ในทศวรรษที่ผ่านมาบริการสุขภาพให้ความสำคัญกับความปลอดภัยของผู้ป่วยมาก โดยเฉพาะเมื่อสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (พรพ.) กำหนดประเด็นต่างๆ ที่มุ่งเน้นการพัฒนาระบบบริการที่ปลอดภัยในมาตรฐานโรงพยาบาลฉบับกาญจนาภิเษก และเมื่อโรงพยาบาลทั่วประเทศตระหนักถึงความสำคัญของการรับรองคุณภาพ และมีเป้าหมายที่จะเข้าสู่กระบวนการดังกล่าวอย่างกว้างขวาง ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในโรงพยาบาลที่นับเป็นการเปลี่ยนกระบวนทัศน์ในการทำงาน อย่างถึงแก่นและไม่คาดหมาย และหลายประเด็นเป็นสิ่งที่บุคลากรที่เกี่ยวข้องต้องพัฒนาองค์ความรู้และทักษะการปฏิบัติงานใหม่ รวมถึงการสร้างวัฒนธรรมใหม่ซึ่งต้องมีองค์ประกอบต่างๆ มากมาย หลายสิ่งก็ทำให้เกิดความสับสน โดยเฉพาะเรื่องราวในระบบยา.
สาเหตุหนึ่งของความต้องการในการพัฒนาคุณภาพสถานบริการสุขภาพ เป็นเพราะมีการศึกษา พบว่าผู้ป่วยจำนวนหนึ่งได้รับการดูแลที่ไม่ปลอดภัย พบการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (adverse events) ในอัตราร้อยละ 4-17 นำมาซึ่งความทุพพลภาพทั้งระยะสั้นและถาวร รวมทั้งการสูญเสียชีวิตโดยไม่จำเป็น. ในประเทศสหรัฐอเมริกามีการประมาณการว่าแต่ละปีมีผู้เสียชีวิตกว่า 44,000 คน จากความผิดพลาดหรือคลาดเคลื่อนทางการรักษา (medical errors) ของโรงพยาบาลทำให้ประเทศต้องสูญเสียเงินกว่า 37,600 ล้านเหรียญสหรัฐ ทั้งนี้ยังมีความสูญเสียทางจิตใจและสังคม ซึ่งไม่อาจประเมินค่าได้อีกมาก และที่สำคัญกว่าร้อยละ 50 ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เกิดจากความผิดพลาดของระบบที่สามารถป้องกัน ได้ โดยมีสัดส่วนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สามารถป้องกันได้เท่ากับ 17,000-29,000 ล้านเหรียญสหรัฐต่อปี.1
ความคลาดเคลื่อนทางยา (medication errors) เกิดขึ้นได้ในทุกขั้นตอนของการใช้ยา ตั้งแต่การสั่งใช้ยา (prescribing) การคัดลอกคำสั่งยา (transcri-bing) การจ่ายยา (dispensing) การบริหารยา (administration) และการติดตามผลการใช้ยา (monitoring) ซึ่งขั้นตอนการสั่งใช้ยาเป็นจุดเริ่มต้นในการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา และส่งต่อความคลาดเคลื่อนนั้นไปจนถึงตัวผู้ป่วยได้ แสดงให้เห็นถึงโอกาสพัฒนาเพื่อกำหนดแนวทางการลดความเสี่ยงในการเกิดความคลาดเคลื่อนที่อาจเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยโดย วิธีต่างๆ และพบว่าหากไม่มีการแก้ไขหรือให้การดูแลระบบยาอย่างเหมาะสม อาจมีอัตราความคลาดเคลื่อนในการบริหารยาในสถานพยาบาลประเภทต่างๆ ตั้งแต่ร้อยละ 10-59 ของจำนวนครั้งที่มีการบริหารยา.
ในเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่มีความรุนแรงที่มีรายงานความคลาดเคลื่อนทางยา เป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดสาเหตุหนึ่ง ด้วยระบบบริการยาและเวชภัณฑ์ และเทคโนโลยีที่ใช้สำหรับการดูแลผู้ป่วยที่ซับซ้อน มีรายงานการศึกษาความคลาดเคลื่อนทางยา ที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องพบอัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่มีสาเหตุจากการใช้ยา (adverse drug events) ในโรงพยาบาลมักเกิดในจุดที่มีการเปลี่ยนหรือย้ายหน่วยงานที่ดูแลรักษาผู้ป่วยมากที่สุด ได้แก่ขณะที่มี การรับผู้ป่วยเข้ารักษา การย้ายหอผู้ป่วย เช่นจากหอผู้ป่วยวิกฤติไปหอผู้ป่วยทั่วไป และการจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน หรือไปสถานพยาบาลอื่น.2
ลักษณะและความรุนแรงของปัญหา
ชนิดของความคลาดเคลื่อนทางยาที่อาจพบเมื่อเปลี่ยนการรักษา
1. ไม่มีการสั่งใช้ยาที่ผู้ป่วยสมควรได้รับ (omission error) ดังนี้
1.1 รายการยาที่ผู้ป่วยเคยใช้ก่อนมาโรงพยาบาล และผู้ป่วยสมควรได้รับตั้งแต่วันแรกที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วย.
