เบาหวานขึ้นตา! โรคร้ายทำให้ตาบอดจริงหรือ

Q   :   โรคเบาหวานมีผลกระทบต่อดวงตาของผู้ป่วยอย่างไรบ้าง

A    :    ตา เป็นอวัยวะหนึ่งที่ได้รับผลกระทบจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูง คือโรคเบาหวาน เช่นเดียวกับอวัยวะหลายๆ อวัยวะในร่างกาย โดยสามารถแบ่งภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นกับดวงตาออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ๆ คือ

1. ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน ในภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาลในเลือดจะทำให้ระดับน้ำตาลในเลนส์ตาเปลี่ยนแปลง เกิดการดึงสารน้ำเข้าไปในตัวเนื้อเลนส์ตา. ผู้ป่วยจะมีระดับสายตาเปลี่ยนแปลง เช่น มีสายตาสั้นเพิ่มขึ้นในช่วงที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงจะทำให้ตามัวและอาการอาจดีขึ้นเมื่อระดับน้ำตาลในเลือดลดลง. ดังนั้นในผู้ป่วยเบาหวานที่ยังไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้คงที่ได้ จึงแนะนำว่ายังไม่ควรตัด  หรือเปลี่ยนแว่นสายตาใหม่.

2. ภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตา หรือที่นิยมเรียกกันทั่วไปว่า เบาหวานขึ้นตา โดยโรคเบาหวานขึ้นตาในระยะแรก ผู้ป่วยมักไม่มีอาการผิดปกติใดการมองเห็นยังชัดเจนดีอยู่จะทราบได้เฉพาะเมื่อมารับการตรวจจอประสาทตากับจักษุแพทย์. เมื่อเบาหวานขึ้นตาในระยะกลางซึ่งผู้ป่วยอาจมีหรือไม่มีอาการผิดปกติก็ได้. ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการยิงเลเซอร์ที่จอประสาทตาเพื่อป้องกันโรคลุกลามเป็นภาวะเบาหวานขึ้นตาระยะรุนแรง ซึ่งทำให้เกิดจอประสาทตาหลุดลอกเลือดออกในวุ้นลูกตา ทำให้ผู้ป่วยตาบอดและมักไม่สามารถรักษาให้กลับมามองเห็นเช่นเดิมได้.

ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังอื่นๆ ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานมาเป็นระยะเวลานาน จะเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่ทำให้เกิดโรคต่างๆ ของตาที่อาจทำให้ตาบอดได้ เช่น โรคต้อกระจก โรคต้อหิน และโรคหลอดเลือดจอประสาทตาอุดตัน เป็นต้น.  

Q   :  โรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตาเกิดจากสาเหตุใด และทำให้ตาบอดได้อย่างไร

A   :   โรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา หรือ diabetic retinopathy (DR) เกิดจากมีการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดขนาดเล็ก (microangiopathy) ที่จอประสาทตา ทำให้หลอดเลือดมีการถูกทำลายและเกิดการอุดตัน จอประสาทตาส่วนที่อยู่ใกล้เคียงจึงขาดเลือด (ischemia) มีการหลั่งสารกระตุ้นให้มีหลอดเลือดใหม่ที่ผิดปกติ (neovascularization) จากหลอดเลือดบริเวณข้างเคียงมาสู่บริเวณที่ขาดเลือด. แต่หลอดเลือดเกิดใหม่นี้มักเปราะแตกง่ายกว่าหลอดเลือดปกติ (ทำให้เกิดเลือดออกในจอประสาทตาและวุ้นลูกตา) และอาจดึงให้จอประสาทตาลอก ทำให้ผู้ป่วยตาบอดได้.

Q   :    เบาหวานขึ้นจอประสาทตามีปัจจัยเสี่ยง ใดบ้าง การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้จะช่วยป้องกันไม่ให้เกิดเบาหวานขึ้นจอประสาทตาได้หรือไม่

