การดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อมในคลินิก

คำนำ
โรคสมองเสื่อม โดยเฉพาะโรคอัลไซเมอร์เป็นโรคที่ประชาชนชาวไทยส่วนใหญ่รู้จักดีจนเอามาพูดหยอกล้อกันเล่น ถ้าคนไหนความจำไม่ดี หลงลืมบ่อยๆ จะกระซิบกับพรรคพวกว่า " สงสัยเป็นอัลไซเมอร์ " แต่ถ้าย้อนถามกลับว่าโรคอัลไซเมอร์ตัวจริงเป็นอย่างไรจะไม่สามารถให้คำตอบที่ชัดเจนได้.

โรคอัลไซเมอร์เป็นโรคที่รู้จักกันดี เพราะในอดีตโรคนี้ไปเกี่ยวข้องพาดพิงกับนักการเมืองที่สำคัญของประเทศไทย เลยเกิดเป็นข่าวทั้งในโทรทัศน์ วิทยุ และหนังสือพิมพ์ ต่อมามีการทำร้ายแพทย์ที่สงสัยและให้ข่าวว่านักการเมืองคนสำคัญท่านนั้นอาจเป็นโรคนี้มีการฟ้องร้องขึ้นศาลกลายเป็นข่าวขึ้นมาอีก ทำให้โรคอัลไซเมอร์ดังอยู่นานจนติดใจและติดปากชาวไทย.

โรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ไม่ได้เป็นโรคที่ติดปากเฉพาะคนไทยเท่านั้น แต่เป็นกับประชากรทั่วโลกโดยเฉพาะประเทศสหรัฐอเมริกาวงการแพทย์และประชาชนชาวโลกตกตะลึงและงงไปชั่วขณะเมื่อคณะแพทย์ประจำตัวท่านประธานาธิบดีเรแกน ประกาศเป็นทางการว่าท่านเป็นโรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ ที่ตะลึงเพราะทุกคนไม่เคยคาดคิดมาก่อนว่าท่านจะเป็นโรคนี้. ประธานาธิบดีเป็นดาราภาพยนต์ที่รูปหล่อและโด่งดังมากคนหนึ่งของโลกก่อนที่จะได้รับเลือกให้เป็นผู้ว่าการรัฐแคลิฟอร์เนีย และประธานาธิบดีของสหรัฐอเมริกาถึง 2 สมัยติดต่อกัน ท่านเป็นคนที่มีเงิน มีอำนาจ มีความฉลาดมากที่สุดคนหนึ่งของสหรัฐอเมริกาและของโลก แต่ในช่วงระยะเวลาประมาณ 10 ปีกว่าที่ท่านเป็นโรคนี้ ท่านกลายเป็นคนอีกคนหนึ่งชนิดตรงกันข้ามแบบหน้ามือกับหลังมือ ก่อนที่ท่านจะจบชีวิตในปี พ.ศ. 2547. ประธานาธิบดีเรแกนได้มีส่วนที่ทำให้โรคนี้อยู่ในความสนใจของชาวโลกและวงการแพทย์ทุ่มเทงบประมาณในการวิจัยโรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์มากขึ้น.

โรคสมองเสื่อมเป็นโรคที่มาพร้อมกับอายุ ปัจจุบันคนไทยอายุยืนยาวขี้นทั้งในสังคมเมืองและชนบท ปัญหาเกี่ยวกับโรคสมองเสื่อมก็ต้องเพิ่มขี้นเป็นเงาตามตัว.ปัญหาเกี่ยวกับโรคสมองเสื่อมในชนบทจะหนักหน่วงมากกว่าในเมืองหลายเท่าเพราะจำนวนผู้ป่วยสมองเสื่อมมีมากแต่จำนวนแพทย์ที่มีหน้าที่ดูแลโรคนี้กลับมีน้อยไม่ใช่น้อยแบบธรรมดาน้อยมากจนถึงระดับขาดแคลนมากเมื่อเทียบภาระงานที่มีอยู่จริงโดยเฉพาะแพทย์ที่มีหน้าที่ดูแลรักษาโรคนี้โดยตรงคือประสาทแพทย์และจิตแพทย์.

การดูแลรักษาโรคสมองเสื่อมเป็นเรื่องละเอียดอ่อนคล้ายการดูแลเด็กเล็ก ถ้าจะทำให้ดีที่สุดควรใช้แพทย์เฉพาะทางกุมารแพทย์จะดูแลเด็กได้ดีกว่าแพทย์ทั่วไป การดูแลโรคสมองเสื่อมก็เช่นเดียวกัน จริงๆ แล้วการดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อมเป็นงานที่หนักกว่าและมากกว่าการดูแลเด็กเล็กหลายเท่าการดูแล เด็กเล็กยิ่งนานภารกิจยิ่งน้อยลงและมีวันที่จะจบสิ้นเมื่อเด็กเจริญเติบโตขึ้น เดินได้ พูดได้ ช่วยตัวเองได้ แต่การดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อมไม่มีวันที่จะจบสิ้นจนกว่าผู้ป่วยจะจบชีวิตหรือตาย. ความจริงตัวผู้ป่วย  สมองเสื่อมไม่ได้เดือดเนื้อร้อนใจหรือทนทุกข์ทรมานในช่วงระยะเวลาดังกล่าวเพราะภายในสมองของเขามีความจำเหลืออยู่น้อยมาก จำอะไรแทบจะไม่ได้ จำได้ก็ในช่วงเวลาที่สั้นมากๆ ยิ่งในระยะสุดท้าย ภายในสมองไม่มีหน่วยความจำเหลืออยู่เลย ผู้ป่วยไม่สามารถจำอะไรได้ แม้แต่ญาติที่ใกล้ชิดที่สุดหรือตัวผู้ป่วยเอง คนที่ต้องเดือดร้อนทนทุกข์ทรมานมากคือคนที่ต้องรับภารกิจการดูแลทั้งหมด ซึ่งอาจเป็น ลูก ญาติ เพื่อน หรือ caregivers.

ปัจจุบันผู้ป่วยสมองเสื่อมไทยส่วนใหญ่จำเป็นต้องอยู่ภายใต้การดูแลรักษาของแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปและอายุรแพทย์ เนื่องจากปัญหาการขาดแคลนเฉพาะทางสำหรับโรคนี้สำหรับประเทศไทยยังรุนแรง โดยเฉพาะในสังคมชนบท. ชมรมโรคสมองเสื่อมไทยได้มองเห็นปัญหาในการดูแลผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม โดยเฉพาะในสังคมชนบทจึงได้ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข สร้าง CPG หรือ Clinical Practice Guideline for Dementia ในปี พ.ศ. 2546 แจกจ่ายให้แพทย์ในสังกัดของกระทรวงสาธารณสุขทั่วประเทศ เพื่อให้การวินิจฉัยและการดูแลรักษาโรคสมองทำได้ง่ายขึ้น เป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศไทย และเป็นมาตรฐานสากลแต่เหมาะสมกับขนบธรรมเนียมประเพณีและศิลปวัฒนธรรมของชาวไทย.

จากการที่ได้ไปบรรยายและให้ความรู้ความเข้าใจโรคสมองเสื่อมในโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลประจำจังหวัด รวมทั้งการพูดคุยซักถามแพทย์ที่ต้องรับภารกิจการดูแลจนโรคสมองเสื่อมในโรงพยาบาลเหล่านั้นบ่อยๆ ทำให้เห็นความจำเป็นต้องมีตำรามาตรฐานเกี่ยวกับการดูแลรักษาโรคสมองเสื่อมอีกเล่มหนึ่ง สำหรับเป็นคู่มือที่คู่ขนานและใช้ร่วมกับ CPG เป็นความรู้ขั้นพื้นฐานเกี่ยวกับโรคสมองเสื่อม. บทสรุปหรือหลักการสำคัญเกี่ยวกับการดูแลโรคสมองเสื่อมจะคล้ายกับที่ปรากฏอยู่ใน CPG แต่รายละเอียด  หรือ content ของแต่ละเรื่องจะมีมากกว่าใน CPG เมื่ออ่าน CPG แล้วยังไม่เข้าใจ หรือเกิดมีความสนใจเกี่ยวกับเรื่องนั้นๆ มากขึ้น ก็มาศึกษาเพิ่มเติมหรือหาความเข้าใจจากตำราเล่มนี้.

จริงๆ แล้วตัว CPG ก็ยังทันสมัยและใช้ได้ เพราะหลักการสำคัญในการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคสมองเสื่อมก็ยังเหมือนเดิม ที่เปลี่ยนก็มีเฉพาะยาขนานใหม่ที่ใช้ได้ผลและเป็นที่ยอมรับในระดับสากลในช่วง  2-3 ปีที่ผ่านมา ในกรณี severe หรือ moderately  severe dementia คือ NMDA receptor antagonist ยาขนานนี้จะไป block abnormal glutamate  activity ที่นำไปสู่ neuronal cell death ยานี้ใช้  เป็น add-on therapy ร่วมกับ cholinesterase inhibitors ทั้ง 3 ขนาน ซึ่งยังเป็นยาหลักในการรักษาผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม.

ชมรมโรคสมองเสื่อมได้มีมติให้จัดสร้างตำราคู่มือการดูแลโรคสมองเสื่อม เมื่อ 2-3 ปีก่อนแต่ไม่สามารถผลิตออกมาเป็นรูปเล่มได้ เนื่องจากคณะกรรมการแต่ละท่านมีภารกิจการงานล้นมือ. อย่างไรก็ตาม ความตั้งใจที่จะสร้างตำราดังกล่าวก็ยังมีอยู่ไม่ได้หายไปไหน คราวนี้ได้ปรับกลยุทธ์ใหม่ คือเขียนเป็นตอนๆ ให้จบภายในกรอบเวลาที่ได้กำหนดไว้และไปลงใน " วารสารคลินิก" ก่อน เมื่อได้ครบทุกบทในช่วงเวลาประมาณปีครึ่ง ก็จะมีคณะบรรณาธิการ มาช่วยกันทบทวน กลั่นกรองหรือ edit ให้เป็นตำรามาตรฐาน ชื่อ " การดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อมในคลินิก".

ขอขอบคุณกรรมการทุกท่านที่ได้สละเวลาร่วมกันเขียนบทความเกี่ยวกับโรคสมองเสื่อมเป็นตอนๆ นำไปลงใน " วารสารคลินิก" เพื่อให้แพทย์ทั่วไปมีความรู้และความเข้าใจเรื่องโรคสมองเสื่อมดีขึ้นและมากขึ้น คิดว่ากิจกรรมร่วมกันครั้งนี้เป็นวิธีหนึ่งที่จะทำให้การดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อมตามมาตรฐานสากลในภาพรวมของประเทศไทยดีขึ้น และขอขอบคุณคณะกรรมการบริหารวารสารคลินิก สำหรับการร่วมกันทำงานเพื่อผู้ป่วยสมองเสื่อมไทย. 

ประเสริฐ  บุญเกิด พ.บ.,ศาสตราจารย์เกียรติคุณ ประธานชมรมโรคสมองเสื่อมไทย