เดินเซและวิงเวียนศีรษะมา 1 วันในชายอายุ 70 ปี

ประวัติและการตรวจร่างกาย

ชายอายุ 70 ปี อาชีพค้าขาย ภูมิลำเนาจังหวัดขอนแก่น ผู้ป่วยเดินเซ วิงเวียนศีรษะมา 1 วัน ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวความดันเลือดสูง โรคหลอดเลือดสมองตีบ ไขมันในเลือดสูง ได้รับการรักษาสม่ำเสมอโดยควบคุมความดันเลือดและระดับไขมันอยู่ในเกณฑ์ดีมาก. ผู้ป่วยกินยาแอสไพรินขนาด 300 มก./วัน อย่างต่อเนื่อง แต่ก็ยังเคยเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบซ้ำ แพทย์จึงเปลี่ยนยาแอสไพรินเป็น clopidogrel 75 มก./วัน แต่หลังจากปรับเปลี่ยนยาแล้ว 1 ปี ผู้ป่วยก็มีอาการเดินเซ และวิงเวียนศีรษะจึงมาพบแพทย์ในครั้งนี้. การตรวจร่างกายพบลำตัวและใบหน้าสีแดงเข้ม ม้ามโตและการตรวจหน้าที่ของสมองส่วน cerebellum ให้ผลบวกทางด้านซ้าย. การตรวจอื่นๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบฮีมาโตคริต 55%  ฮีโมโกลบิน 15.8 กรัม/ดล. จำนวนเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดปกติ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองพบสมองขาดเลือดมาเลี้ยงหลายตำแหน่งรวมทั้งสมองส่วน cerebellum.

สรุปปัญหาผู้ป่วย
1. โรคหลอดเลือดสมองตีบซ้ำ.
2. ความเข้มข้นของเลือดสูงร่วมกับม้ามโต.
สาเหตุโรคหลอดเลือดสมองตีบซ้ำในผู้ป่วยรายนี้น่าสนใจเป็นอย่างยิ่งว่าจะสัมพันธ์กับภาวะความเข้มข้นของเลือดที่สูงและม้ามโตหรือไม่ เมื่อพิจารณาสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมองตีบซ้ำที่พบบ่อย เช่น การักษาไม่สม่ำเสมอ ไม่สามารถควบคุมหรือแก้ไขปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ได้ เช่น เบาหวาน ความดันเลือดสูง ไขมันสูง ซึ่งไม่พบในผู้ป่วยรายนี้. สาเหตุอื่นที่พบได้คือ ภาวะดื้อต่อยาแอสไพริน ซึ่งพบได้บ่อยขึ้นในปัจจุบันแต่ในผู้ป่วยรายนี้ก็ได้ปรับเปลี่ยนยามาเป็น clopidogrel แล้ว จึงมุ่งหาสาเหตุอื่นที่พบไม่บ่อยคือภาวะเลือดหนืดหรือเลือดข้น (thrombophilia หรือ hyperviscosity). ในผู้ป่วยรายนี้พบค่าฮีมาโตคริตสูงถึง 55% ใบหน้าและตัวแดงเข้ม ม้ามโต ซึ่งอาจจะเป็น polycythemia จึงได้ตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุของภาวะความเข้มข้นของเลือดสูงโดยได้ตรวจ arterial blood gas (ABG) เพื่อดูว่ามีภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดหรือไม่ ผลการตรวจ ABG ปกติ ตรวจอัลตรา-ซาวนด์ช่องท้องพบม้ามโต tumor marker ผลปกติ. ตรวจวัดระดับออกซิเจนในเลือดขณะนอนหลับ ผลปกติ ตรวจวัดมวลเม็ดเลือดแดง (red blood cell mass) 26.2 มล./กก. แต่ไม่ได้ตรวจไขกระดูกเนื่องจากผู้ป่วยไม่อนุญาต ซึ่งจากผลการตรวจข้างต้น. สาเหตุของภาวะเลือดเข้มข้นมากในผู้ป่วยน่าจะมีสาเหตุจาก polycythemia มากที่สุด จึงให้การรักษาด้วยการทำ blood letting ออกจำนวน 2 ยูนิต ฮีมาโตคริตลดลงเหลือ 44% อาการเดินเซ วิงเวียนศีรษะดีขึ้นอย่างมาก รวมทั้งใบหน้าและตัวก็แดงลดลง จึงอาจสรุปได้ว่าสาเหตุของการ เกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบซ้ำในผู้ป่วยรายนี้น่าจะเกิดจาก polycythemia.

วิจารณ์
โรคหลอดเลือดสมองตีบหรือตัน เป็นโรคทางระบบประสาทโรคหนึ่งที่พบบ่อยก่อให้เกิดความพิการ และเป็นภาระต่อครอบครัวได้สูง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เกิดอาการซ้ำสาเหตุของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบหรือตันซ้ำที่พบบ่อยได้แก่ การไม่ได้แก้ไขหรือรักษาปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคที่สำคัญ เช่น โรคเบาหวาน ความดันเลือดสูง ไขมันในเลือดสูง การไม่ออกกำลังกายและสูบบุหรี่รวมทั้งการกินยาต้านเกล็ดเลือดหรือยาละลายลิ่มเลือดไม่สม่ำเสมอ และหยุดยาเมื่ออาการดีขึ้น. ในผู้ป่วยบางรายถึงแม้จะควบคุมปัจจัยเสี่ยงและกินยาสม่ำเสมอแล้วแต่ก็ยัมีการเกิดโรคซ้ำ ซึ่งอาจเกิดจากภาวะดื้อต่อยาต้าน เกล็ดเลือด (aspirin resistance). ในผู้ป่วยรายนี้น่าสนใจยิ่งกว่าเมื่อปัจจัยเสี่ยงทั้งหมดได้รับการแก้ไขรวมทั้งยาที่กินก็เป็น clopidogrel จึงต้องมองหาสาเหตุของการเกิดโรคซ้ำ ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ตรวจพบว่ามีภาวะ polycythemia.

Thrombophilia คือภาวะที่ผู้ป่วยมีโอกาส เสี่ยงในการเกิด thrombus ในหลอดเลือดก่อให้เกิดการตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดดำหรือหลอดเลือดแดง ดังนั้นภาวะ thrombophilia ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงหนึ่งของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบ.¹ จากการศึกษาของ Arboix และ Besse ²  พบว่าผู้ป่วยบางรายที่มีปัญหา thrombophilia โดยมาพบแพทย์ด้วยอาการของโรคหลอดเลือดสมองเป็นอาการนำและภาวะ thrombophilia เป็นสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมองประมาณร้อยละ 1 ที่พบบ่อยได้แก่ภาวะ essential thrombophilia, polycythemia vera ซึ่งคล้ายกับการศึกษาของ Gonthier และ Bogousslavsky³ และการศึกษาของ Tatlisumak และ Fisher⁴  ซึ่งได้แนะนำให้ตรวจหาภาวะ thrombophilia ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มีอายุน้อยกว่า 40 ปี ผู้ป่วยที่หาสาเหตุที่พบบ่อยแล้วไม่พบ หรือผู้ป่วยมีประวัติครอบครัวด้าน thrombophilia.

Cerebral blood flow (CBF) ของผู้ป่วย  thrombophilia แปรผกผันกับระดับความเข้มข้นของเลือด และเมื่อลดภาวะความเข้มข้นของเลือดลงในผู้ป่วยดังกล่าว CBF จะเพิ่มขึ้น.⁵  การศึกษา CBF  ในผู้ป่วย polycythemia vera (PV) โดยการตรวจ transcranial doppler พบว่า CBF ลดลงเมื่อระดับ ฮีมาโตคริตสูงมากกว่า 50% และเป็นสาเหตุของการเกิด multiple brain infarction.⁶  ผู้ป่วย PV นอกจากมีอาการของโรคหลอดเลือดสมองตีบแล้ว ยังมีอาการอื่นๆ ทางระบบประสาทได้แก่ ปวดศีรษะ วิงเวียนศีรษะ ชา และการมองเห็นลดลง⁷ โดยส่วนใหญ่แล้วชนิดของโรคหลอดเลือดสมองตีบเป็นชนิด lacunar infarction และมีรายงานการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉพาะที่สมองส่วน cerebellar ด้วย.⁸

สรุป
การป้องกันมิให้เกิดภาวะโรคหลอดเลือดสมองซ้ำเป็นสิ่งที่สำคัญ การรักษาหรือแก้ไขสาเหตุ ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญและพบบ่อยแล้ว ควรต้องหาสาเหตุที่พบได้ไม่บ่อยในผู้ป่วยบางรายที่เกิดซ้ำถึงแม้ว่ารักษาและแก้สาเหตุที่พบบ่อยแล้ว PV เป็นสาเหตุหนึ่งที่ควรต้องคิดถึงและวินิจฉัยได้ไม่ยากถ้าแพทย์คิดถึงภาวะดังกล่าว.

เอกสารอ้างอิง
 1. Green D. Thrombophilia and stroke. Top Stroke Rehabil 2003;10:21-33.

 2. Arboix A, Besses C. Cerebrovascular disease as the initial clinical presentation of haematological disorders. Eur Neurol 1997;37:207-11.

 3. Gonthier A, Bogousslavsky J. Cerebral infarction of arterial origin and haematological causation : the Lausanne experience and a review of the literature. Rev Neurol (Paris) 2004;160:1029-39.

 4. Tatlisumak T, Fisher M. Hematologic disorders associated with ischemic stroke. J Neurol Sci 1996;140:1-11.

 5. Harrison MJ. Influence of haematocrit in the cerebral circulation. Cerebrovasc Brain Metab Rev 1989;1:55-67.

 6. Fiermonte G, Aloe Spiritis MA, Latagliata R, Petti MC, Giacomini P. J Intern Med 1993;234:599-602.

 7. Corredoira Sanchez JC, Gonzalez Lopez M, Cortes Laino JA, et al. Neurologic manifestations of polycythemia vera. Analysis of 24 cases and review of the literature. An Med Interna 1990;7:67-70.

 8. Hilzenrat N, Zilberman D, Sikuler E. Isolated cerebellar infarction as a presenting symptom of polycythemia vera. Acta Haematol 1992;88:204-6.

สมศักดิ์  เทียมเก่า พ.บ.,รองศาสตราจารย์ สาขาวิชาประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์,  คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
จิตติมา ศิริจีระชัย พ.บ.,ผู้ช่วยศาสตราจารย์ สาขาวิชาโลหิตวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ ,คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น