A   :    ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดโรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตาที่สำคัญคือ ระยะเวลาที่เป็นเบาหวาน, อายุที่เริ่มวินิจฉัยเบาหวานยิ่งเริ่มเป็นเบาหวานตั้งแต่อายุน้อยยิ่งมีโอกาสเป็นโรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตามากการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด (fasting blood sugar)  ไม่ป้องกันการเกิด DR แต่ช่วยให้โรคเกิดช้าลงเท่านั้น. ในเบาหวานแบบพึ่งอินซูลิน (IDDM) มักเริ่มเป็นเบาหวานก่อนอายุ 30 ปี พบโอกาสเป็น DR ร้อยละ 0 ใน 5 ปีแรก,ร้อยละ 25 ในระยะเวลา 15 ปีและร้อยละ 55 ในเวลา 20 ปี ดังนั้นในผู้ป่วยเบาหวานแบบพึ่งอินซูลิน (IDDM) ควรตรวจตาหลังวินิจฉัยโรคเบาหวาน 5 ปีเป็นต้นไป. ส่วนในผู้ป่วยเบาหวานชนิดไม่พึ่งอินซูลิน (NIDDM) ซึ่งมักวินิจฉัยโรคเบาหวานหลังอายุ 30 ปี โอกาสเป็น DR น้อยกว่าแต่อาจพบได้ตั้งแต่เริ่ม  วินิจฉัยเบาหวาน ดังนั้นจึงควรเริ่มตรวจตาตั้งแต่เมื่อเริ่มวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานเลย.

Q   :   โรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา แบ่งเป็นกี่ระยะ อย่างไรบ้าง
A   :    โรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา (DR) แบ่ง ระยะเป็น

 1. ระยะต้น non-proliferation DR (NPDR) มีเฉพาะจุดเลือดออก (dot & blot hemorrhage) และไขมัน (exudates) ใน จอประสาทตา (ภาพที่ 1).                         

 2. ระยะรุนแรง proliferative DR (PDR) มีหลอดเลือดงอกใหม่ (neovascular) (ภาพที่ 2) ที่ขั้วประสาทตา (optic disc) หรือบริเวณอื่นของจอประสาทตา ซึ่งจะเปราะแตกง่าย ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น เลือดออกในวุ้นลูกตา (vitreous hemorrhage) จอประสาทตาลอก (tractional retinal detachment), หรือต้อหิน (neovascular glaucoma) ทำให้ตาบอดได้. การรักษาในกรณีผู้ป่วยเป็น PDR ใช้เลเซอร์ทำ pan-retinal photocoagulation (PRP) ซึ่งเป็นเพียงการช่วยลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆเท่านั้นไม่ช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น.                             

Q   :    ผู้ป่วยเบาหวานควรเริ่มตรวจจอประสาทตาเพื่อเฝ้าระวังเบาหวานขึ้นตาเมื่อใด และต้องตรวจบ่อยเพียงใด

A   :   ระยะเวลาที่เหมาะสมในการตรวจหาโรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา (ตารางที่1).

ความถี่ในการตรวจจอประสาทตา กรณีไม่พบภาวะปกติ (no DR) ประมาณ 1 ปี/ครั้ง, เป็น early background diabetic retinopathy (BDR) หรือเรียกว่า non-proliferative diabetic retinopathy คือมีเฉพาะจุดเลือดออกในจอประสาทตาควรตรวจทุก 6 เดือน และกรณีเป็น advanced BDR (มี cotton wool คือ nerve fiber ischemia เห็นเป็นสีขาวขอบเขตไม่ค่อยชัดที่จอประสาทตา) ควรตรวจทุก 3 เดือน,หากเป็น proliferative  diabetic retinopathy (PDR) คือมีหลอดเลือดเกิดใหม่ (neovascular) ที่จอประสาทตาควรส่งพบจักษุแพทย์เพื่อให้การรักษาโดยยิงเลเซอร์ PRP (pan-retinal photocoagulation)(ภาพที่ 3)เลย.

ในผู้ป่วยที่เป็น DR  แล้วเมื่อตั้งครรภ์, กินยาคุมกำเนิดหรือมีภาวะไตวาย ยิ่งทำให้ DR แย่ลงเร็วจึงต้อง follow up บ่อยขึ้น. จะเห็นได้ว่าการป้องกันการเกิด DR ในผู้ป่วย DM มีความจำเป็น ดังนั้นแพทย์ทั่วไปที่ดูแลผู้ป่วย DM ควรให้ความสำคัญให้ผู้ป่วยได้มีโอกาสตรวจจอประสาทตาโดยแพทย์ทั่วไปที่มีประสบการณ์หรือจักษุแพทย์อย่างน้อยปีละ 1-2 ครั้งด้วย.

ผู้นิพนธ์
ศักดิ์ชัย  วงศกิตติรักษ์  พ.บ., น.บ., สาขาจักษุวิทยา  คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ \
วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ. ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล