การผ่าตัดอนุรักษ์เต้านม

Q    :  ผู้ป่วยเป็น CA breast มาปรึกษาเนื่องจากมีนัดผ่าตัดเต้านมที่โรงพยาบาลจังหวัดแต่ผู้ป่วยอยากเก็บเต้านมไว้ จะให้คำแนะนำอย่างไร ทำได้หรือไม่
A    :   ปัจจุบันสามารถทำได้ เรียกว่า breast conservative treatment ประกอบด้วย การผ่าตัดก้อนบริเวณเต้านมออก และตามด้วยการฉายแสงต่อหลังจากผ่าตัด.


Q   :   ตัดเอาเฉพาะตัวก้อนออกแค่นั้นพอแล้วหรือไม่ เหมือนทำ excision ธรรมดาเลยหรือไม่

A   :   โดยทั่วไปเราจะตัดก้อนออกโดยให้ได้ขอบของเนื้อดีมาด้วยโดยรอบอย่างน้อย 1 ซม. เรียกว่า wide excision หรือจะตัดออกทั้ง quadrant ที่มี tumor อยู่ก็ได้ ถ้าไม่ทำให้เต้านมเสียรูปไป เรียกว่า quadrantectomy.


Q   :    แล้วทำไมต้องฉายแสงต่อด้วยหลังผ่าตัด ไม่ฉายได้หรือไม่ถ้าผู้ป่วยกลัวการฉายแสงมาก
A    :   การฉายแสงถือเป็นส่วนสำคัญในการรักษาแบบเก็บเต้านมไว้ ต้องได้รับฉายแสงร่วมด้วยเสมอ เนื่องจากการตัดเอาก้อนออก โดยไม่ได้รับการฉายแสงต่อนั้นมีโอกาสการกลับเป็นซ้ำถึงร้อยละ 18-34 ซึ่ง สูงมากจนยอมรับไม่ได้ ในขณะที่หากให้รังสีร่วมด้วย จะมีโอกาสกลับเป็นใหม่เพียงร้อยละ 5-10.


Q   :    แล้วผลการรักษาเทียบกับการผ่าตัดแบบตัดเต้านมทิ้งทั้งหมดเป็นอย่างไร
A    :   ในแง่ของอัตราการรอดชีวิตแล้วได้ผลเท่ากัน การรักษาแบบเก็บเต้านมไว้อาจจจะมีอัตราการกลับเป็นซ้ำสูงกว่าเล็กน้อย แต่ไม่มีผลต่ออัตราการรอดชีวิต.


Q   :    อย่างนี้ทำได้ทุกรายหรือไม่ ผู้ป่วยจะได้ไม่ต้องเสียเต้านม
A    :   การผ่าตัดทุกอย่างย่อมต้องมีข้อบ่งชี้ และข้อห้ามในการทำ สำหรับ breast conservative  treatment ข้อบ่งชี้มีเพียงอย่างเดียวคือผู้ป่วยต้องการเก็บเต้านมไว้.


Q   :    แล้วข้อห้ามมีอะไรบ้าง
A   :    เราจะแบ่งข้อห้ามออกเป็น 2 หัวข้อใหญ่ๆ คือ ข้อห้ามเกี่ยวกับตัวก้อน และข้อห้ามที่เกี่ยวกับการฉายแสง.

ข้อห้ามที่เกี่ยวกับตัวก้อนก็ได้แก่

1. Tumor มีลักษณะเป็น diffuse microcalcification กระจายไปทั่วทั้งเต้านม ซึ่งลักษณะแบบนี้เวลาทำผ่าตัด จะทำให้เราไม่สามารถตัดจนถึง margin ที่ free ได้.

 2. Tumor ที่มีลักษณะเป็น multifoci คือมี 2 ตำแหน่งโดยอยู่คนละ quadrant.

3. ก้อนมีขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับเต้านมซึ่งเมื่อผ่าตัดแล้วเต้านมส่วนที่เหลือเสียรูปร่างไปมาก.

4. ก้อนอยู่ใกล้หัวนมมาก เมื่อผ่าตัดแล้ว ต้องเอาหัวนมออกไปด้วยซึ่งหลังผ่าตัดจะดูไม่สวย.

ส่วนข้อห้ามที่เกี่ยวกับการฉายแสงก็ได้แก่

1. เคยได้รับการฉายแสงที่ chest wall  หรือ breast มาก่อน. 

2. Pregnancy.

3. มี underlying disease เป็น connective tissue disease บางอย่างเช่น scleroderma.


Q   :    มีภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดไหม
A   :   ภาวะแทรกซ้อนก็เหมือนกับการผ่าตัดเต้านมแบบตัดทิ้งทั้งหมด เช่น แผลติดเชื้อ, seroma ซึ่ง ส่วนใหญ่ไม่ใช่ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง. 


Q    :  แล้วการตรวจติดตามหลังผ่าตัดเป็นอย่างไร
A    :   ตรวจติดตามเหมือนการผ่าตัดแบบดั้งเดิม คือในช่วง 2 ปีแรก ติดตามด้วยการตรวจร่างกายทุก 3 เดือน หลังจากนั้นทุก 6 เดือนจนครบ 5 ปี ต่อจาก นั้นก็ติดตามทุก 1 ปี และตรวจ mammogram ร่วม  กับอัลตราซาวนด์ ทุก 1 ปีในเต้านมทั้ง 2 ข้าง.


Q   :    ค่าใช้จ่ายสูงหรือไม่ครับ
A    :   ถ้าเฉพาะค่าผ่าตัด ในโรงพยาบาลรัฐบาล อยู่ตั้งแต่ประมาณ 3,000-6,000 บาท แต่ยังมีค่าใช้จ่ายในส่วนของการฉายแสง และการให้ยาเคมีบำบัด ซึ่งขึ้นกับราคาและเวลาที่จะให้.


Q   :    ทำได้ที่ไหนบ้างครับ
A    :   คงต้องเป็นโรงพยาบาลขนาดใหญ่ เช่น โรงเรียนแพทย์ หรือโรงพยาบาลจังหวัด ที่มี pathologist และ radiologist ที่สามารถให้การฉายแสงหลังผ่าตัดได้.

โดยสรุปการรักษาผู้ป่วยมะเร็งเต้านมในปัจจุบันสามารถทำ breast conservative treatment ได้ถ้าไม่มีข้อห้ามดังกล่าวข้างต้น ทั้งนี้ต้องมีการให้ข้อมูลประกอบการตัดสินใจแก่ผู้ป่วยโดยละเอียด เพื่อให้ผู้ป่วยเป็นคนเลือกวิธีรักษาด้วยตนเอง ในส่วนของแพทย์ก็ต้องมีการวางแผนร่วมกันทั้ง surgeon, pathologist และ radiologist เพี่อให้เกิดการกลับเป็นซ้ำน้อยที่สุด.

วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ. ภาควิชาศัลยศาสตร์ ,คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล