ร่วมมือกับ chest man

กลางเดือนมกราคมที่ผ่านมา ผู้เขียนได้รับโอกาสจากสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยให้ไปบรรยายหัวข้อ " โรคปอดจากสิ่งแวดล้อม " ในระหว่างการประชุมวิชาการประจำปี 2548 ให้กับแพทย์เฉพาะทางสาขาโรคระบบทางเดินหายใจที่เรานิยมเรียกกันว่า " chest man " ทั้งนี้ท่านเลขาธิการสมาคมฯ (รองศาสตราจารย์ นายแพทย์นิธิพัฒน เจียรกุล) ได้กรุณาแนะแนวทางว่า "พูดในสิ่งที่อยากให้แพทย์กลุ่มนี้ทราบ".

เหตุผลที่ดี
ผู้เขียนครั่นเนื้อครั่นตัวอยู่หลายวัน จึงได้ตัดสินใจเล่าให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญประมาณ 150 คนได้ฟังถึงระบบการรายงานโรคระบบทางเดินหายใจที่เกิดจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อมของประเทศไทยโดยเฉพาะปัญหาอุปสรรคที่ทำให้ไม่มีการรายงาน  โรคกลุ่มนี้เท่าที่ควร เพราะผู้เขียนเชื่อว่าแพทย์โรคระบบทางเดินหายใจมีโอกาสได้พบเห็นผู้ป่วยที่มีสาเหตุการเจ็บป่วยจากสิ่งแวดล้อมหรือการทำงานมากกว่าแพทย์สาขาอื่น ถ้ามีความ " ฉุกคิด " หรือตระหนักถึงสาเหตุในกลุ่มนี้ก็จะสามารถทำการวินิจฉัยและเกิดประโยชน์เป็นอย่างมากกล่าวคือ

¾ การพบสาเหตุการป่วยจากสิ่งแวดล้อมหรือการทำงาน ทำให้ทำการรักษาพยาบาลผู้ป่วยได้ตรงตามสาเหตุ. 

¾ กรณีเป็นการเจ็บป่วยจากการทำงานผู้ป่วยจะได้รับเงินทดแทนจากกองทุนเงินทดแทนเพื่อชดเชยการขาดรายได้ รวมทั้งค่าใช้จ่ายในการตรวจวินิจฉัยโรคระบบทางเดินหายใจและการฟื้นฟูสมรรถภาพ.

¾ ได้ข้อมูล "ความเสี่ยงต่อสุขภาพ"  เพื่อให้ ทีมงานอาชีวอนามัย ไปทำการป้องกันโรคให้กับเพื่อนร่วมงานของผู้ป่วยและผู้ประกอบอาชีพลักษณะเดียวกับผู้ป่วย.

¾ กระทรวงแรงงานได้ข้อมูลที่จะไปจัดการด้านสภาพแวดล้อมที่ทำงานให้ปลอดภัยต่อเพื่อนร่วมงานและผู้ประกอบอาชีพลักษณะเดียวกับผู้ป่วย.

ทำความรู้จักกับโรค
เมื่ออารัมภบทกันแล้ว ต่อมาผู้เขียนก็ได้แนะนำให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทั้งหลายได้ทราบว่าโรคระบบทางเดินหายใจ อะไรบ้างที่เข้าข่ายโรคจากสิ่งแวดล้อม และควรรายงาน ตามแบบรายงาน 506/2 ของสำนักระบาดวิทยา หากพบผู้ป่วยซึ่งได้แก่ โรคกลุ่มต่อไนี้คือ

¾ โรคปอดและระบบทางเดินหายใจ (ซิลิโคสิส ใยหิน ฝุ่นฝ้าย โรคหืดเหตุอาชีพ โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง).

¾ โรคพิษจากก๊าซ (ซัลเฟอร์ไดออกไซด์ ไนโตรเจนไดออกไซด์ คาร์บอนมอนอกไซด์ พิษแอมโมเนีย).

โรคฝุ่นหิน (silicosis) เกิดจากการหายใจฝุ่นซิลิกาเข้าไปในปอดทำให้ปอดอักเสบและเกิดพังผืด ผู้ป่วยมีอาการ progressive dyspnea ที่เกิดก่อนวัยอันควรมาพบแพทย์. การวินิจฉัยอาศัยประวัติการทำงานสัมผัสฝุ่นซิลิกาจำนวนมากและเป็นระยะเวลานานต่อเนื่อง แม้จะหยุดสัมผัสไปแล้ว ในขณะที่มาพบแพทย์. ทั้งนี้ ในบริบทของประเทศไทยมีโอกาสเกิดได้มากกับคนงานโม่ บด ย่อย เจีย แกะ   สลักหินที่มีปริมาณซิลิกาสูง โดยเฉพาะหินจากบริเวณจังหวัดสระบุรี กาญจนบุรี สุพรรณบุรี ราชบุรี และชลบุรี และที่พบได้บ่อยตามบ้านเรือนคือ คนทำครกหิน.

โรคใยหิน (asbestosis) เกิดจากการหายใจเส้นใยหินเข้าไปในปอด และทำให้เกิดพังผืดในลักษณะคล้ายกันกับการเกิดจากซิลิกา. ผู้ป่วยมาพบแพทย์ ด้วยอาการ progressive dyspnea ที่เกิดก่อนวัยอันควรเช่นกัน ทั้งนี้จะพบว่ามีประวัติการทำงานสัมผัสเส้นใยจำนวนมากและเป็นระยะเวลานานต่อเนื่อง โดยเฉพาะอุตสาหกรรมฉนวนหุ้มกันความร้อน กระเบื้องมุงหลังคาที่กันความร้อนได้ ผ้าเบรค การรื้อถอนอาคารที่มีเส้นใยหินเป็นส่วนประกอบ การทำงานในเหมืองแร่ใยหินโดยตรง เนื่องจากเส้นใยหินสามารถก่อมะเร็งที่เยื่อหุ้มปอดได้ด้วยบางครั้งผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ด้วยอาการของมะเร็งดังกล่าว.

โรคฝุ่นฝ้าย (byssinosis) เกิดจากการหายใจฝุ่นฝ้าย (cotton) ปอ (hemp) ลินิน (flax) หรือปอเชือก (sisal) เข้าสู่ปอด. ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ด้วยอาการหายใจไม่สะดวกคล้ายคนเป็นหืด เนื่องจากหลอดลมตีบ โดยจะมีประวัติที่สำคัญ คือ มักจะไอแห้งๆ แน่นหน้าอก หายใจขัดในวันทำงานวันจันทร์ (กรณีหยุดวันเสาร์-อาทิตย์) หรือวันแรกหลังจากหยุดงานไป (กรณีทำงานเป็นกะ) และมีอาการทุเลาลงตอน เลิกงาน กระทั่งหายเป็นปกติเมื่อกลับที่พักหรือใน วันถัดไป. โดยมากจะพบผู้ป่วยในกลุ่มคนงานโรงงานทอกระสอบ โรงงานทอผ้า โรงงานตัดเย็บผ้า พรม  ผ้าห่ม หรืออื่นๆ ที่ใช้เส้นใยพืชเหล่านี้เป็นวัตถุดิบ.

โรคหืดเหตุอาชีพ (occupational asthma) ผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยอาการหอบ แต่จะมีระยะเวลาหลังจากสัมผัสต่างกัน กรณีเฉียบพลันจะมีอาการทันที อาการจะรุนแรงในช่วงเวลา 10-30 นาทีแล้วค่อยๆ ดีขึ้น บางคนเป็นแบบ late effect กล่าวคือ เกิดภาวะหลอดลมอุดกั้นในเวลา 3-8 ชั่วโมงหลังสัมผัส และอีกกรณีคือ เกิดอาการหอบเรื้อรัง ทั้งนี้ผู้ป่วยมักให้ประวัติการทำงานที่สัมผัสสารก่อโรค โดยสารที่พบบ่อยจำแนกได้เป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มน้ำหนักโมเลกุลต่ำ โดยเฉพาะงานที่เกี่ยวข้องกับ โพลิเมอร์ อีพอกซีย์ แล็กเกอร์ โพลียูรีเธน พ่นสีรถยนต์ เชื่อมหรือบัดกรีโลหะ และกลุ่มน้ำหนักโมเลกุลสูง โดยเฉพาะงานที่เกี่ยวข้องกับสารชีวภาพ ได้แก่ เครื่องเทศ กาแฟ เมล็ดละหุ่ง ถั่วเหลือง แป้งทำขนม เกสรดอกไม้.

โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (chronic bronchitis) เกิดจากการหายใจรับฝุ่นหรือควันฝุ่น ที่มีฤทธิ์ระคายเคืองสูง เช่น ใบชา ใบยาสูบ พริก   พริกไทย กระวาน กานพลู ซึ่งการวินิจฉัยแยกโรคนี้จากโรคหืดเหตุอาชีพหรือโรคหลอดลมอักเสบสาเหตุ อื่น ควรต้องอาศัยการลงความเห็นร่วมกันระหว่างแพทย์ระบบทางเดินหายใจและแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ เนื่องจากมีความคล้ายคลึงกันมาก.

โรคพิษก๊าซซัลเฟอร์ไดออกไซด์ ผู้ป่วยมีอาการระคายเคืองเยื่อบุ บางคนเป็นรุนแรงถึงขั้นหายใจลำบาก แน่นหน้าอกหรือหลอดลมหดเกร็ง. มักเกิดในกลุ่มคนทำงานหรือชาวบ้านที่อาศัยรอบโรงงาน อุตสาหกรรมกลุ่มต่อไปนี้คือ โรงไฟฟ้าที่ใช้ถ่านหินเป็นเชื้อเพลิง (เช่น กรณีโรงไฟฟ้าแม่เมาะ จังหวัดลำปาง) การกลั่นน้ำมันปิโตรเลียม การผลิตกรดกำมะถัน การผลิตแก้ว การฟอกและย้อมผ้า การทำยางดิบ.

โรคพิษไนโตรเจนไดออกไซด์ ผู้ป่วยมีอาการระคายเคืองเยื่อบุเช่นเดียวกับก๊าซซัลเฟอร์ไดออกไซด์ โดยให้ประวัติทำงานหรืออาศัยรอบโรงงานอุตสาหกรรมกลุ่มต่อไปนี้คือ การผลิตกรดไนตริก  ปุ๋ย สารเคมี น้ำมันชักเงา สีย้อม ผลิตภัณฑ์ปิโตรเลียม.

โรคพิษคาร์บอนมอนอกไซด์ ผู้ที่มีโอกาสสูดหายใจก๊าซนี้จากการทำงานมากที่สุดคือ พนักงานดับเพลิงหรือผู้ปฏิบัติงานในขณะเกิดเพลิงไหม้ เนื่องจากเกิดการเผาไหม้ไม่สมบูรณ์ รวมทั้งผู้ที่ต้องสัมผัส ไอเสียรถยนต์ หรือทำงานในที่อับอากาศใกล้กับแหล่งเผาไหม้. ทั้งนี้ผู้ป่วยจะมีอาการทางระบบประสาทและระบบไหลเวียนเลือดเนื่องจากก๊าซนี้แย่งจับฮีโมโกลบินแทนออกซิเจน กล่าวคือ ปวดศีรษะ วิงเวียน อาเจียน หัวใจเต้นเร็ว ชัก ที่รุนแรงคืออาจหมดสติและเสียชีวิตได้ในเวลาอันสั้น. การวินิจฉัยใช้การตรวจระดับคาร์บอกซีฮีโมโกลบิน (CoHb) ในเลือด.

โรคพิษแอมโมเนีย มักพบในกลุ่มคนทำงานหรือผู้อาศัยรอบโรงงานอุตสาหกรรมห้องเย็น โรงน้ำแข็ง ผลิตแอมโมเนีย และปุ๋ย รวมทั้งอุตสาหกรรมอื่นๆ เช่น พลาสติก เส้นใยสังเคราะห์ สี เยื่อกระดาษ กาว ฟอกหนัง โดยมีอาการระคายเคืองอย่างเฉียบพลันต่อเยื่อบุ แต่ถ้าได้รับปริมาณมากในทันทีอาจมีอาการ pulmonary edema เสียชีวิตได้.


ร่วมมือกัน
ทั้งนี้ผู้เขียนได้ย้ำอีกครั้งว่า ควรต้องพยายามวินิจฉัย เนื่องจากโรคระบบทางเดินหายใจจากสิ่งแวดล้อมล้วนทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตก่อนเวลาอัน  ควรหรือคุณภาพชีวิตแย่ลงอย่างมาก เช่น โรคปอด ฝุ่นหิน ทำให้เนื้อปอดเกิดพยาธิสภาพลุกลามจนในที่สุดไม่สามารถขยายตัวได้อีกแม้จะหยุดการสัมผัสไปแล้ว โรคหลอดลมเรื้อรัง ทำให้มีชีวิตประจำวันที่ลำบากและต้องรักษาเป็นเวลานาน ขณะที่โรคพิษจากก๊าซ ถ้าได้รับปริมาณมาก ก็อาจเสียชีวิตในเวลาอันรวดเร็วจากภาวะ pulmonary edema.
ทางออกที่สำคัญในการวินิจฉัย คือ 

¾ ฉุกคิดว่าการเจ็บป่วยอาจมีสาเหตุจากการทำงานหรือสิ่งแวดล้อม.

¾ ซักประวัติที่เกี่ยวข้องให้ได้มากที่สุด.

¾ปรึกษากับแพทย์หรือพยาบาลที่ผ่านการอบรมหรือฝึกอบรมเฉพาะทางด้านอาชีวเวชศาสตร์ เพื่อจะได้ช่วยกันวินิจฉัย วางแผนการรักษาและรายงานโรค.

สำหรับแพทย์ระบบทางเดินหายใจที่ปฏิบัติงาน ณ โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไปและโรง  พยาบาลคณะแพทย์ ผู้เขียนแนะนำให้ปรึกษากับแพทย์อาชีวเวชศาสตร์หรือพยาบาลอาชีวอนามัยที่ปฏิบัติงานในกลุ่มงานอาชีวเวชกรรม และสำหรับแพทย์ที่ปฏิบัติงาน ณ โรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลเอกชน ก็อาจต้องส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลจังหวัด เพื่อทำการตรวจวินิจฉัยละเอียดดังกล่าว.

อย่างไรก็ตามโดยส่วนมากแล้ว การวินิจฉัยว่าเกิดจากสิ่งแวดล้อมต้องอาศัยประวัติเป็นสำคัญ เนื่อง จากผู้ป่วยส่วนมากมีประวัติทำงานในโรงงานเป็นเวลา นานมากก่อนจะป่วย ทำให้ไม่มีข้อมูลการตรวจวัดสภาพแวดล้อมการทำงานที่จะนำมาประกอบการวินิจฉัย รวมทั้งผู้ป่วยบางคนอาจมี " ความไว " ต่อสารก่อโรคมากกว่าคนทั่วไป (susceptible) ทำให้มีอาการรุนแรง แม้จะสัมผัสปริมาณไม่มากหรือเป็นเวลาไม่นาน ทำให้วินิจฉัยได้ยากขึ้นอีกด้วย.

ทั้งนี้ผู้เขียนรู้สึกใจชื้นที่กรรมการสมาคมฯ และอาจารย์อาวุโสหลายท่านมีบทบาทสำคัญอยู่แล้วในการดูแลผู้ป่วยระบบทางเดินหายใจจากการทำงานโดยเฉพาะท่านที่เป็นอนุกรรมการคณะกรรมการการแพทย์ของกองทุนเงินทดแทนด้านโรคระบบ ทางเดินหายใจ ทำการให้ความเห็นกรณีสงสัยโรคจากการทำงาน เช่น ศาสตราจารย์ นายแพทย์ประพาฬ  ยงใจยุทธ, รองศาสตราจารย์ นายแพทย์นิธิพัฒน์ เจียรกุล, พันเอก นายแพทย์อดิศร วงศา และศาสตราจารย์ นายแพทย์วิศิษฎ์ อุดมพาณิชย์ ซึ่งถ้าแพทย์เฉพาะทางระบบทางเดินหายใจเกิดข้อสงสัย ขณะดูแลผู้ป่วยก็จะสามารถขอคำปรึกษาได้อีกทางหนึ่ง.

การบรรยายวันนั้นจบลงในเวลาเกือบ 1 ชั่วโมง ผู้เขียนตั้งใจว่าจะติดตาม " ผล " กับแพทย์ระบบทางเดินหายใจต่อไป เพราะยังมีคนทำงานอีกมากมายที่อาจเสียชีวิตหรือเสียคุณภาพชีวิตที่ดีเพราะป่วยเป็นโรคระบบทางเดินหายใจ จากการทำงานที่ป้องกันได้และรักษาได้ (ในบางกรณี) ซึ่งไม่ว่าจะเป็นแพทย์สาขาไหน ก็ไม่น่าจะปล่อยวางจนเสียกำลังแรงงานของประเทศชาติไปในที่สุด.

เอกสารอ้างอิง
 1. แสงโฉม เกิดคล้าย, บรรณาธิการ. แนวทางการวินิจฉัยเพื่อการรายงานโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข, 2547 (สิงหาคม):1-8, 42-7.

ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ., DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม, กรมควบคุมโรค, กระทรวงสาธารณสุข 
E-mail address : [email protected]<