ภัยสุขภาพจากโลหะ

หลังจากที่ได้นำเสนอบทความเกี่ยวกับโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อมมาหลายตอน ฉบับนี้
”อาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์"  ก็จะได้กล่าวถึงโรคกลุ่มสุดท้ายในบรรดา 10 กลุ่มโรค ที่สำนักระบาดวิทยากรมควบคุมโรค ได้กำหนดให้มีการ " รายงาน"  โรคใน กรณีที่แพทย์หรือบุคลากรสาธารณสุขตรวจพบหรือสงสัย นั่นคือ โรคพิษโลหะหนัก.

ทำความรู้จัก
โลหะหนักเป็นกลุ่มแร่ธาตุโลหะดังปรากฏในตารางธาตุมีคุณสมบัติทางเคมีร่วมกัน คือ เป็นผู้ให้อิเล็กตรอนกับแร่ธาตุอื่นๆ คนทั่วไปเข้าใจว่า " โลหะ " ทุกชนิด เป็นก้อนของแข็งที่มีความแวววาวสะท้อนแสงแบบเหล็ก ซึ่งถ้าเทียบกับสารเคมีอื่นๆ ที่ได้เคยกล่าวถึงมาแล้ว ไม่น่าจะเข้าสู่ร่างกายมนุษย์ได้ นอกเสียจากจะกินเข้าไป เช่น กรณีคนกินตะปูที่เคยมีการรายงานข่าวในประเทศไทย. นอกจากนั้น บางครั้งโลหะก็เข้าสู่ร่างกายทางกระสุนปืน จนมีการพูดกันติดปากว่าผู้ที่ถูกยิงด้วยกระสุนปืนนั้นป่วยเป็นโรคพิษตะกั่วเฉียบพลัน.

อย่างไรก็ตาม ก่อนที่จะเป็นก้อนโลหะเช่นเหล็กที่คนทั่วไปเข้าใจ แร่ธาตุโลหะหนักเหล่านี้ปะปนอยู่ในหินและดิน ซึ่งต้องนำไป "ถลุง"  และ " แต่ง"  ก่อนที่ จะออกมาเป็นก้อนโลหะ เพื่อนำไปใช้งานได้ต่อไป และเมื่อกล่าวถึงช่องทางที่มนุษย์จะรับโลหะเข้าสู่ร่างกาย นอกจากการกินโลหะสำเร็จรูปดังที่กล่าวมาแล้ว โลหะหนักอาจเข้าร่างกายได้โดยการสูดฝุ่นละอองที่มีโลหะหนักผสมอยู่ สูดไอโลหะที่ระเหยขณะได้รับความร้อนสูง โลหะซึมผ่านผิวหนัง การกินอาหารหรือดื่มน้ำที่มีโลหะหนักปนเปื้อนอยู่.
ในแง่ของการเกิดโรคจากการประกอบอาชีพ คนทำงานมักได้รับโลหะเข้าร่างกายจากการสูดดมไอโลหะ เช่น ขณะควบคุมการหลอมโลหะและการบัดกรีหรือเชื่อมโลหะ รวมทั้งการใช้มือเปล่าจับโลหะตลอดเวลาในขณะทำงานเหล่านี้ ขณะที่ประชาชนทั่วไปมีโอกาสรับโลหะหนักจากการสูดฝุ่นละอองหรือการกินอาหารที่มีโลหะหนักปนเปื้อน เช่น กินสีย้อมผ้าซึ่งมีโลหะหนักผสมอยู่มาผสมอาหาร กินข้าวที่มีแคดเมียมปนเปื้อนกรณีชาวบ้านอำเภอแม่สอด จังหวัดตาก รวมทั้งการดื่มน้ำและกินสัตว์น้ำที่มีตะกั่วปนเปื้อนในอำเภอ ทองผาภูมิ จังหวัดกาญจนบุรี รวมทั้งการที่เด็กๆ วิ่งเล่นในบริเวณที่มีโลหะหนักสะสม เช่น ถนนที่ใช้แบตเตอรี่เก่ามาถมบริเวณ หรือการเก็บกระป๋องเสนจากอู่ต่อ เรือมาเล่น ก็ทำให้เด็กๆ มีโอกาสได้รับโลหะหนักทางการหายใจและการซึมผ่านผิวหนังด้วยเช่นกัน.

ท่านผู้อ่านอาจสงสัยว่ามีโลหะหลายชนิด จะต้องให้ความสนใจกับโลหะใดบ้างในการดูแลสุขภาพประชาชน? สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค ได้กำหนดให้มีการรายงานโรคพิษโลหะหนัก 6 ชนิดซึ่งคาดว่าพบบ่อยในประเทศไทย คือ พิษตะกั่ว พิษสารหนู พิษแคดเมียม พิษปรอท พิษโครเมียมและพิษแมงกานีส.

พิษตะกั่ว
การทำงานที่เสี่ยงต่อการสัมผัสตะกั่ว ได้แก่ อุตสาหกรรมการทำเหมืองแร่ตะกั่ว โรงถลุงแร่ตะกั่ว การหลอมตะกั่ว การผลิตแบตเตอรี่รถยนต์ การผลิตสี การทำเครื่องปั้นดินเผา เซรามิก การผลิตชิ้นส่วนอิเล็กทรอนิกส์และคอมพิวเตอร์ การผลิตท่อ แผ่นโลหะ ชุบโลหะ เชื่อม บัดกรี อุตสาหกรรมการพิมพ์ โดยเฉพาะเครื่องพิมพ์และการหล่อตัวพิมพ์ การผลิตกระสุนปืน เครื่องประดับโลหะ การซ่อมรถยนต์ อู่ซ่อมเรือ. สำหรับประชาชนทั่วไป มีโอกาสสัมผัสตะกั่วจากสิ่งแวดล้อม เช่น สีทาบ้านที่มีตะกั่วเป็นเม็ดสี เซรามิกคุณภาพต่ำที่ใช้สารเคลือบภาชนะซึ่งมีตะกั่วผสม การอาศัยอยู่ในแหล่งที่มีการปนเปื้อนตะกั่ว เช่น บริเวณที่มีการหลอมตะกั่วใช้แล้วหรือบริเวณทิ้งขยะ.
 

อาการของโรคพิษตะกั่วมี 2 แบบ คือ พิษเฉียบ พลันและพิษเรื้อรัง. สำหรับพิษเฉียบพลัน เกิดจาก     การได้รับสารตะกั่วปริมาณมากในระยะเวลาอันสั้น ทำให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้องรุนแรงเป็น พักๆ (colicky pain) ปวดศีรษะ กระวนกระวาย ปวดตามข้อและกล้ามเนื้อ อ่อนเพลีย ชัก หมดสติและเสียชีวิตได้ มักพบในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่. ขณะที่พิษเรื้อรังเกิดจากการได้รับตะกั่วปริมาณน้อยๆ ติดต่อกันเป็นระยะเวลานานๆ และสะสมในร่างกาย จนทำให้เกิดผลกระทบต่ออวัยวะและระบบต่างๆ ได้แก่

¾ ระบบประสาทส่วนกลาง (สมองและไขสันหลัง) มีอาการเซื่องซึม งุนงง ปวดศีรษะ หงุดหงิด การเคลื่อนไหวช้า เสียการทรงตัว เดินเซ สติปัญญาเสื่อม ชักและหมดสติ.

¾ ระบบกล้ามเนื้อ ทำให้แขนขาอ่อนแรงแบบ pure motor peripheral neuropathy ถ้าปริมาณมาก ทำให้ข้อมือตก ปวดชาตามกล้ามเนื้อ.

¾ ระบบเลือด ทำให้เกิดอาการซีดและความดันเลือดสูง (systolic hypertension).

¾ ระบบทางเดินอาหาร ทำให้เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้องรุนแรงเป็นพักๆ ท้องผูก พบเส้นสีน้ำเงินปนเทาที่เหงือก (lead line).

¾ ระบบการขับถ่ายและปัสสาวะ พบอาการไตอักเสบและโรคเกาต์ได้.
การตรวจพิเศษ อาศัยการตรวจระดับตะกั่วในเลือด ถ้าพบสูงกว่า 40 ไมโครกรัมต่อเดซิลิตรในผู้ใหญ่และมากกว่า 10 ไมโครกรัมต่อเดซิลิตรในเด็ก ถือว่ามีตะกั่วในร่างกายสูง แม้ไม่มีอาการป่วยดังกล่าวมา แล้ว ก็ต้องรายงานว่า "มีระดับตะกั่วในเลือดสูง" แต่ถ้ามีอาการให้รายงานว่าเป็น " โรคพิษตะกั่ว" บางครั้งการวินิจฉัยอาศัยการทดสอบโดยการให้ยาขับตะกั่ว (CaNa2EDTA) หากตรวจพบปริมาณตะกั่วในปัสสาวะ 24 ชั่วโมงมากกว่า 600 มิลลิกรัมต่อ 1000 มิลลิกรัม EDTA ถือว่ามีตะกั่วสูง หรือการตรวจพบเส้นตะกั่ว (lead line) บริเวณปลายกระดูกยาวของเด็กจากภาพเอกซเรย์.
 

พิษสารหนู
การทำงานที่เสี่ยงต่อการสัมผัสสารหนู ได้แก่  การผลิตสารป้องกันและกำจัดศัตรูพืชและสัตว์ การ     ผลิตน้ำยาถนอมเนื้อไม้ การผลิตโลหะผสม (อัลลอย) และสารกึ่งตัวนำ การผลิตเม็ดสี สีและสีย้อม การผลิตชิ้นส่วนอิเล็กทรอนิกส์ (ไมโครเวฟ เลเซอร์ เซมิคอนดักเตอร์) การหลอมและชุบโลหะ การถลุงแร่ การพิมพ์ลายผ้าและการทำเครื่องปั้นดินเผา สำหรับประชาชนทั่วไป อาจสัมผัสสารหนูจากสิ่งแวดล้อม เช่น การดื่มและใช้น้ำที่มีสารหนูปนเปื้อน ดังปรากฏในอำเภอร่อนพิบูลย์ จังหวัดนครศรีธรรมราช รวมทั้งหลายพื้นที่ในประเทศบังกลาเทศและศรีลังกา การใช้สารเคมีกำจัดศัตรูพืชที่มีส่วนผสมของสารหนู การรับประทานยาสมุนไพรที่มีสารหนูเป็นส่วนประกอบ.

พิษสารหนูมี 3 แบบ คือ พิษเฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลันและเรื้อรัง. สำหรับพิษเฉียบพลันจากการได้รับสารหนูปริมาณมากในคราวเดียว ทำให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้องรุนแรง ท้องเสียและอุจจาระจนอาจหมดสติหรือเสียชีวิตได้จากการสูญเสียเกลือแร่อื่นๆ. นอกจากนั้นพบว่าอาจมีอาการความดันเลือดต่ำ หัวใจเต้นผิดจังหวะ ปวดศีรษะ เพ้อคลั่ง สับสน การเคลื่อนไหวช้าลง ภายหลังจากระยะเฉียบพลัน เช่น ไม่กี่เดือนต่อมา ผู้ป่วยอาจเกิดพิษกึ่งเฉียบพลัน ทำให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวช้าลง (sensori-motor peripheral neuropathy) และมีผื่นผิวหนังอักเสบทั่วตัว ในระยะเรื้อรัง ผิวหนังจะมีลักษณะกระดำกระด่างเป็นหย่อมๆ ทั่วตัว เกิดตุ่มแข็งที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้า มีอาการชาปลายมือปลายเท้า กล้ามเนื้ออ่อนแรง เลือดจางแบบ anisopoikilocytosis พบมี toxic granule ขนาดใหญ่ในเม็ดเลือดขาว ตับโตหรือตับแข็ง และเกิดมะเร็งผิวหนังหรืออวัยวะภายในได้.

การตรวจพิเศษอาศัยการตรวจสารหนูในปัสสาวะ ถ้าเป็นพิษเฉียบพลัน จะพบว่ามีปริมาณในปัสสาวะ 24 ชั่วโมงมากกว่า 100 ไมโครกรัมต่อกรัมครีอะตินินหรือตรวจ spot urine (ปัสสาวะครั้งเดียวเวลาใดก็ได้) พบสารหนูมากกว่า 35 ไมโครกรัมต่อลิตร. อย่างไรก็ตาม อาจพบผลบวกเท็จ (false-positive) จากการกินอาหารทะเล ดังนั้น ถ้าจะให้ได้ผลถูกต้องมากขึ้น ควรให้งดอาหารทะเลอย่างน้อย 48 ชั่วโมงก่อนเก็บปัสสาวะ บางครั้งการวินิจฉัยพิษกึ่งเฉียบพลัน อาศัยการตรวจสารหนูในเส้นผม ซึ่งมักพบมากกว่า 1 ไมโครกรัมต่อเส้นผม 1 กรัม.
 

พิษแคดเมียม
การทำงานที่มีโอกาสสัมผัสสารแคดเมียม ได้แก่ อุตสาหกรรมผลิตปุ๋ย การถลุงแร่ ผลิตสังกะสี การผลิตเซมิคอนดักเตอร์ โลหะผสม (อัลลอย) การผลิตแบตเตอรี่นิกเกิล-แคดเมียม การผลิตสี การชุบโลหะด้วยไฟฟ้า การหล่อพระและกระบวนการผลิตพลาสติก.

พิษแคดเมียมคล้ายโลหะหนักอื่นๆ คือ เกิดได้     ทั้งพิษเฉียบพลันและเรื้อรัง พิษเฉียบพลัน มักเกิดจากการหายใจสูดไอแคดเมียมที่มีความเข้มข้นสูงเข้าในร่างกายทันที ทำให้มีอาการคล้ายกับไข้หวัดใหญ่ หรือที่เรียกว่า " ไข้ไอโลหะ " (metal fume fever) อาการมักเกิดในระยะ 1-8 ชั่วโมงหลังสัมผัส โดยมีอาการ จมูกและคอแห้ง ไอ ปวดศีรษะ มึนงง เวียนศีรษะ หงุดหงิดง่าย อ่อนเพลีย มีไข้หนาวสั่น แน่นเจ็บหน้าอก หายใจไม่สะดวก อาจมีคลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วย ในรายที่มีอาการรุนแรงอาจเกิดปอดอักเสบจากสารเคมีและปอดบวมน้ำ. อย่างไรก็ตาม ถ้าไม่มีอาการรุนแรง อาการเหล่านี้จะหายเองได้ใน 2-3 วัน บางครั้งการกินแคดเมียมเข้าไปปริมาณมาก ทำให้เกิดอาการอาหารเป็นพิษ จนเสียชีวิตจากการสูญเสียน้ำและเกลือแร่หรือไตวายได้.

พิษเรื้อรังของแคดเมียม จากการได้รับติดต่อกันเป็นเวลานาน ทำให้มีอาการโรคถุงลมโป่งพองและพังผืดในปอดได้ เกิดอาการหอบเหนื่อย หายใจไม่สะดวก อาจทำให้ปวดกระดูก ตัวงอ และเดินลำบาก เนื่องจากกระดูกพรุนและหักง่าย เกิดภาวะไตวาย นิ่วในทางเดินปัสสาวะ รวมทั้งอาจมีภาวะเลือดจางจากการแตกทำลายของเม็ดเลือดแดงและการขาดธาตุเหล็ก.

การตรวจพิเศษอาศัยการตรวจในเลือดหรือปัสสาวะ พบมากกว่า 5 ไมโครกรัมต่อลิตรหรือต่อกรัม ครีอะตินิน ถ้าพบผู้มีระดับแคดเมียมสูงเช่นนี้ ควรทำการรายงานและทำการเฝ้าระวังเพื่อป้องกันควบคุม โรคพิษเรื้อรัง.

พิษปรอท
การทำงานที่อาจสัมผัสปรอท รวมทั้งสารประกอบ   อนินทรีย์ (inorganic mercury) หรืออินทรีย์ (organic mercury) ได้แก่ อุตสาหกรรมเหมืองแร่ เช่น แร่ทองคำ การผลิตสารป้องกันและกำจัดศัตรูพืช การถนอมรักษาเนื้อไม้ การผลิตเครื่องมือทางการแพทย์ อุปกรณ์ไฟฟ้าและอุปกรณ์วิทยาศาสตร์ เช่น หลอดไฟเรืองแสง (fluorescence) เครื่องวัดความดันเลือด เครื่องวัดอุณหภูมิร่างกาย เครื่องมือปิดเปิดไฟไซเรนในรถฉุกเฉิน เครื่องมือวัดแรงกดอากาศ การผลิตยา เช่น น้ำยาฆ่าเชื้อ ยาสวนอุจจาระ การผลิตสารเคมี เช่น โซดาไฟ คลอรีน การผลิตระเบิดไฮโดรเจน การผลิตสีทาบ้าน ของเล่นเด็ก สีย้อมผ้า รวมทั้งการฟอกขนสัตว์ให้นุ่มหรือการย้อมหนังสัตว์. สำหรับประชาชนทั่วไปอาจได้รับปรอทอินทรีย์จากอาหารทะเลที่ปนเปื้อนปรอท โดยเฉพาะปลา การอุดฟัน การสัมผัสปรอทที่แตกหรือรั่วไหลจากอุปกรณ์เครื่องใช้ต่างๆ.

พิษปรอทเฉียบพลัน มักเกิดจากการสูดไอปรอท ทำให้เกิดการหอบเหนื่อย แน่นหน้าอก หนาวสั่น อ่อนเพลีย การหลั่งน้ำลายเพิ่มขึ้น ปวดท้อง ท้องเสีย ลิ้นได้รับรสโลหะ (metallic taste) บางรายเกิดปอดอักเสบ (interstitial pneumonitis) อาจมีอาการปวดศีรษะและการมองเห็นผิดปกติ บางคนได้รับปรอทอนินทรีย์ที่มีฤทธิ์กัดกร่อนรุนแรงทางปาก เกิดอาการปวดแสบปวดร้อนในช่องปาก คลื่นไส้ อาเจียนเป็นเลือด เนื้อเยื่อกระพุ้งแก้มกลายเป็นสีเทา บางครั้งไตวายได้.

พิษปรอทเรื้อรัง จำแนกตามชนิดของสารปรอทและทางเข้าสู่ร่างกาย ได้แก่ การหายใจรับไอโลหะปรอทเป็นเวลานานหลายเดือน ทำให้มีอาการสั่น นอนไม่หลับ ความจำเสื่อม อารมณ์แปรปรวน หงุดหงิด เบื่ออาหารและเหงือกอักเสบ การได้รับปรอททางปาก หากเป็นปรอทอนินทรีย์ ทำให้เกิดอาการกลืนลำบาก เดินเซ ลานสายตาแคบและมีจุดบอด การได้ยินเสื่อม ชาตามปลายมือปลายเท้า ปวดตามตัว อารมณ์เศร้าหมอง หลงลืม ซึม อาจเป็นอัมพาตหรือเสียชีวิต.

การตรวจพิเศษอาศัยการตรวจพบปรอทในปัสสาวะมากกว่า 35 ไมโครกรัมต่อกรัมครีอะตินินหรือตรวจพบในเลือดมากกว่า 15 ไมโครกรัมต่อกรัมครีอะตินิน.

พิษโครเมียม
การทำงานที่เสี่ยงต่อการสัมผัสโครเมียม ได้แก่ การผลิตโลหะผสมโครเมียม อุตสาหกรรมที่เกี่ยวข้อง กับการเชื่อมโลหะผสมเหล็กกล้า การชุบโลหะสังกะสีและแสตนเลส การฟอกหนัง การผลิตรถยนต์ที่เกี่ยวข้องกับสีที่มีโครเมียมเป็นส่วนประกอบ การล้างฟิล์มถ่ายภาพ การพิมพ์อักษรหรือรูปลงในหิน การทอผ้า การย้อมสีผ้าและงานก่อสร้างที่ใช้ปูนซีเมนต์ สำหรับประชาชนทั่วไป เทียบกับคนทำงานแล้ว มักไม่ค่อยมีโอกาสสัมผัสโครเมียม.

อาการพิษเฉียบพลัน ขึ้นกับการเข้าสู่ร่างกาย หากเป็นการสูดหายใจ ทำให้เกิดการระคายเคือง ภาย ในจมูกมีรอยแผลเป็นหย่อมๆ หายใจขัด บางครั้งอาจเกิดหอบหืดทันทีหรือมีภาวะปอดบวมได้ การได้รับ    ทางปาก ทำให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้องเป็นอันตรายต่อกระเพาะอาหารและลำไส้ ไตวายเสียชีวิตได้. การได้รับทางผิวหนัง ทำให้เกิดแผลเปื่อย (chrome ulcer) ผื่นคัน พิษเรื้อรัง ทำให้ผิวหนังอักเสบ ผื่นคัน เกิดแผลเปื่อยที่เยื่อจมูก ผนังกั้นโพรงจมูกทะลุ ไอ น้ำมูกไหล ไตวาย บางกรณีอาจเกิดมะเร็งปอด.

การตรวจพิเศษอาศัยการตรวจพบโครเมียมในเลือด (whole blood) สูงกว่า 3 ไมโครกรัมต่อ 100 มิลลิลิตรหรือการตรวจพบมากกว่า 10 ไมโครกรัมต่อ กรัมครีอะตินินในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง.

พิษแมงกานีส
ย้อนกลับไปราวปี พ.ศ. 2515 การวินิจฉัยโรค  จากการประกอบอาชีพครั้งแรกในประเทศไทย คือ      การวินิจฉัยพิษแมงกานีสในกลุ่มคนงานโรงงานผลิตถ่านไฟฉาย ซึ่งไปพบแพทย์ด้วยอาการ parkinsonism อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันการทำงานที่เสี่ยงต่อการสัมผัสแมงกานีส นอกจากการผลิตถ่านไฟฉายแล้ว ได้แก่ อุตสาหกรรมผลิตหลอดโลหะที่มีแมงกานีสผสม การผลิตน้ำมันชักเงา อุตสาหกรรมอิเล็กทรอนิกส์ การผลิตสาร hydroquinone และด่างทับทิม การทำเหมืองไพโรลูไซด์ อุตสาหกรรมเครื่องปั้นดินเผา เซรามิกและการเคลือบภาชนะ และไม่ค่อยพบการสัมผัสจากสิ่งแวดล้อมในกลุ่มประชาชนทั่วไป.

พิษแมงกานีสเฉียบพลันจากการหายใจฝุ่นหรือไอ ทำให้ระคายทางเดินหายใจ ปวดศีรษะ รู้สึกรสโลหะในปาก (metallic taste) แน่นหน้าอก หายใจลำบาก หลอดลมอักเสบ ปอดอักเสบและความจุปอดลดลง. หากเป็นการสัมผัสทางผิวหนัง ทำให้อักเสบและระคายเคือง พิษเรื้อรัง เกิดจากการสัมผัสตั้งแต่ 1 เดือนถึง 10 ปี ทำให้เกิดผลต่างๆ แก่ร่างกาย โดยเฉพาะทำให้สมรรถภาพทางเพศเสื่อม มีบุตรยาก โดยเฉพาะในเพศชาย. สำหรับพิษต่อระบบประสาทส่วนกลาง ระยะแรกมีอาการปวดศีรษะ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร เฉื่อยชา ฉุนเฉียว มีอาการทางจิต ประสาทหลอน กรณีที่สัมผัสเรื้อรังและสัมผัสนานๆ ทำให้ปวดกล้ามเนื้อ ไม่มีแรง มือสั่น เคลื่อนไหวช้า พูดไม่มีเสียงสูงต่ำและเกิดภาวะ parkinsonism.
การตรวจพิเศษ อาศัยการตรวจแมงกานีสในเลือดหรือปัสสาวะ โดยพบสูงกว่า 1 ไมโครกรัมต่อเดซิลิตรในเลือดหรือสูงกว่า 3 ไมโครกรัมต่อกรัมครีอะตินินในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง.

นอกจากการวินิจฉัยและรายงานโรคดังกล่าวมาแล้ว ในประเทศไทยเองและในระดับโลก มีความเคลื่อนไหวอย่างตื่นตัวเพื่อลดภาวะพิษจากโลหะหนัก รวมทั้งภัยสุขภาพจากการทำงานและสิ่งแวดล้อมอื่นๆ อันจะได้นำเสนอในตอนต่อไป.

เอกสารอ้างอิง
 1. แสงโฉม เกิดคล้าย, บรรณาธิการ. แนวทางการวินิจฉัยเพื่อการรายงานโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม. พิมพ์ครั้งที่ 1. สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. สิงหาคม 2547: หน้า 22-33.

ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.,DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม, กรมควบคุมโรค, กระทรวงสาธารณสุข 
E-mail address : [email protected]<