1.2 รายการยาที่ผู้ป่วยได้รับ ณ หอผู้ป่วย แห่งแรก และควรได้รับต่อเมื่อถูกย้ายมาหอผู้ป่วยแห่ง ที่ 2.
1.3 รายการยาปัจจุบันที่ผู้ป่วยได้รับก่อน กลับบ้าน.
2. สั่งใช้ยาผิดขนาด ความถี่ หรือวิถีทางให้ยา (wrong dose, frequency, route).
3. สั่งใช้ยาคนละชนิด แต่เป็นยาที่ให้ผลการรักษาในกลุ่มเดียวกัน.
4. สั่งใช้ยาชนิดเดียวกัน หรือกลุ่มเดียวกันกับรายการยาที่ผู้ป่วยแพ้ (hypersensitivity reaction).
5. รายการยาในคำสั่งใช้ยากลับบ้านซ้ำกับรายการยาที่ผู้ป่วยใช้ที่บ้าน (duplicated error).
6. รายการยาในคำสั่งใช้ยาเกิดอันตรกิริยากัน กับรายการยาที่ผู้ป่วยใช้ (drug interaction).
ปัญหาหนึ่งที่พบในขั้นตอนการสั่งใช้ยา คือ การที่แพทย์ไม่ได้รับข้อมูลการใช้ยาของผู้ป่วยเมื่อมีการเปลี่ยนระดับการรักษา ซึ่งในรายงานของ Institute for Healthcare Improvement (IHI) ในสหรัฐอเมริกาพบว่า ร้อยละ 46 ของความคลาดเคลื่อนทางยาทั้งหมดเกิดขึ้นเมื่อมีการเปลี่ยนระดับการรักษาผู้ป่วย 2,3 เช่น เมื่อผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (admission). ผู้ป่วยอาจจะไม่ได้รับยาที่ผู้ป่วยเคยได้รับก่อนมาโรงพยาบาล หรือขนาดยา ความถี่ หรือวิถีทางในการใช้ยาไม่ตรงกับที่ผู้ป่วยเคยได้รับ. การส่งต่อผู้ป่วยไปยังหอผู้ป่วยแห่งอื่น (transfer) ผู้ป่วย อาจไม่ได้รับยาบางรายการที่มีการหยุดใช้ชั่วคราว และไม่มีการสั่งใช้ยานั้นเมื่อไปที่หอผู้ป่วยแห่งใหม่การจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล (discharge) ผู้ป่วยอาจได้รับยาซ้ำซ้อนกับที่ผู้ป่วยใช้ที่บ้าน หรือไม่ได้รับยาที่สมควรจะได้รับต่อเนื่องจากที่ได้รับขณะอยู่ในโรงพยาบาลกลับไปใช้ต่อที่บ้าน.
การใช้ยาก่อนมาเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เป็นที่ทราบกันว่าในสถานการณ์การใช้ยาของไทยและนานาชาติ ผู้ป่วยหลายรายไม่ได้ใช้ยาเฉพาะที่แพทย์สั่งให้จากโรงพยาบาลเท่านั้น ผู้ป่วยอาจรับ การรักษาจากโรงพยาบาลมากกว่าหนึ่งแห่ง หรือ ซื้อยากินเองจากร้านขายยา ทั้งยาแผนปัจจุบัน ยา แผนโบราณ หรือยาสมุนไพร เพื่อใช้บรรเทาอาการ รักษาโรค อย่างต่อเนื่องหรือใช้เป็นครั้งคราวก็ตาม4,5 อาจทำให้ผู้ป่วยได้รับยาซ้ำซ้อนกัน6 โดยที่ผู้ป่วยอาจจะไม่ทราบเพราะยาที่ซ้ำกันนั้นเป็นยาที่ใช้ชื่อ ต่างกัน แต่แท้จริงแล้วเป็นยาชนิดเดียวกันแต่ใช้ชื่อการค้าที่ต่างกัน หรือเป็นยาที่มีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาเหมือนกัน7 ซึ่งโดยมากผู้ป่วยไม่ได้แจ้งให้แพทย์ทราบว่ามีการใช้ยาอื่นอยู่ด้วย โดยมีสาเหตุต่างๆ เช่น เพราะไม่รู้ว่าอาจทำให้เกิดอันตรายขึ้นกับตนได้ หรือไม่มีกระบวนการสัมภาษณ์หรือสอบถามผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ.
Tam และคณะทำการศึกษาย้อนหลังจากรายงานเอกสาร พบการศึกษา 22 ฉบับ(ผู้ป่วย 3,755 ราย)ที่นำข้อมูลการใช้ยาก่อนมาโรงพยาบาลของผู้ป่วยกับประวัติการใช้ยาที่แพทย์บันทึกเมื่อรับผู้ป่วย มาเปรียบเทียบกันเพื่อหาความคลาดเคลื่อน พบว่าร้อยละ 10-67 ของผู้ป่วยจะมีความคลาดเคลื่อนอย่างน้อย 1 ข้อ.10 ยกตัวอย่างเช่น การศึกษาของ Lau และคณะ พบว่า การบันทึกรายการยาที่ผู้ป่วยใช้ก่อนมาโรงพยาบาลไม่สมบูรณ์ ในผู้ป่วยร้อยละ 61 และ ไม่มีการบันทึกข้อมูลรายการยาในกลุ่มที่ต้องจ่ายโดยใช้ใบสั่งแพทย์ (prescription drug) ในแฟ้มประวัติ ผู้ป่วย ร้อยละ 25.8,10 การศึกษาของ Cornish และคณะ พบว่ามีการบันทึกข้อมูลยาที่ใช้เดิมก่อนเข้าโรงพยาบาลไม่สมบูรณ์ในผู้ป่วย ร้อยละ 44.6 9,10 ซึ่ง Tam และคณะ รายงานว่ามีการศึกษา 5 ใน 22 ฉบับดังกล่าว (ผู้ป่วย 545 ราย) ที่วิเคราะห์เพิ่มเติมโดยนำความคลาดเคลื่อนที่พบไปปรึกษากับแพทย์ผู้สั่งใช้ยาเพื่อจำแนกว่าเป็นความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดขึ้นจริงโดยมิได้ตั้งใจ หรือเป็นการปรับเปลี่ยนการใช้ยา ตามภาวะทางคลินิกของผู้ป่วย พบว่า ผู้ป่วยมีความ คลาดเคลื่อนอย่างน้อย 1 ข้อ ร้อยละ 27-54 และความ คลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้น ร้อยละ 19-75 เป็นความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดขึ้นจริงโดยมิได้ตั้งใจ เช่น การศึกษาของ Gleason และคณะ ที่พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 27 จะมีความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดขึ้นจริงโดยมิได้ตั้งใจอย่างน้อย 1 ข้อ.10,11 นอกจากนี้ Tam และคณะ รายงานว่ามีการศึกษา 6 ใน 22 ฉบับดังกล่าว (ผู้ป่วย 588 ราย) ที่ผู้ทำการวิจัยคาดการณ์ว่าร้อยละ 11-59 ของความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดขึ้นนั้นมีความสำคัญกับภาวะทางคลินิกของผู้ป่วย 21 เช่น การศึกษาของ Gleason และคณะ พบว่า ผู้ป่วยจะได้รับอันตราย (category E และ F) จากความคลาดเคลื่อนทางยา (15 ครั้ง, ร้อยละ 22) จากความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้น 10,11
การสร้างระบบความปลอดภัยในการใช้ยาแก่ผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องและเชื่อมโยง
การจัดการระบบยาเกี่ยวข้องกับบุคคลหลากหลายสาขาวิชาชีพและขั้นตอนมีความซับซ้อนมากขั้น มากงาน การสร้างระบบจัดการที่ดี ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพต้องเป็นการดำเนินการสหสาขาวิชาชีพ เท่านั้น ยิ่งในประเด็นปัญหาที่กำลังกล่าวถึงคือความ คลาดเคลื่อนที่เกิดระหว่างการเปลี่ยนแปลงทั้งสถานที่ และผู้ดูแล และระดับการรักษาที่อาจเกิดความแตกต่างที่สำคัญต่อการรักษา เช่น การไม่ได้รับยาที่จำเป็นในการรักษาอย่างต่อเนื่องเมื่อมาเข้ารักษาตัวในหอผู้ป่วยด้วยโรคหรืออาการอื่น หรือหลังผ่าตัด. ผู้ป่วยไม่ได้รับยาที่เคยได้รับก่อนผ่าตัด หรือยาที่ได้รับกลับบ้านไม่ครบตามโรคหรืออาการที่จำเป็น เป็นต้น เป็นปัญหาเกิดข้ามทีม ต้องสร้างระบบการสื่อสารและความร่วมมือระหว่างหน่วยงานและผู้ป่วยหรือญาติอย่างมาก.
เพื่อให้เกิดความปลอดภัยสูงสุดในการใช้ยาจึงมีการเสนอมาตรการหนึ่งในการดำเนินงาน เป็นกระบวนการในการจัดทำบัญชีรายการยาที่ผู้ป่วยได้รับอย่างครบถ้วน ถูกต้อง พร้อมทั้งระบุขนาดยา ความถี่ วิธีใช้ และวิถีทางในการใช้ยาและเป็นปัจจุบัน เพื่อนำมาใช้เป็นข้อมูลในการตัดสินใจสั่งยาแก่แพทย์สำหรับการรักษาในทุกระดับของการให้บริการ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาที่เหมาะสมซึ่งเรียกว่ากระบวนการ นี้ว่า กระบวนการรีคอนซิลิเอชันยา (medication reconciliation) ซึ่งในขณะนี้ไม่มีคำบัญญัติใน ภาษาไทย แม้ในประเทศสหรัฐอเมริกาก็ยังนับเป็นเรื่องใหม่ เป็นคำที่เพิ่งเริ่มมีการนำมาใช้ไม่นานนัก แม้ว่า มีการศึกษามาก่อนแต่เป็นการใช้คำอื่นๆ.
จนถึงขณะนี้การศึกษากระบวนการรีคอนซิลิเอชันยามีน้อยและเป็นการศึกษาเชิงพรรณนาพบว่ากระบวนการรีคอนซิลิเอชันยา สามารถลดความคลาดเคลื่อนทางยา และอันตรายที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยได้ เช่น การศึกษาระบบยาผู้ป่วยของ Rozich และ Resar พบว่า ความคลาดเคลื่อนลดลงจาก 213 ครั้ง ต่อการเข้ารับการรักษา 100 ครั้ง เหลือเพียง 63 ครั้ง ต่อการเข้ารับการรักษา 100 ครั้ง.12 Whittington และ Cohen ศึกษาใน 4 โรงพยาบาลพบว่า กระบวนการ รีคอนซิลิเอชันยาเพิ่มความถูกต้องในการใช้ยาจากร้อยละ 45 เป็น 95.13 Paquette Lamontagne และคณะ ศึกษาในหอผู้ป่วยอายุรกรรมของโรงเรียนแพทย์ 3 แห่งพบว่า การใช้ discharge prescription form เป็นส่วนหนึ่งในกระบวนการรีคอนซิลิเอชันยาขณะผู้ป่วยไปรับยาที่ร้านยาทำให้มีประวัติการใช้ยาของผู้ป่วยสมบูรณ์ ร้อยละ 82 ในกลุ่มศึกษา ร้อยละ 40 ในกลุ่มควบคุม.14 Bond และคณะ พบว่าการมีเภสัชกรทำหน้าที่รวบรวมประวัติการใช้ยาของผู้ป่วยสามารถลดความคลาดเคลื่อนทางยาได้ร้อยละ 51.15 Provonost และคณะ ศึกษาในหอผู้ป่วยวิกฤติศัลยกรรม โดยใช้แบบฟอร์มจำหน่ายผู้ป่วยทำให้คำสั่งที่มีความ คลาดเคลื่อนร้อยละ 94 ลดลงเป็นร้อยละ 0.16
กระบวนการรีคอนซิลิเอชันยากำลังได้รับความสนใจอย่างมากในประเทศสหรัฐอเมริกา เพราะ the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization; JCAHO ประกาศในปี พ.ศ. 2548 กำหนดให้กระบวนการรีคอนซิลิเอชันยาเป็นเป้าหมาย ข้อที่ 8 ของ 2006 National Patient Safety Goal ซึ่งมีผลใช้ในวันที่ 1 เดือนมกราคม พ.ศ. 254917 IHI ร่วมกับโรงพยาบาลมากกว่า 2,700 แห่งดำเนินโครงการ " 100,000 lives campaign " กำหนดให้กระบวนการรีคอนซิลิเอชันยาเป็น 1 ใน 6 ของ " สุดยอดวิธีปฏิบัติ " ในการป้องกันการเสียชีวิตจากความ คลาดเคลื่อนทางยา ดำเนินการตั้งแต่เดือนมกราคม พ.ศ. 2548 ถึงเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2549.18 Massachusetts Coalition for the Prevention of Medication Errors เป็นเครือข่ายของโรงพยาบาลที่ร่วมมือกันในการป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา โดยในกลุ่มมีโรงพยาบาลหลายแห่งกำหนดให้กระบวนการ รีคอนซิลิเอชันยาเป็นนโยบายระดับโรงพยาบาล เช่น Luther M. Delfort-Mayo Health System, Wisconsin hospitals-Mayo Health System, Johns Hopkins, U Mass Memorial Medical Center, Caritus Norwood Hospital, Holyoke Hospital, Cooley Dickinson Hospital และ Children' s Hospital Boston เป็นต้น.19 และในประเทศไทย สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล จัดทำมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี (ร่าง 3.1) ที่จะประกาศใช้ในปี พ.ศ. 2549 ระบุให้มีการระบุบัญชีรายการยาที่ผู้ป่วยได้รับอย่างถูกต้องแม่นยำ และมีการเปรียบเทียบบัญชีรายการยาที่ผู้ป่วยกำลังใช้กับคำสั่งแพทย์เพื่อให้ยาที่ถูกต้องเมื่อมีการรับไว้ ย้ายหอผู้ป่วย และ/หรือจำหน่าย 20 ซึ่งก็คือกระบวนการรีคอนซิลิเอชันยา เป็นส่วน หนึ่งในการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (Hospital Accreditation; HA).
ความหมาย
กระบวนการรีคอนซิลิเอชันยา หมายถึง กระบวนการเปรียบเทียบยาที่ผู้ป่วยใช้อยู่ในขณะที่มีการเปลี่ยนหรือก่อนการเปลี่ยนระดับการรักษา กับยาที่จะได้รับหรือได้รับจากหน่วยงานหรือสถานพยาบาล โดยการสร้างบัญชีรายการยาที่ผู้ป่วยได้รับอย่างถูกต้องและแม่นยำ. พร้อมทั้งระบุขนาดยา ความถี่ วิธี ใช้ วิถีทางในการใช้ยา รวมทั้งเวลาที่ได้รับยาครั้งสุดท้าย และใช้รายการยาดังกล่าวในการให้บริการยาเช่นสั่งใช้ยาแก่ผู้ป่วย ให้เห็นความแตกต่างและให้ มีข้อมูลช่วยในการตัดสินใจอย่างครบถ้วน เพื่อลดโอกาสเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาที่ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับยาที่จำเป็น หรือได้รับยาที่ซ้ำซ้อน หรือยาที่มีอันตรกิริยาต่อกัน เมื่อมีการเปลี่ยนระดับหรือหน่วยงานการรักษา ซึ่งมีจุดสำคัญ 3 ส่วนในโรงพยาบาลคือ การรับเข้ารักษาในโรงพยาบาล การส่งต่อไปยังหอผู้ป่วยอื่น และจำหน่ายผู้ป่วยจากโรงพยาบาล รวมทั้งติดตามการเปลี่ยนแปลงคำสั่งใช้ยาเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาอย่างเหมาะสม.17,18,21
การดำเนินงานกระบวนการรีคอนซิลิเอชันยา
เมื่อกล่าวถึงการสัมภาษณ์ประวัติการใช้ยาก่อนมาโรงพยาบาล หรือการเชื่อมโยงข้อมูลยาด้วยแฟ้มประวัติระหว่างการย้ายหอผู้ป่วย เชื่อว่าอาจเป็นสิ่งที่หลายโรงพยาบาลมีการดำเนินการอยู่แล้วไม่มากก็น้อย มีระบบหรือมีการระบุไว้ชัดเจนบ้าง ไม่ชัดเจนบ้าง. แต่ถ้าถามถึงกระบวนการรีคอนซิลิเอชันยาส่วนใหญ่อาจไม่เคยได้ยิน ที่มีการทดลองใช้หรือทำการศึกษาด้านประสิทธิภาพของกระบวนการมีการกำหนดประเด็นสำคัญของกระบวนการไว้ ดังนี้
1. ด้านนโยบายและวิธีการปฏิบัติงาน
ทีมสหสาขาวิชาชีพที่มีหน้าที่ เช่น คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด คณะกรรมการพัฒนาระบบยา ควรเป็นผู้ร่วมกันพิจารณา
1.1 การกำหนดผู้รับผิดชอบ สาเหตุของปัญหามักเกิดจากผู้รับผิดชอบขั้นตอนในระบบยามีภาระงานสูง หรือขาดประเด็นที่ตระหนักถึงปัญหาที่อาจเกิดขึ้น และเห็นว่าไม่น่ามีปัญหา หรือปัญหาเป็นเรื่องปกติและไม่สำคัญ จึงต้องมีการกำหนดผู้ช่วย รับผิดชอบให้ชัดเจนขึ้น มีการศึกษาทั้งที่ดูแลโดยพยาบาล เภสัชกร หรือแม้แต่แพทย์เอง มีผลในการปฏิบัติที่ทำให้สามารถลดความคลาดเคลื่อนของรายการ ยาได้ดี.
1.2 การกำหนดช่วงเวลาที่เหมาะสม เช่น ภายใน 24 ชั่วโมงหลังการรับเข้ารักษา หากเป็นยาที่มีความเสี่ยงสูง (high risk drug) อาจเป็น 4 ชั่วโมงหรือสั้นกว่านั้น หรือรีคอนไซล์ก่อนแพทย์ตรวจตอนเช้า หรือก่อนการสั่งการรักษา เป็นต้น.
1.3 ขั้นตอนการดำเนินงานหลัก 3 ขั้นตอน ได้แก่
1.3.1 การทวนสอบ (verification) รวบรวมข้อมูลประวัติการใช้ยาที่ผู้ป่วยได้รับก่อนมาโรงพยาบาล รวมถึงการแพ้ยา อย่างถูกต้องและแม่นยำ อาจใช้วิธีต่อไปนี้
1) สัมภาษณ์ประวัติการใช้ยาจากผู้ป่วยหรือญาติ ทั้งชนิดของยา ขนาดยา วิถีทางให้ยา ความถี่ในการใช้ยา และเวลาที่ได้รับยาครั้งล่าสุดของผู้ป่วย จากทุกแหล่งที่ได้รับยา.
2) ขอดูยาเดิมของผู้ป่วย (ถ้ามี) โดยทั่วไปผู้ป่วยอาจจำไม่ได้ หรือไม่ทราบรายละเอียด หากยานั้นเก็บอยู่ที่บ้านขอให้ญาติผู้ป่วยนำมาให้ดูในวันรุ่งขึ้น.
3) ทบทวนประวัติการใช้ยาใน OPD card หรือระบบสารสนเทศโรงพยาบาล แล้วทบทวนความถูกต้องของรายการยาที่รวบรวมได้กับผู้ป่วยและญาติผู้ป่วย.
1.3.2 การตรวจสอบ (clarification) ให้มั่นใจว่า ชนิด ขนาด วิธีใช้ยาถูกต้อง.
1.3.3 การบันทึกรายการยาที่ผ่านการทบทวนความถูกต้องแล้วลงใน medication reconciliation form (ดูตัวอย่างแบบฟอร์ม).
1.4 วิธีปฏิบัติในกรณีเฉพาะหรือสถานการณ์พิเศษต่างๆ.
2. แบบฟอร์มและการสื่อสารข้อมูลที่มีประสิทธิภาพ
มักมีการออกแบบฟอร์มเฉพาะสำหรับแต่ละจุดเปลี่ยน หรืออาจออกแบบให้ใช้ร่วมกัน อย่างไรก็ตามการสื่อสารจะสัมฤทธิ์ผลมากขึ้น อาจต้องหากลวิธีมีความเด่นชัดของแบบฟอร์ม เช่น การใช้สีเฉพาะ การเลือกวางในตำแหน่งที่เห็นข้อมูลได้ชัดก่อนการ สั่งใช้ยา เช่นหน้าแรกของ progress note หน้าแรกของแฟ้ม ติดเครื่องหมายให้เปิดหน้านั้น ขึ้นกับวิธีการรับแฟ้มของแพทย์ หรือการกำหนดให้ผู้สั่งใช้ยา ต้องอ่านเพราะต้องสั่งยาในแบบฟอร์มส่วนนั้นเป็น first order sheet เมื่อเข้ามารับการรักษา เป็นต้น ซึ่งในประเด็นนี้ควรมีการทดลองใช้และปรับเปลี่ยน ให้มีประสิทธิภาพ.
บทสรุป
กระบวนการรีคอนซิลิเอชันยาอาจเป็นคำใหม่ แต่ลักษณะงานอาจเป็นสิ่งที่หลายโรงพยาบาลดำเนินการอยู่แล้วระดับหนึ่ง แต่มีเป้าหมายและวิธีปฏิบัติ ซึ่งไม่มีความชัดเจนและขาดการประสานเชื่อมโยงแก่ผู้ รับผิดชอบในการสั่งใช้ยาในระดับต่อๆ ไปที่ผู้ป่วยต้องรับการรักษาต่อ. ดังนั้นการสร้างกระบวนการในระบบยาจึงไม่ใช่สิ่งที่ยากลำบาก สิ่งที่จำเป็นคือ ทีมที่จะกำหนดนโยบายและผู้รับผิดชอบหลักในการสร้างและประสานรายการยาให้มีโอกาสลดความคลาดเคลื่อนทางยา.
แพทย์เองเป็นผู้ต้องรับผิดชอบโดยตรงในการดูแลผู้ป่วย ต้องเป็นผู้นำในการเปลี่ยนแปลงนี้ อาจเป็นผู้ดำเนินการเอง แต่ด้วยเงื่อนไขด้านเวลาที่ต้องใช้ปฏิบัติ ทำให้ต้องพิจารณาจากรายการยาที่มีผู้ดำเนินการสรุปมาให้.
การรับผู้ป่วยใหม่หรือย้ายผู้ป่วย เป็นหน้าที่หลักของฝ่ายการพยาบาล ก็อาจดำเนินการให้มีแบบแผน โดยใช้การฝึกอบรมและแบบฟอร์มเฉพาะขึ้นมาช่วย.
การซักประวัติการใช้ยาก่อนมาโรงพยาบาลของผู้ป่วยเมื่อรับผู้ป่วยใหม่ หรือการจ่ายยาและให้ คำแนะนำการใช้ยากลับบ้านเป็นกิจกรรมหนึ่งของงาน บริบาลเภสัชกรรมซึ่งมีอยู่แล้วในโรงพยาบาลหลายแห่ง หากเพิ่มอีก 2 ขั้นตอนในการเปรียบเทียบข้อมูลยาจัดทำขึ้นกับคำสั่งแพทย์ และติดตามการเปลี่ยนแปลงคำสั่งใช้ยาเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาอย่างเหมาะสม กลายเป็นกระบวนการรีคอนซิลิเอชันยา.
ความคลาดเคลื่อนทางยาหากปล่อยให้เกิดเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ขึ้น ย่อมมีผลเสีย ทั้งแก่ผู้ป่วย ทำให้ต้องเกิดอันตรายโดยไม่สมควร ทั้งโรงพยาบาลและบุคลากรจะเสียภาพพจน์และความเชื่อถือของประชาชน ซ้ำร้ายอาจต้องถูกฟ้องร้องเรียกค่าเสียหาย เสียค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะด้านยาและค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลมากกว่าที่ควร จึงควรที่ผู้รับผิดชอบจะได้ตระหนักถึงและช่วยกันศึกษาหาหนทางพัฒนาความปลอดภัยในการใช้ยาอย่างเข้มแข็ง กระบวนการรีคอนซิลิเอชันยาเป็นอีกหนึ่งมาตรการที่ควรพัฒนาต่อไป.
ภาคผนวก
ตัวอย่างความคลาดเคลื่อนทางยาในต่างประเทศ ที่เกิดขึ้นเมื่อเปลี่ยนการรักษา
1. ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เกิดอาการเวียนศีรษะ และล้มในห้องน้ำหลังจากได้รับยา Toprolxl ® (metoprolol extended release) ในขนาดสูงกว่าที่เคยได้รับก่อนมาโรงพยาบาล ซึ่งผู้ป่วยต้องได้รับการติดตามด้วย telemetry 24 ชั่วโมง.3
2. ผู้ป่วยแรกรับได้รับคำสั่งใช้ยา Pamelorา (nortriptyline) แต่หลายวันถัดมาเภสัชกรพบว่ายาที่ผู้ป่วยใช้ที่บ้าน ก่อนมาโรงพยาบาล คือ Panlorา (acetaminophen, caffeine, dihydrocodeine).3
3. ระหว่างที่ผู้ป่วยรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยได้รับ Lexaproา (escitalopram) ซึ่งแพทย์เพิ่มขนาดขึ้นจากเดิมเป็น 10 มก. วันละครั้ง แต่ในคำสั่งยากลับบ้านระบุเป็น 5 มก. วันละครั้ง.3
4. ผู้ป่วยได้รับคำสั่งใช้ยา regular release metoprolol tartrate 25 มก. วันละครั้ง แทนที่จะเป็น extended release metoprolol succinate (wrong drug) ซึ่งเมื่อนำมาจัดระดับความรุนแรงตามผลลัพธ์ของผู้ป่วย (NCC MERP rating scale) จัดอยู่ใน category D.11
5. ผู้ป่วยได้รับคำสั่งใช้ยา glipizide 15 มก. วันละครั้ง ตอนเช้า ในขนาดยาที่สูงกว่าที่ผู้ป่วยเคยได้รับจากระบบยาผู้ป่วยนอก คือ 10 มก. วันละครั้ง (wrong dose) ซึ่งระดับความรุนแรงอยู่ใน category E.11
6. ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาภาวะไตบกพร่องฉับพลัน (acute renal insufficiency) ได้รับคำสั่งยา gemfibrozil 1,200 มก. วันละ 2 ครั้ง โดย ที่เดิมเคยได้รับจากระบบยาผู้ป่วยนอก 600 มก. วันละ 2 ครั้ง (wrong dose) ซึ่งระดับความรุนแรง อยู่ใน category F.11
7. ผู้ป่วยได้รับคำสั่งยาสูตรผสมประกอบด้วย hydrocodone bitartrate 5 มก. และ acetaminophen 500 มก. ครั้งละ 1 เม็ด ทุก 4-6 ชั่วโมง เวลามีอาการ ต่างไปจากที่ผู้ป่วยใช้ก่อนมาโรงพยาบาล คือ acetaminophen 1,000 มก. กรณีนี้แพทย์อาจไม่ได้ระวังเรื่องการใช้ยา ace-taminophen โดยตัวของผู้ป่วย ซึ่งระดับความรุนแรงอยู่ใน category G.11
8. แพทย์สั่งใช้ยา morphine sulfate oral solution 20 มก./มล. ในปริมาณ 20-30 มล. ทุก 4 ชั่วโมง เวลามีอาการ แทนที่จะเป็น 20-30 มก. เมื่อมีการใช้คำสั่งยาคลาดเคลื่อนจาก มก. เป็น มล. ทำให้ผู้ป่วยได้รับขนาดยาสูงขึ้นเป็น 20 เท่า ซึ่ง ระดับความรุนแรงอยู่ใน category I.11
9. ผู้ป่วยโรคเบาหวานเคยได้รับ amlodi-pine 5 มก. วันละ 2 ครั้ง แต่แพทย์สั่งเป็น 5 มก. วันละครั้ง (wrong frequency).10
10. ผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลจากภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร ได้รับ metoprolol 12.5 มก. วันละ 2 ครั้ง ก่อนที่จะเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล แต่การบันทึกข้อมูลประวัติการใช้ยา และคำสั่งใช้ยาระบุเป็น metoprolol 50 มก. วันละ 2 ครั้ง (wrong dose).10
11. ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย recurrent presyncope ซึ่งก่อนเข้าโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีการใช้ยา digoxin 0.125 มก. วันละครั้ง แต่ไม่มีการบันทึกข้อมูลในประวัติยาแรกรับ.10
12. ก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลผู้ป่วยได้รับ Sinemetา (levodopa 200 มก. และ carbidopa 50 มก.) วันละ 3 ครั้ง แต่ในคำสั่งยาแรกรับเหลือเพียงวันละ 2 ครั้ง (wrong frequency).9
เอกสารอ้างอิง
1. สรรธวัช อัศวเรืองชัย. บทความทบทวนทางวิชาการ : ความปลอดภัยของผู้ป่วย. ใน : สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพ โรงพยาบาล Patient Safety : Concept and Practice. นนทบุรี : บริษัท ดีไซร์ จำกัด, 2546:2-26.
2. Institute for Healthcare Improvement. Medication reonciliation. 2005. [cited 2005 September08]. Available from:http://www.ihi.org/
3. Institute for Safe Medication Practice. Medication safety alert : building a case for medication reconciliation. 2005 Apirl 21. [cited 2005 September 04]. Available from: http://www.ismp.org/MSAarticles/20050421.htm<
4. Oborme C, Luzac M. Over-the-Counter Medicine Use Prior to and During Hospitalization. Ann Pharmacother 2005;39:268-73.
5. Glintborg B, Andersen S, Spang-Hanssen E, Dalhoff K. The use of over-the-counter drugs among surgical and medical patients. Eur J Clin Pharmacol 2004;60:431-7.
6. Wernick A, Possidente C, Keller E, Gilroy G. Enhancing Continuity of care through pharmacist review of discharge medications. Hosp Pharm 1996;31(6):672-81.
7. Landro L. The informed patient : hospitals step up efforts to avoid medication errors. New York, N..Y, 2005.
8. Lau H, Florax C, Porsius A, Boer A. The completeness of medication histories in hospital medical records of patients admitted to general internal medicine wards. Br J Clin Pharmacol 2000;49:597-603.
9. Cornich P, Knowles S, Marchesano R, Tam V, Shadowitz S, Juurlink D, et al. Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med 2005;165:424-29.ฃ
10. Tam VC, et al. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital : a systematic review. JAMC 2005;173(5):510-5.
11. Gleason K, GroszeK J, Sullivan C, Rooney D, Barnard C, Noskin G. Reconciliation of discrepancies in medi-cation histories and admission orders of newly hospitalized patients. Am J Health-Syst Pharm 2004;61:1689-95.
12. Rozich J, Resar R. Medication safety : One organizationีs approach to the challenge. J Clin Outcomes Manage 2001;8(10):27-34.
13. Whittington J, Cohen H. OSF healthcareีs journey in patient safety. Qual Manage Health Care 2004;13(1): 53-9.
14. Paquette-Lamontagne N, et al. Evaluation of a new integrated discharge prescription form. Ann Pharmacother 2001;35(7-8):953-8.
15. Bond C, Raehl C, Franke T. Clinical pharmacy services, hospital pharmacy staffing and medication errors in United States hospitals. Pharmacotherapy 2002;22:134-47.
16. Provonost P, et al. Medication reconciliation : a practical tool to reduce the risk of medication errors. J Crit Care 2003;18(4):201-5.
17. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization. 2006 National Patient Safety Goals. 2005 [cited 2005 july 07]. Available
18. Institute for Healthcare Improvement. Getting started kits : prevent adverse drug events (medication reconciliation) how to guide. 2005. [cited 2005 july 07]. Available from:http://www.ihi.org/NR/rdonlyres/47D5AE1C-0B29-4A59-8D58-BABF 8F4E829F/0/ADEHowtoGuideFINAL5_25.pdf
19. Massachusetts Coliation for the Prevention of Medication Errors. Reconciling medication. 2003 [cited 2005 July 22]. Available from:http://www.macoliation.org
20. มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี (ร่าง 3.1). สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล, 2005.
21. Resar R. Medication reconciliation review. 2004. [cited 2005 July 22]. Available from:http://www.ihi.org.
อภิฤดี เหมะจุฑา ภ.บ.,ผู้ช่วยศาสตราจารย์,โครงการจัดตั้งภาควิชาเภสัชกรรมคลีนิค,คณะเภสัชศาสตร์,จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
ฉันทิกา ซื่อตรง ภ.บ.,โรงพยาบาลลาดยาว,จังหวัดนครสวรรค์
- อ่าน 21,614 ครั้ง
พิมพ์หน้านี้