อาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรงในผู้ป่วยด้วยโรคระยะสุดท้าย(Fatigue-weakness in palliative care)

อาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรงเป็นอาการพบบ่อย ที่สำคัญ และเรียกได้ว่าเป็น "ไม้เบื่อไม้เมา" ในเวชปฏิบัติ เพราะพบได้ทั้งคนทั่วไปและคนที่ป่วยเป็นโรค แพทย์ส่วนใหญ่มักรู้สึกไม่ยินดีที่จะดูแลอาการดังกล่าว โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากไม่พบสาเหตุโรคชัดเจนเมื่อไม่พบโรคทางกาย ก็มักจะเข้าใจว่าเป็นโรคทางใจ และละเลยที่จะสนใจในรายละเอียดความทุกข์ทรมานลักษณะนี้ "ไปนอนซะ เดี๋ยวก็หาย"อาจเป็นคำตอบที่แพทย์ใช้บ่อยเมื่อตรวจอาการนี้แล้วไม่พบโรคใดๆ แท้จริงแล้วเป็นความเข้าใจผิดของแพทย์ที่คิดว่านอนพักแล้วจะหายทุกราย แต่เนื่องจากมีเนื้อหามากในบทความนี้จึงจะกล่าวถึงเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยด้วยโรคที่หมดหวังในการรักษาเท่านั้น.

อาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรงคืออะไร¹
คือ อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกว่าหมดเรี่ยวหมดแรงทั้งกายและใจที่จะทำงานใดๆ ทั้งยังไม่สามารถดีขึ้นได้จากการนอนพักผ่อน²  เป็นอาการพบบ่อยถึงร้อยละ 70 ในผู้ป่วยโรคมะเร็ง^3-5 ที่ส่งผลให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและญาติลดลง.^6-8  อย่างไรก็ตามอาการนี้สามารถเกิดในผู้คนทั่วไปที่ไม่ได้ป่วยด้วยเช่นกัน โดยพบว่า ร้อยละ 20 ในผู้ชายทั่วไป และร้อยละ 30 ในผู้หญิงทั่วไป รู้สึกอ่อนเพลียอยู่ตลอดเวลาทั้งที่ไม่มีโรค⁹

Fatigue หรือ Asthenia คือ อาการอ่อนเพลียหลังจากได้เริ่มทำงานไปแล้ว แต่ไม่สามารถทำงานต่อไปแบบกระปี้กระเปร่าได้ แต่  Weakness คือ อาการอ่อนแรงตั้งแต่ยังไม่เริ่มทำงานใดๆ ไม่สามารถริเริ่มการทำงานได้.

สาเหตุสำคัญ
สาเหตุของอาการอ่อนเพลียในบรรดาผู้ป่วยมะเร็งหรือโรคระยะสุดท้ายอื่น อาจแบ่งได้เป็น 3 สาเหตุคือ
1. สาเหตุจากตัวโรค เช่น มะเร็ง อาการอ่อนเพลียเป็นผลพวงจากปฏิกิริยาระหว่างตัวมะเร็งและการตอบสนองทางเคมีของร่างกาย พบได้ถึงร้อยละ 80 ของมะเร็งระยะสุดท้าย และร้อยละ 50 ของมะเร็งปอดแบบ non small-cell typeแต่พบน้อยกว่าในมะเร็งบางจำพวก เช่น มะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งเต้านม⁴ แสดงว่ามีความแตกต่างของชนิดมะเร็งในการเกิดอาการอ่อนเพลีย แต่มะเร็งในระยะสุดท้ายมักจะมีอาการได้พอๆกัน.

2. สาเหตุจากการรักษา เช่น อ่อนเพลียจากเคมีบำบัด(Chemotherapy-associated fa-tigue) มักเกิดอาการมากที่สุดในช่วงวันแรกๆ ของการรักษา อ่อนเพลียจากรังสีรักษา(Radiation associated fatigue) มักเกิดอาการแบบสะสมมากขึ้นเรื่อยๆ จนกระทั่งมากที่สุดเมื่อสิ้นสุดระยะเวลาการรักษา อ่อนเพลียจากการผ่าตัดหรือการปลูกถ่ายไขกระดูก มักเกิดจากการใช้ยาที่เข้าไปเปลี่ยนสารเคมีในร่างกายอย่าง interferon. 

3. สาเหตุอื่นๆ เช่น นอนไม่พอ ซึมเศร้า วิตกกังวล โลหิตจาง ยา ภาวะติดเชื้อต่างๆ โรคทางระบบประสาท โรคระบบหัวใจและปอด ภาวะทุพโภชนาการ เป็นต้น.

ควรตรวจอะไรบ้าง
ที่จำเป็นที่สุด คือ ประวัติโดยละเอียด แพทย์ควรเป็นฝ่ายเริ่มถามก่อนว่าผู้ป่วยมีอาการนี้บ้างหรือไม่ กระทบกับการใช้ชีวิตประจำวันอย่างไร อาจใช้เครื่องมือช่วยวัดความทรมานลักษณะนี้เป็น visual analog  scale ซึ่งคล้ายการวัดคะแนนความปวด แต่เปลี่ยนมาวัดคะแนนความอ่อนเพลียแทน.

หลังจากการซักประวัติและตรวจร่างกายโดยละเอียดแล้ว การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการบางอย่างอาจช่วยในการวินิจฉัย เช่น CBC,electrolytes,serum calcium, creatinine, glucose, AST, ALT, TSH เป็นต้น ทั้งนี้ขึ้นกับความน่าสงสัยของสาเหตุอื่นๆในผู้ป่วยรายนั้นๆ.

เกิดขึ้นได้อย่างไร
ในปัจจุบันเชื่อว่าการเกิดอาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรงในผู้ป่วยด้วยโรคที่หมดหวังในการรักษามีกลไก  การเกิดแบบเดียวกับอาการเบื่ออาหารน้ำหนักลด (Anorexia-cachexia syndrome) ที่กล่าวถึงในบทที่แล้ว บางคนจึงเรียกรวมกันว่า Cachexia-anore-xia-asthenia complex¹⁰  กล่าวคือ เป็นปฏิกิริยาระหว่างตัวโรคกับการตอบสนองทางเคมีของร่างกายมนุษย์ เช่น ตัวโรคปล่อยสาร tumor by-products  ออกมาก่อน ร่างกายจึงตอบสนองด้วยการปล่อย macrophage, cytokines, tumor necrosis factors  IL-1, IL-6 ออกมาตอบโต้ แล้วส่งผลให้เกิดอาการอ่อนเพลีย.

อย่างไรก็ตามพบว่า อาการนี้อาจเกิดขึ้นได้เองโดยไม่มีอาการเบื่ออาหารน้ำหนักลดนำมาก่อน เช่น ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะลุกลามที่มีอาการอ่อนเพลีย แต่ไม่ผอมลง เป็นต้น ทั้งนี้ยังไม่ทราบกลไกแน่ชัดว่าสารเคมีตัวใดที่ทำให้อ่อนเปลี้ยเพลียแรง (fatigue  and weakness) หรือกลไกทางจิตทำให้เกิดอาการนี้ได้อย่างไร แต่พบว่าอาการนี้จะไม่เกิดขึ้นตามลำพังมักจะมีอาการอื่นร่วมอยู่ด้วย เช่น ปวด นอนไม่หลับ ซึมเศร้า เป็นต้น.^11,12

การดูแลรักษาอาการ
1. การรักษาโดยไม่ใช้ยา^13,14  นอกจากการแก้ไขตามสาเหตุแล้ว ยังพบหลักฐานที่ตรงข้ามกับ ความรู้สึกของคนทั่วไป คือ การออกกำลังกายกลับทำให้อาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรงดีขึ้นได้7 เพราะฉะนั้นคำสั่งเดิมของแพทย์ที่มักจะบอกให้ "ไปนอนซะ เดี๋ยวจะดีขึ้น" จึงไม่เป็นจริงเสมอไป. การออกกำลังแบบ structured aerobic exercise เช่น การเดิน การปั่นจักรยาน สามารถลดอาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรง ลดความกดดันทางอารมณ์ และเพิ่มคุณภาพชีวิตให้กับผู้ป่วยโรคมะเร็งแม้กระทั่งกำลังอยู่ระหว่างการรักษา.^15-20

 นอกจากการออกกำลังกายอย่างเหมาะสมตามสภาพโรคแล้ว ยังมีการรักษาแบบอื่น เช่น การ นอนหลับ การปรับอาหารการกิน restoration therapy ซึ่งหมายถึงการเปลี่ยนอิริยาบถในสิ่งแวดล้อมที่ เป็นธรรมชาติหรือผ่อนคลาย การนั่งสมาธิ การอยู่อย่างสงบ หรือการทำกิจกรรมอาสาสมัครช่วยเหลือผู้อื่นที่ไม่เกี่ยวกับกิจกรรมในกลุ่มผู้ป่วย ก็สามารถลดอาการอ่อนเพลียและเพิ่มความสดชื่นให้ผู้ป่วยได้มาก.

ดังนั้นการรักษาอาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรงโดย ไม่ใช้ยานี้ จึงควรใช้ทีมสหวิชาชีพในการประเมินและดูแลปัญหาสุขภาพให้รอบด้านเพื่อให้ผู้ป่วยปรับตัวกับสภาพร่างกายที่เปลี่ยนแปลงไปได้ ความหดหู่ท้อแท้ ความวิตกห่วงกังวลถึงภาระที่ยังคั่งค้าง ความกลัวตายความรู้สึกเจ็บป่วยร่วมอื่นๆ ควรได้รับการดูแลอย่าง   เห็นอกเห็นใจ ควรปรับกิจวัตรต่างๆให้ผ่อนแรง (energy conservation activity) มากขึ้น เช่น ยกโถส้วมให้สูงจนนั่งได้สะดวก เครื่องมือช่วยโหนตัวขึ้นจากเตียงหรือเก้าอี้ เก้าอี้ล้อหมุน การป้องกันการเกิดแผลกดทับ กิจกรรมที่ให้ผู้ป่วยเพลิดเพลินต่างๆ เป็นต้น.

2. การรักษาด้วยยา ข้อสำคัญที่สุด คือ การหยุดยา ไม่ใช่การให้ยาเพิ่ม โดยต้องพิจารณาหยุดยาที่ส่งผลต่อระบบประสาทส่วนกลางซึ่งจะทำให้เกิดอาการอ่อนเพลียได้ เช่น benzodiazepines, antihistamines, barbiturates, beta-blockers, opioids ทั้งนี้ให้ พิจารณาตามความเหมาะสม เพราะยาแก้ปวดกลุ่ม opioids อาจมีอาการอ่อนเพลียเฉพาะช่วงแรกที่ได้ยาใหม่ๆ หลังจากนั้นร่างกายจะปรับตัวได้จนไม่รู้สึกง่วงซึมหรืออ่อนเพลียอีก ทั้งนี้การลดปวดก็เป็น การรักษาที่ทำให้อาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรงในผู้ป่วยที่มีอาการปวดดีขึ้นด้วย จึงต้องพิจารณาเป็นรายๆไป. 

ในปัจจุบัน มีความพยายามในการใช้ยาเพื่อลดอาการอ่อนเพลียจากโรคมะเร็ง เช่น 
 - ยากลุ่มสตีรอยด์ ซึ่งพบโดยบังเอิญในการศึกษาของการรักษาอาการผอมแห้งว่า ยากลุ่มนี้สามารถทำให้ผู้ป่วยรู้สึกกระชุ่มกระชวยขึ้น แต่ยังไม่มีการวิจัยแบบ randomised controlled trial  ของยากลุ่มนี้ในการรักษาอาการอ่อนเพลียโดยเฉพาะ. 

 - ยา erythropoietin พบว่ากระตุ้นการ เพิ่ม hemoglobin และคุณภาพชีวิตขึ้นในผู้ป่วยมะเร็งที่มีภาวะซีดเรื้อรังและได้รับเคมีบำบัดอย่างต่อเนื่อง อย่างไรก็ตามยามีราคาแพงมากและต้องฉีดเข้าใต้ผิวหนัง 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์. 

 - ยาต้านเศร้า ในกลุ่มที่มีอาการอ่อนเพลียจากโรคซึมเศร้า. 

 - ยาที่กำลังอยู่ในการทดลอง เช่น ยากระตุ้นประสาท (psychostimulants) อย่าง methylphe- nidate ซึ่งต้องค่อยๆเพิ่มปริมาณขึ้นเพื่อไม่ให้ผล ข้างเคียงมาก ยาฮอร์โมน testosterone เป็นต้น.

3. การรักษาญาติ การดูแลญาติที่ทุกข์ร้อนกระวนกระวายกับอาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรงของผู้ป่วย จะทำให้ทั้งผู้ป่วยและญาติสงบขึ้น ญาติไม่ควรกดดันให้ผู้ป่วยลุกทำโน่นนี่อยู่ตลอดเวลา ให้ทำเท่าที่ทำได้อย่างมีความสุขก็เพียงพอแล้ว.  แพทย์ควรปรับความเข้าใจญาติว่าร่างกายของผู้ป่วยไม่เหมือนคนป่วยด้วยโรคธรรมดาทั่วๆไป การบีบบังคับให้ทำมากๆไม่ช่วยให้ผู้ป่วยดีขึ้น ตรงกันข้ามจะทำให้ผู้ป่วยเครียดและทุกข์เพิ่มขึ้นที่ทำให้ญาติไม่ได้ตามต้องการ ญาติเองก็อาจจะโกรธ น้อยใจ หงุดหงิด กระแทกกระทั้นใส่ผู้ป่วยเพิ่มขึ้นไปอีก แทนที่จะเป็นการใช้เวลาช่วงสุดท้ายอย่างมีความสุขร่วมกัน. 
แพทย์ควรแสดงความเห็นอกเห็นใจที่ญาติอยากให้ผู้ป่วยกลับมากระฉับกระเฉงเหมือนก่อนป่วย แต่เมื่อร่างกายเขาไม่สมบูรณ์เหมือนก่อน แพทย์ควรร่วมแสดงความเสียใจกับญาติด้วยที่เขาต้องเป็นทุกข์กับความเจ็บไข้ของคนที่เขารักและห่วงใย และอย่าลืมที่จะไถ่ถามความเจ็บป่วยประจำตัวของญาติด้วย ซึ่งอาจจะละเลยการดูแลสุขภาพตนเองหรือชีวิตส่วนตัวเนื่องจากทุ่มเทเวลามาดูแลผู้ป่วย.
  

บทสรุป
อาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรงที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยมะเร็งหรือโรคที่หมดหวังต่างๆ มีสาเหตุที่หลากหลาย และการดูแลจะขึ้นกับสาเหตุนั้นๆแต่ยาที่ดีที่สุด คือ ความเข้าใจ เห็นใจถึงความทุกข์ของผู้ป่วยโดยญาติและทีมผู้ดูแลรักษา ไม่เพิกเฉย ทำเป็นไม่เห็น ไม่รับรู้ เพราะการรักษาคนต้องใช้คนรักษาไม่ใช่ยา.

เอกสารอ้างอิง
 1. MacDonald N, Oneschuk D, Hagen N, Doyle D, ed. Palliative Medicine : A case-based manual. 2nd ed. New York : Oxford University Press, 2005:89-95.

 2. Cella D, Peterman A, Passik S, et al. Progress toward guidelines for the management of fatigue.Oncology 1998;12:369-77.

 3. Glaus A, Crow R, Hammond S, et al. A qualitative study to explore the concept of fatigue/tiredness in cancer patients and healthy individuals. Support Care Cancer 1996;4:82-96.

 4. Stone P, Richardson A, Ream E, et al. Cancer-related fatigue : inevitable, unimportant and  untreatable? Results of a multi-center patient survey. Ann Oncol 2000;11: 971-5.

 5. Volgelzang NJ, Breitbart W, Cella D, et al. Patient, caregiver, and oncologist perceptions of  cancer-related fatigue. Results of a triart assessment survey. The Fatigue Coalition. Semin Hematol 1997;34(Suppl  2):4-12.

 6. Richardson A. Fatigue in cancer patients : a review of the literature. Eur J Cancer Care  1995;4:30-2.

 7. Manzullo EF, Escalante CP. Research into fatigue. Hematol Oncol Clin North Am 2002;16:619- 28.

 8. Curt GA. The impact of fatigue on patients with cancer. Overview of FATIGUE 1 and 2.

Oncologist 2000;5(Suppl 2):9-12.

 9. Cox B, Blaster M, Buckle A, et al. The health and lifestyle survey. In : Blacter M, ed. Health Promotion Research Trust. London : Tavistock/Routledge, 1987:  52-63.

 10. MacDonald N, Alexander HR, Bruera E. A National Cancer Institute of Canada workshop on symptom control and supportive care in patients with advanced cancer : methodological and administrative issues.Cachexia-anorexia-asthenia. J Pain Symptom Manage 1995;10:151-5.

 11. Jacobensen PB, Gover T, Johnson BA, et al. Fatigue in women receiving adjuvant

chemotherapy for breast cancer : characteristics, course, and correlates. J Pain Symptom Manage 1999;18:223-42.

 12. Bower J, Ganz P, Desmond K. Fatigue in breast cancer survivors : occurrence, correlates, and impact on quality of life. J Clin Oncol 2000;18:743-53.

 13. Mock V, Atkinson A, Boasevick A, et al. NCCN Practice Guidelines for Cancer-Related Fatigue.Rockledge,  PA : National Comprehensive Cancer Network 2000.

 14. Portenoy RK, Itri LM. Cancer-related fatigue. Guidelines for evaluation and management. Oncologist 1999;5:1-10.

 15. Mock V, Cameron L, Tompkins C, et al. Every Step Counts : A Walking Exercise Program for  Persons Living with Cancer. Baltimore, MD : Johns Hopkins University, 1997.

 16. MacVicar MG, Winningham ML, Nickel JL. Promoting the functional capacity of cancer patients.  Cancer Bull 1986;338:235-9.

 17. Mock V, Burke MB, Sheeham PK, et al. A nursing rehabilitation program for women with breast  cancer receiving adjuvant chemotherapy. Oncol Nurs Forum 1994;21:899-907.

 18. Dimeo FC, Stieglitz R, Novelli-Fischer U, et al. Effects of physical activity on the fatigue  psychologic status of cancer patients during chemotherapy. Cancer 1999;85:2272-7.

 19. Schwartz AL. Daily fatigue patterns and effects of exercise in women with breast cancer. Cancer Pract 2000;8:16-24.

 20. Dimeo F, Rumberger B, Keul J. Aerobic exercise as therapy for cancer fatigue. Med Sci Sports Exerc 1998;30:475-8.

สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ., ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป), อ.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว),ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล