การสลายนิ่ว

Q    :   การสลายนิ่วคืออะไร มีกลไกอย่างไรบ้าง
A    :   การสลายนิ่ว (ESWL; Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) เป็นการรักษาโรคนิ่วทางเดินปัสสาวะ (ไต, หลอดไต; ureter) ด้วยเครื่องมือที่สามารถสร้างและส่งคลื่นพลังงาน (shock wave) จากนอกตัวผู้ป่วย เข้าไปยังเป้าหมายคือนิ่วในตัวผู้ป่วยให้นิ่วแตกสลายออกเป็นชิ้นเล็กพอที่จะผ่านออกมาได้เองตามกระแสปัสสาวะ.เครื่องสลายนิ่วดังภาพที่ 1.

Shock wave (ภาพที่ 2) เป็นคลื่นพลังงานรูปหนึ่งที่มีความถี่ต่ำ เกิดเป็นช่วงๆ (multiple, non linear,  low frequency) แต่มีแรงดันสูง (high peak pressure) การเกิดคลื่นในช่วงแรงดันบวกจะเกิดในช่วงสั้น ตามมาด้วยแรงดันลบ ในช่วงระยะเวลาที่นานกว่า. 

นิ่วแตกได้อย่างไร มีกลไกที่เกิดจากแรง 3 อย่างที่ทำให้นิ่วแตก
 1. Compression force.
 2. Spalling force.
 3. Cavitation force. 
พลังงาน (shock wave) จากนอกตัวผู้ป่วยที่กำเนิดจากเครื่องสลายนิ่ว จะผ่านมาที่ตัวนิ่วด้านหน้า พลังงานนี้จะทำให้เกิดแรงอัดที่เรียกว่า compression force แรงนี้จะเริ่มทำให้นิ่วแตก นอกจากนี้เมื่อพลังงานนี้ผ่านตัวนิ่ว จะเกิดแรงสะท้อนกลับบริเวณด้านหลังนิ่วตำแหน่งที่นิ่วสัมผัสกับปัสสาวะ  ซึ่งเป็นของเหลวที่อยู่รอบ (fluid-stone interface)  แรงชนิดนี้คือ spalling force แรงทั้ง 2 นี้จะช่วยกันอัดทำให้นิ่วเกิดรอยและการปริแตกมากขึ้น. นอกจากนี้ cavitation force ซึ่งเป็นผลมาจากการที่พลังงาน ผ่านของเหลวรอบนิ่วและของเหลวที่แทรกซึมผ่านรอยแตกของนิ่ว ทำให้เกิด bubbles และ bubbles เหล่านี้จะปลดปล่อยพลังงานในขณะที่มีการสลายตัว. พลังงานที่ปลดปล่อยนี้ก่อให้เกิดแรงมหาศาลทั้งในและนอกตัวนิ่ว แรงเหล่านี้เป็นแรงอัดอีกส่วนที่ทำให้นิ่วเกิดรอย และการปริแตกกลไกการแตกของนิ่วดังภาพที่ 3.

Q    :   การสลายนิ่วมีข้อบ่งชี้กับนิ่วประเภทใดบ้าง ตำแหน่งใด ขนาดเท่าไร นิ่วตำแหน่งไหนและขนาดไหนที่อาจหลุดได้เองโดยไม่ต้องสลายนิ่ว
A    : โดยทั่วไปนิ่วขนาด 4 มม. ที่ไตและหลอดไตจะมีโอกาสหลุดได้เองมากกว่าร้อยละ 90 ดังนั้นจึงไม่มีความจำเป็นต้องสลายนิ่ว. แต่ในบางกรณี เช่น ผู้ป่วยที่มีไตเดียวหรือไตข้างที่ดีและเป็นข้างที่ทำงานอยู่มีนิ่ว ผู้ที่ทำงานอาชีพที่มีความสำคัญ เช่น นักบิน หรืออาชีพที่มีความเสี่ยงทำงานบนที่สูง ถึงแม้นิ่วจะ  หลุดได้เองแต่ช่วงที่นิ่วกำลังจะถูกขับออกจากร่างกายผู้ป่วยจะปวดอย่างมาก. ผู้ป่วยที่มีไตเดียวอาจเกิดภาวะ anuria ดังนั้น ผู้ที่มีข้อบ่งชี้เหล่านี้ แพทย์ควรพิจารณาสลายนิ่วแม้ว่านิ่วจะมีขนาดเล็กก็ตาม.

นิ่วประเภทใดบ้างที่เหมาะกับการสลายนิ่ว 
 1. นิ่วในไตที่มีขนาดไม่เกิน 2.5 ซม. ยกเว้นตำแหน่ง lower pole ซึ่งไม่ควรเกิน 1.5 ซม. นิ่วที่แตกยากคือ cystine stone และ calcium oxalate monohydrate stone ดังนั้นนิ่ว 2 ประเภทนี้แม้มีขนาดที่เหมาะสมก็อาจจำเป็นต้องสลายซ้ำหรือสลายไม่สำเร็จ.

 2. นิ่วหลอดไตทุกตำแหน่งที่มีขนาดไม่เกิน1 ซม. นอกจากนี้ยังมีข้อพิจารณาปลีกย่อยอาทิเช่น  infundibular length, infundibular width และ infundibulopelvic angle ในการประเมินโอกาสสำเร็จของการสลายนิ่วในไต.

นิ่วประเภทใดบ้างที่ไม่เหมาะกับการสลายนิ่ว 
 1. Staghorn calculi ที่ stone volume มากกว่า 500 ลบ.มม. แม้ว่านิ่วประเภทนี้จะแตกง่ายแต่ทว่าโดยทั่วไปปริมาตรของนิ่วประเภทนี้จะมาก ดังนั้นโอกาสที่นิ่วจะแตกแล้วหลุดลงมาอุดหลอดไตเป็น   stone street สูง.

 2. นิ่วกระเพาะปัสสาวะ เนื่องจากนิ่วอาจจะเคลื่อนหรือกระเด็นระหว่างการสลายทำให้โอกาสสำเร็จต่ำ.

Q   :  ใช้เวลาในการสลายนิ่วนานขนาดไหน กี่ visit ครั้งละกี่นาที
A    :  การสลายนิ่วใช้เวลาครั้งละประมาณ 60 นาที  ไม่ต้องดมยาสลบไม่มีบาดแผล ส่วนใหญ่นิ่วจะถูก  สลายหมด 1-2 ครั้ง (visits). แพทย์จะนัดเอกซเรย์หลังจากการสลายนิ่วประมาณ 2-4 สัปดาห์. หลังการสลายนิ่วครั้งแรก ถ้านิ่วยังเหลือค้างอย่างมีนัยสำคัญ แพทย์จะทำการสลายนิ่วต่อ. 

ข้อสังเกต หากหลังการสลายนิ่วครั้งแรกหรือครั้งที่ 2 นิ่วไม่เปลี่ยนแปลงหลังการสลายนิ่วจากการเอกซเรย์ แพทย์ควรให้พิจารณารักษาวิธีอื่นเช่นการเจาะ (percutaneous nephrolithotomy) หรือการส่องกล้อง (ureteroscopy) ทั้งนี้การสลายนิ่วทั้งหมดไม่ควรเกิน 3-4 ครั้งต่อนิ่วที่เกิดขึ้นนั้นๆ.

Q    :   เสียค่าใช้จ่ายเท่าไร
A    :   ในกรณีโรงพยาบาลของรัฐค่าสลายนิ่วครั้งแรกประมาณ 20,000 บาท ครั้งต่อมาถ้านิ่วยังแตกไม่หมด ครั้งละ 5,000 บาท จนกว่านิ่วหมด. ในกรณีโรงพยาบาลเอกชนค่าสลายนิ่วจะสูงกว่า อยู่ที่ประมาณ 30,000-50,000 บาทในครั้งแรก.

Q   :   การสลายนิ่วมีภาวะแทรกซ้อนอะไรได้บ้าง
A   :    ส่วนใหญ่มักจะปลอดภัย หลังการสลายนิ่วผู้ป่วยมักจะปัสสาวะมีเลือดปน แต่มักจะไม่มากและ หายไปใน 2-3 วัน. บางกรณีอาจเกิดเลือดออกรอบไต การอักเสบติดเชื้อ ซึ่งพบน้อยโดยส่วนใหญ่ใช้การ รักษาแบบประคับประคองมักจะดีขึ้น. 

 Steinstrasse (street of stones) คือ การที่ นิ่วแตกหลังการสลายนิ่วแล้วหล่นมาอุดหลอดไตเป็นทางยาวตลอดลำของหลอดไต โดยมากมักเกิดจากการเลือกผู้ป่วยที่มีขนาดนิ่วใหญ่เกินกว่าที่จะเหมาะสำหรับการสลายนิ่ว.

Q    :   การสลายนิ่วทำได้ที่ไหนบ้าง
A    :    การสลายนิ่วทำได้ที่โรงพยาบาลของรัฐที่เป็นโรงเรียนแพทย์เกือบทุกแห่งทั่วประเทศ โรงพยาบาลขนาดใหญ่ทั้งรัฐและเอกชน. อย่างไรก็ตาม มีบริษัทเอกชนที่ให้บริการเครื่องสลายนิ่วเคลื่อนที่ซึ่งให้บริการ ร่วมกับโรงพยาบาลต่างๆ ทั้งของรัฐ และเอกชนทั่วประเทศ.

Q    :   โอกาสกลับเป็นนิ่วซ้ำมีมากน้อยเพียงใด เมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ
A    :   โอกาสการกลับเป็นซ้ำของนิ่วไม่ได้ขึ้นกับวิธีการรักษา แต่เกิดจากการรักษานิ่วที่ไม่หมดคงเหลือ  ค้าง ไม่ว่าจะเป็นการรักษาโดยวิธีใดก็ตาม ตลอดจน การที่ไม่ได้ดูแลป้องกันการเกิดนิ่วใหม่. โดยเฉลี่ยผู้ที่เป็นนิ่ว หลังการรักษาในช่วงระยะเวลา 5 ปี ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยเหล่านี้มีโอกาสกลับเป็นซ้ำ ดังนั้นผู้ป่วยนิ่วควรจะได้รับการดูแลติดตาม ตามคำแนะนำของแพทย์ ยาที่ดีที่สุดในการป้องกันนิ่วขนานหนึ่งคือ การดื่มน้ำสะอาดปริมาณมากๆ เป็นประจำ.

เอกสารอ้างอิง
1. Lingeman JE, Lifshitz DA, Evan AP. Surgical management of urinary lithiasis. In : Campbellีs Urology, eds. 8. Philadelphia : WB Saunders, 2002 : 3,362-3,438.

 2. Weizer AZ, Zhong P, Preminger GM. Shock wave lithotripsy : current technology and evolving concepts. In : AUA update series : lesson 36. Maryland : American Urological Association Education and Research, Inc., 2005:314-23.

ผู้นิพนธ์
กิตติณัฐ กิจวิกัย พ.บ., ว.ว. (ศัลยศาสตร์ยูโรวิทยา)อาจารย์, หน่วยศัลยศาสตร์ระบบทางเดินปัสสาวะ ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ. ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล