แผลปริที่ขอบทวารหนัก (anal fissure)

Q    :   แผลปริที่ทวารหนัก คืออะไร
A    :   คือแผลที่ขอบหรือปากทวารหนักลักษณะเป็นรอยปริเกิดขึ้นบริเวณขอบทวารหนัก มีอาการเจ็บรุนแรงเมื่อเทียบกับขนาดแผล พบได้บ่อยมากไม่น้อยไปกว่าโรคริดสีดวงทวาร.

Q   : มีอาการอย่างไรได้บ้าง
A    : - อาการเจ็บเหมือนมีอะไรมาบาดบริเวณทวารหนักระหว่างและหลังที่มีการเบ่งถ่ายอุจจาระพบได้  ร้อยละ 90. 
        - มีเลือดออกหลังถ่ายอุจจาระ โดยมักเป็นเลือดแดงสดในปริมาณเล็กน้อยพบได้ร้อยละ 70.
        - มักพบร่วมกับภาวะท้องผูก, อุจจาระแข็ง และถ่ายลำบากพบได้ร้อยละ 30.

Q   :    วินิจฉัยอย่างไร
A    :   วินิจฉัยจากประวัติ และการตรวจร่างกายบริเวณทวารหนัก จะพบแผลบริเวณแนวกึ่งกลาง (midline) ส่วนใหญ่จะพบทางด้านหลัง (posterior) ประมาณร้อยละ 90.

Q   :    ต้องตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการอะไรอีกบ้างหรือไม่ อย่างไร
A   :   โดยทั่วไปเกือบทั้งหมดสามารถวินิจฉัยได้โดยง่ายจากประวัติและตรวจร่างกายโรคนี้จะมีอาการเจ็บรุนแรง ดังนั้นแพทย์มักจะไม่สามารถใส่เครื่องมือเข้าไปตรวจในทวารหนักได้ หรือแม้แต่ใช้นิ้วตรวจ (PR) ก็ไม่สามารถทำได้เนื่องจากอาการเจ็บ ซึ่งอาจต้องมาตรวจภายหลังอีกครั้งเพื่อวินิจฉัยแยกโรคร้ายแรงที่อาจแฝงอยู่ได้ โดยการส่องกล้อง (endoscope) หรือสวนแป้ง (barium enema).

Q   :    มีการวินิจฉัยแยกโรคอะไรได้บ้าง
A    :   สามารถวินิจฉัยแยกจากโรคริดสีดวงทวารภายนอกที่มีการอักเสบ (thrombosed external hemorrhoid) หรือโรคฝีคัณฑสูตร (anorectal abscess) ได้ไม่ยาก. นอกจากนี้โรคอื่นๆ ที่อาจมีอาการคล้ายกันได้แก่ intersphincteric abscess, fissure in inflammatory bowel disease, cancer of anus, syphilitic ulcer, hematologic condition  และ leukemia เป็นต้น.

Q   :   หลักในการรักษาโรคนี้มีอะไรบ้าง
A    :   หลักสำคัญของการรักษาคือ ลดการหดตัวของกล้ามเนื้อหูรูดชั้นใน (reflex spasm) และอาการเจ็บที่เป็นตัวกระตุ้นให้กล้ามเนื้อหูรูดหดตัวซึ่งเป็นสาเหตุให้แผลไม่หาย.

         - หลีกเลี่ยงภาวะท้องผูก, อุจจาระแข็ง โดยกินอาหารที่มีกากใยสูง, ดื่มน้ำมากๆ และอาจต้องใช้ยาระบาย (laxative) หรือยาที่ทำให้อุจจาระนิ่ม (stool softener ) ช่วย. 

         - อาจใช้ยาเฉพาะที่ ได้แก่ ยาทาและยาเหน็บที่ใช้ในโรคริดสีดวงทวาร, ยาทาที่ช่วยลดการหดตัวของกล้ามเนื้อหูรูด (ยากลุ่ม nitroglycerine) ซึ่งได้ผลไม่ดีนัก.

         - การผ่าตัด ปัจจุบันการผ่าตัดมาตรฐานเป็นที่ยอมรับและได้ผลดีก็คือ lateral internal sphincterotomy.
 

Q    :  ข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยการผ่าตัดมีอะไรบ้าง
A     :   จะผ่าตัดเมื่อ
          - รักษาโดยยาแล้วอาการไม่ดีขึ้น (medical treatment).
          - แผลขอบทวารชนิดเรื้อรัง (chronic anal fissure).

Q    :   ผ่าตัดที่ไหนได้บ้าง ต้องอยู่โรงพยาบาลกี่วัน หลังผ่าตัดต้องปฏิบัติตัวอย่างไรบ้าง
A     :   สามารถรับการผ่าตัดรักษาโรคนี้ได้จากที่โรงพยาบาลที่มีศัลยแพทย์ทั่วไป หรือศัลยแพทย์ลำไส้ใหญ่และทวารหนักประจำอยู่. 

การผ่าตัดใช้เวลาไม่นานประมาณ 15-30 นาที อาจทำภายใต้ยาชาเฉพาะที่ ซึ่งไม่ต้องนอนโรงพยาบาล หรือทำภายใต้การฉีดยาชาเข้าไขสันหลัง ซึ่งมักต้องอยู่โรงพยาบาลประมาณ 1 วัน. 

หลังผ่าตัดอาการเจ็บจะลดลง. การดูแลแผลผ่าตัดให้ใช้น้ำประปาล้างก้นอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง. นอกจากนี้ต้องให้ความรู้แก่ผู้ป่วยว่าพยายามอย่าให้ท้องผูก หรืออุจจาระแข็งโดยกินอาหารที่มีกากใย (fiber) สูง และดื่มน้ำมากๆ.

ราคาค่าผ่าตัดโดยประมาณ 3,000-5,000 บาทในโรงพยาบาลรัฐบาล.

Q   :    หลังผ่าตัดจะมีภาวะแทรกซ้อนอะไรได้บ้าง
A   :     ภาวะแทรกซ้อนทั่วไปจากการผ่าตัด ได้แก่ ภาวะเลือดออก ภาวะแผลติดเชื้อ เป็นต้น. ภาวะแทรกซ้อนเฉพาะสำหรับการผ่าตัด lateral internal sphincterotomy คือ อาจมีภาวะ incontinence มักจะเป็นแค่ไม่สามารถกลั้นลมได้ตามปกติ (air incontinence) ซึ่งพบได้ในช่วงแรกหลังการผ่าตัด ต่อมาอาการจะดีขึ้นจนปกติ.

Q    :   ถ้าไม่ผ่าตัดจะหายหรือไม่ และถ้าผ่าตัดแล้วจะหายขาดหรือไม่
A    :   ถ้าเป็นระยะเฉียบพลัน (acute anal fissure) สามารถหายได้เองโดยไม่ต้องผ่าตัด (ร้อยละ 50) แต่ถ้าเป็นระยะเรื้อรัง (chronic anal fissure) ส่วนใหญ่จำเป็นต้องรับการผ่าตัดว การผ่าตัดให้ผลการรักษาดีมากและผู้ป่วยมักจะหายขาด. อย่างไรก็ดี อาจพบการกลับเป็นซ้ำได้บ้างซึ่งบางครั้งอาจจำเป็นต้องรับการผ่าตัดซ้ำอีกครั้ง (ร้อยละ 10-20).
 

ผู้นิพนธ์
ธีรสันติ์ ตันติเตมิท พ.บ. ศัลยแพทย์ลำไส้ใหญ่และทวารหนัก กลุ่มงานศัลยกรรม,โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ สำนักการแพทย์ กรุงเทพมหานคร

วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ. ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล