis).

อาการใจสั่น นอนไม่หลับ มักได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเพียงโรควิตกกังวลทั้งๆ ที่ความเป็นจริงอาจเป็นโรคคอพอกเป็นพิษ หรือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ.

ในการวินิจฉัยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงก็มักมีการวินิจฉัยเกิน (overdiagnosis) เช่น ตรวจวัดแล้วพบว่ามีค่าสูงกว่าปกติเพียงครั้งเดียว ก็รีบให้ยารักษาจนบางครั้งเกิดผลข้างเคียง (เช่น  ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ).

ความผิดพลาดเหล่านี้ มักเกิดจากการไม่มีเวลาและขาดทักษะในการวินิจฉัยแยกโรคด้วยการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างถ้วนถี่ รวมทั้งไม่ได้ยึดกุมเกณฑ์การวินิจฉัยโรคที่มีการปรับเปลี่ยนให้ทันสมัยอยู่เรื่อยๆ.

ในด้านการดูแลรักษาผู้ป่วย บุคลากรมักจะเน้นการให้ยาเป็นหลักและบ่อยครั้งนิยมให้ยาเกินจำเป็นที่พบบ่อยก็คือ การให้ปฏิชีวนะแก่ผู้ป่วยไข้หวัดและโรคอุจจาระร่วงโดยขาดข้อบ่งชี้ทางการแพทย์. เช่น เมื่อถามผู้เรียนว่าเวลาพบผู้ป่วยอุจจาระร่วงจะให้ยาอะไร ส่วนใหญ่จะตอบว่าให้ nonfloxacin เป็นสูตรตายตัว. เมื่อเป็นไข้หวัด ก็จะให้ยาปฏิชีวนะ ยาลดไข้ ยาแก้หวัดแก้ไอ เป็นสูตรตายตัว เช่นกัน.

บุคลากรมักไม่มีเวลาและขาดทักษะในการสื่อสารกับผู้ป่วยและญาติทำให้ผู้ป่วยไม่เข้าใจในธรรมชาติของโรคที่เป็นและการปฏิบัติตัวในการดูแลตนเอง และมักพึ่งการใช้ยาเป็นหลักจนบางครั้งเกิดผลข้างเคียงจากยา. ตัวอย่างโรคข้อเข่าเสื่อม ผู้ป่วยจะอาศัยยากลุ่ม NSAIDs (บางครั้งแอบใช้ยาชุดยาลูกกลอนที่ใส่ยาสตีรอยด์) กินระงับอาการอย่างต่อเนื่องจนเกิดผลร้ายจากยาเหล่านี้.

ผู้ป่วยที่เป็นโรคที่เป็นๆ หาย ๆเรื้อรัง เช่น ไมเกรน โรคลำไส้แปรปรวน (IBS) โรควิตกกังวลโรคข้อเข่าเสื่อม เป็นต้น มักจะไม่ได้รับความกระจ่างจากบุคลากรและมักเปลี่ยนหมอเปลี่ยนโรงพยาบาลสิ้นเปลืองเวลาและเงินทอง.

ส่วนโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ระบบบริการยังขาดการจัดระบบที่มีประสิทธิผลในการควบคุมโรค. บุคลากรยังนิยมใช้วิธี "สอนให้รู้ขู่ให้กลัว" เป็นหลักในการพยายามปรับพฤติกรรมของผู้ป่วย ซึ่งมักจะไม่ค่อยได้ผล.

นอกจากนี้ยังมีปัญหาเกี่ยวกับการใช้ยา เช่น ไม่ได้ใส่ใจในเรื่องปฏิกิริยาระหว่างกันของยา (drug interaction). บางครั้งเผลอให้ยา 2 ชนิดร่วมกันที่ต้านฤทธิ์กันหรือเสริมฤทธิ์กันจนเกิดเป็นอันตรายได้. ตัวอย่างเช่น การให้ยา enalapril ร่วมกับยาขับปัสสาวะกลุ่ม amiloride ซึ่งทั้งคู่ทำให้มีภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงร่วมกัน จนอาจเกิดอันตรายได้.

ผมได้เรียนรู้จากผู้เรียนว่าในเวลานี้มีความนิยมใช้ยาฉีด NSAIDs (เช่น diclofenac) สำหรับอาการไข้และอาการปวดต่างๆ รวมทั้งอาการปวดข้อ ปวดเมื่อย ซึ่งไม่จำเป็นต้องใช้ยาฉีด แต่ก็จะฉีดให้ตามการร้องขอหรือความนิยมของผู้ป่วย. โรงพยาบาลบางแห่ง มีการสั่งฉีดยาชนิดนี้แก่ผู้ป่วยวันละ 20-30 ราย. บางครั้งมีการแนะนำให้ผู้ป่วยนำยาไปฉีดที่สถานีอนามัย. ผู้เรียนหลายๆ กลุ่มยืนยันตรงกันว่า เคยพบเห็นผู้ป่วยเกิดอาการแพ้ยา (anaphylactoid  reaction ถึง anaphylactic shock) จากยาฉีด diclofenac บ่อยกว่าที่เกิดจากยาชนิดอื่น (เช่น  ยาชา). บางกรณีถึงกับเสียชีวิตหรือช่วยไม่ทัน.
 

ปัญหาเวชปฏิบัติเหล่านี้ เกี่ยวข้องกับคุณภาพบริการและความปลอดภัยของผู้ป่วย.ผมเสนอแนะว่าควรมีการทบทวนสำรวจศึกษาวิจัยอย่างเป็นระบบโดยความร่วมมือของนักวิชาการและบุคลากรผู้ปฏิบัติงานระดับต่างๆ แล้วนำผลการศึกษานั้นไปพัฒนาระบบบริการให้มีคุณภาพและความปลอดภัยยิ่งๆ ขึ้นไป.

ระยะหลายปีมานี้ ผมมีโอกาสเดินทางไปบรรยายเรื่อง " การรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิ" แก่บุคลากรสาธารณสุขที่ประกอบเวชปฏิบัติในชุมชนในภูมิภาคต่างๆ ทั้งในส่วนที่ทำงานอยู่ในโรงพยาบาลและหน่วยบริการปฐมภูมิ (ศูนย์สุขภาพชุมชน ศูนย์บริการสาธารณสุข สถานีอนามัย).

จากการอภิปรายแลกเปลี่ยนกับผู้เรียนซึ่งมีประสบการณ์อันหลากหลาย ทำให้ได้เรียนรู้ปัญหาเวชปฏิบัติในลักษณะต่าง ๆ.

ตัวอย่างเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรค บุคลากรที่อ่อนประสบการณ์มักวินิจฉัยอาการจุกแน่นลิ้นปี่ว่าเป็นเพียง " โรคกระเพาะ " แล้วให้ยารักษาโรคกระเพาะให้ผู้ป่วยซึ่งบ่อยครั้งโรคที่ผู้ป่วยเป็นนั้นอาจเป็นนิ่วน้ำดี มะเร็งตับ มะเร็งกระเพาะอาหารโรคหลอดเลือดหัวใจตีบและที่ร้ายแรง คือ โรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย.
ผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลัง มักได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเพียงอาการปวดยอกหลัง ทั้งๆ ที่ความเป็นจริง อาจเป็นอาการรากประสาทถูกกดทับ มะเร็งตับอ่อนข้อสันหลังอักเสบเรื้อรัง (ankylosing spondylitis).

อาการใจสั่น นอนไม่หลับ มักได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเพียงโรควิตกกังวลทั้งๆ ที่ความเป็นจริงอาจเป็นโรคคอพอกเป็นพิษ หรือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ.

ในการวินิจฉัยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงก็มักมีการวินิจฉัยเกิน (overdiagnosis) เช่น ตรวจวัดแล้วพบว่ามีค่าสูงกว่าปกติเพียงครั้งเดียวก็รีบให้ยารักษา จนบางครั้งเกิดผลข้างเคียง (เช่น  ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ).

ความผิดพลาดเหล่านี้ มักเกิดจากการไม่มีเวลา และขาดทักษะในการวินิจฉัยแยกโรคด้วยการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างถ้วนถี่ รวมทั้งไม่ได้ยึดกุมเกณฑ์การวินิจฉัยโรคที่มีการปรับเปลี่ยนให้ทันสมัยอยู่เรื่อยๆ.

ในด้านการดูแลรักษาผู้ป่วย บุคลากรมักจะเน้นการให้ยาเป็นหลัก และบ่อยครั้งนิยมให้ยาเกินจำเป็นที่พบบ่อยก็คือ การให้ปฏิชีวนะแก่ผู้ป่วยไข้หวัดและโรคอุจจาระร่วงโดยขาดข้อบ่งชี้ทางการแพทย์. เช่น เมื่อถามผู้เรียนว่า เวลาพบผู้ป่วยอุจจาระร่วง จะให้ยาอะไร ส่วนใหญ่จะตอบว่าให้ nonfloxacin เป็นสูตรตายตัว. เมื่อเป็นไข้หวัด ก็จะให้ยาปฏิชีวนะ ยาลดไข้ ยาแก้หวัดแก้ไอ เป็นสูตรตายตัว เช่นกัน.

บุคลากรมักไม่มีเวลาและขาดทักษะในการสื่อสารกับผู้ป่วยและญาติ ทำให้ผู้ป่วยไม่เข้าใจในธรรมชาติของโรคที่เป็นและการปฏิบัติตัวในการดูแลตนเอง และมักพึ่งการใช้ยาเป็นหลัก จนบางครั้งเกิดผลข้างเคียงจากยา. ตัวอย่างโรคข้อเข่าเสื่อม ผู้ป่วยจะอาศัยยากลุ่ม NSAIDs (บางครั้งแอบใช้ยาชุดยาลูกกลอนที่ใส่ยาสตีรอยด์) กินระงับอาการอย่างต่อเนื่องจนเกิดผลร้ายจากยาเหล่านี้.

ผู้ป่วยที่เป็นโรคที่เป็นๆ หาย ๆ เรื้อรัง เช่น ไมเกรน โรคลำไส้แปรปรวน (IBS) โรควิตกกังวล โรคข้อเข่าเสื่อม เป็นต้น มักจะไม่ได้รับความกระจ่าง  จากบุคลากร และมักเปลี่ยนหมอเปลี่ยนโรงพยาบาล  สิ้นเปลืองเวลาและเงินทอง.

ส่วนโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ระบบบริการยังขาดการจัดระบบที่มีประสิทธิผลในการควบคุมโรค. บุคลากรยังนิยมใช้วิธี  " สอนให้รู้ขู่ให้กลัว " เป็นหลักในการพยายามปรับพฤติกรรมของผู้ป่วย ซึ่งมักจะไม่ค่อยได้ผล.

นอกจากนี้ยังมีปัญหาเกี่ยวกับการใช้ยา เช่น  ไม่ได้ใส่ใจในเรื่องปฏิกิริยาระหว่างกันของยา (drug  interaction). บางครั้งเผลอให้ยา 2 ชนิดร่วมกันที่ ต้านฤทธิ์กันหรือเสริมฤทธิ์กันจนเกิดเป็นอันตรายได้. ตัวอย่างเช่น การให้ยา enalapril ร่วมกับยาขับปัสสาวะกลุ่ม amiloride ซึ่งทั้งคู่ทำให้มีภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงร่วมกัน จนอาจเกิดอันตรายได้.

ผมได้เรียนรู้จากผู้เรียนว่าในเวลานี้มีความนิยมใช้ยาฉีด NSAIDs (เช่น diclofenac) สำหรับอาการไข้และอาการปวดต่างๆ รวมทั้งอาการปวดข้อ ปวดเมื่อย ซึ่งไม่จำเป็นต้องใช้ยาฉีด แต่ก็จะฉีดให้ตามการร้องขอหรือความนิยมของผู้ป่วย. โรงพยาบาลบางแห่ง มีการสั่งฉีดยาชนิดนี้แก่ผู้ป่วยวันละ 20-30 ราย. บางครั้งมีการแนะนำให้ผู้ป่วยนำยาไปฉีดที่สถานีอนามัย. ผู้เรียนหลายๆ กลุ่มยืนยันตรงกันว่า เคยพบเห็นผู้ป่วยเกิดอาการแพ้ยา (anaphylactoid  reaction ถึง anaphylactic shock) จากยาฉีด diclofenac บ่อยกว่าที่เกิดจากยาชนิดอื่น (เช่น  ยาชา). บางกรณีถึงกับเสียชีวิตหรือช่วยไม่ทัน.
 

ปัญหาเวชปฏิบัติเหล่านี้ เกี่ยวข้องกับคุณภาพบริการและความปลอดภัยของผู้ป่วย. ผมเสนอแนะว่าควรมีการทบทวนสำรวจศึกษาวิจัยอย่างเป็นระบบโดยความร่วมมือของนักวิชาการและบุคลากรผู้ปฏิบัติงานระดับต่างๆ แล้วนำผลการศึกษานั้นไปพัฒนาระบบบริการ ให้มีคุณภาพและความปลอดภัยยิ่งๆ ขึ้นไป.