การแจ้งข่าวร้ายไม่ให้ร้าย

แม้ว่าปัจจุบันเทคโนโลยีการแพทย์ได้ก้าวล้ำหน้าไปมากมาย แต่ไม่มีคำตอบใดที่เอาชนะความตายได้ เพียงแต่ยื้อเวลาไว้ได้บ้าง. ดังนั้นแพทย์จึงเผชิญหน้ากับภาวะกระอักกระอ่วนที่ผู้ป่วยและญาติคาดหวังสูงขึ้นกับเทคโนโลยีล้ำยุคเหล่านี้ ก่อให้เกิดความห่างเหินและขาดการสื่อสารระหว่างกันลงไปเรื่อยๆ. ปัจจัยสำคัญหนึ่งที่ทำให้การสื่อสารขาดตอนระหว่างแพทย์ผู้รักษากับผู้ป่วยด้วยโรคที่หมดหวังคือ ความกลัวของแพทย์ที่จะต้องทำหน้าที่สื่อข่าวอันไม่เป็นมงคลแก่ผู้ป่วย จึงมักเกิดการปิดบังข่าวร้าย   แต่จริง หรือที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่ต้องการรับรู้ และในทางกลับกัน หากแพทย์ป่วยด้วยโรคที่หมดหวังเสียเอง แพทย์จะยอมให้รักษาโดยไม่อยากรู้วินิจฉัยโรคนั้นๆ จริงหรือ.

ความแตกต่างระหว่างความปรารถนาของผู้รับข่าว (ผู้ป่วย) กับความกลัวของผู้แจ้งข่าว (แพทย์)
มีการศึกษามากมายจากทั่วทุกมุมโลกที่บ่งชี้ตรงกันว่าแพทย์ทุกคนต้องการรู้วินิจฉัยโรคหากตนเอง ป่วยด้วยโรคมะเร็งขั้นลุกลาม แต่มีเพียงร้อยละ 93 ของแพทย์ชาวแคนาดา ร้อยละ 26 ของแพทย์ชาวยุโรปและร้อยละ 18 ของแพทย์ชาวอเมริกาใต้ที่คิดว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ของตนต้องการรู้วินิจฉัยโรคดังกล่าว1 ซึ่งอาจบอกกว้างๆ ถึงความแตกต่างทางวัฒนธรรมในแต่ละพื้นที่ แต่สามารถบอกถึงความต้องการที่ไม่ตรงกันยามเมื่อหมอเป็นผู้ป่วยและยามเมื่อหมอเป็นหมอ หมอจึงควรประเมินความต้องการที่จะรับทราบข้อมูลของผู้ป่วยเป็นรายบุคคล. มีการศึกษาที่พบว่าความต้องการจะรับรู้ข่าวร้ายขึ้นอยู่กับทักษะการแก้ไขปัญหาชีวิตที่ผ่านมาของบุคคลนั้นๆ²  และการที่แพทย์ปิดบังข่าวร้ายกับผู้ป่วยด้วยโรคที่หมดหวังเหล่านี้ จะส่งผลให้ผู้ป่วยจมอยู่กับความวิตกกังวลต่างๆ นานาที่อาจมีผลต่อการดำเนินของโรคและบดบังความเจ็บป่วยอื่นที่ไม่ได้ถูกสื่อสารออกมา.

ข่าวร้ายคืออะไร
ข่าวร้าย คือข่าวที่ก่อผลกระทบอย่างใหญ่หลวงต่อการมองอนาคตของบุคคลหนึ่งๆ Robert Buckman³ จึงแนะนำหลักง่ายๆ ในการแจ้งข่าวร้ายไว้ 2 ประการคือ

1. ข่าวนั้นจะ " ร้าย " เพียงใด ขึ้นอยู่กับ สิ่งที่คาดหวังไว้ แตกต่างจาก ความเป็นจริง มากเท่าใด.

2. วิธีที่จะแจ้งข่าวนั้นให้ " ร้าย " เพียงใด ก็ขึ้นกับ ถามก่อนหรือเปล่าว่าผู้นั้นคาดหวังอะไรไว้.

วัตถุประสงค์ของการแจ้งข่าวร้าย⁴
แพทย์ควรถามตนเองก่อนว่าวัตถุประสงค์ใน การแจ้งข่าวร้ายนั้นเพื่ออะไร เพื่อให้ตนเองโล่งอกหรือเพื่อเป็นประโยชน์กับผู้ป่วย หากเพื่อเหตุผลประการหลัง แพทย์ได้ประเมินผู้ป่วยแล้วหรือยังว่าจะสามารถเอาข้อมูลดังกล่าวไปใช้ประโยชน์ได้จริง แพทย์เข้าใจความคิดอ่าน ความรู้สึก ความคาดหวังและเรื่องราวต่างๆ (illness) ของผู้ป่วยรายนั้นมากน้อยเพียงใดก่อนการแจ้งข่าวร้าย หากไม่ประเมินก่อนข่าวที่จะแจ้ง นั้นนอกจากจะไม่เป็นประโยชน์แล้วอาจก่อโทษกับผู้ป่วยได้ เพราะขึ้นอยู่กับว่าผู้ป่วยเคยมีประสบการณ์ในการแก้ปัญหาต่างๆ ในชีวิตมาอย่างไรบ้าง และพร้อมจะเผชิญปัญหาครั้งนี้อย่างไร. แพทย์ต้องมีความเมตตาในการแจ้งข่าวร้ายโดยต้องช่วยให้เขาสามารถกู้สถานการณ์ได้ เยียวยาได้แม้โรคไม่หาย แพทย์ต้องเข้าใจให้ชัดเจนว่าการแจ้งข่าวร้ายไม่ใช่เพื่อปลดภาระหน้าที่ และทิ้งให้ผู้ป่วยเผชิญชะตากรรมตามลำพังภายหลังแจ้งให้ทราบว่าเป็นโรคที่รักษาไม่ได้ เพราะถึงแม้ว่าโรครักษาไม่ได้ แต่คนยังรักษาได้ ยังไม่ตาย. ให้มุ่งเน้นที่การรักษาคน ไม่ใช่การรักษาแต่โรค ซึ่งบทต่อๆ ไปจะชี้แจงให้ทราบว่าจะรักษาคนป่วยด้วยโรคที่หมดหวังได้อย่างไร.

ขั้นตอนการแจ้งข่าวร้าย ด้วย SPIKES  มี 6 ขั้นตอน3, ^5-6 คือ

ขั้นตอนที่ 1 : S - Setting
สถานที่ควรเป็นส่วนตัว ไม่จอกแจกจอแจ ควณปิดโทรศัพท์ติดตามตัวหรือมือถือ อาจให้มีบุคคลที่ผู้ป่วยคิดว่าสำคัญและต้องการให้อยู่รับรู้ด้วยหรือเป็นกำลังใจ ให้นั่งในระดับเดียวกัน สบตา ตั้งใจพูดคุยไม่วอกแวกทำอย่างอื่นไปด้วย แสดงท่าทีที่เป็นมิตร  และให้เกียรติผู้ป่วย ควรหาเวลาที่ไม่รีบร้อนจะไปทำอะไรอื่นอีก จะได้ให้เวลากับผู้ป่วยเต็มที่.

ขั้นตอนที่ 2 : P - Perception
ประเมินว่าผู้ป่วยคิดอย่างไรต่อการเจ็บป่วยของตนเอง คิดว่าเป็นโรคอะไร รุนแรงเพียงใด ทำไมจึงคิดเช่นนั้น มีอาการอะไรบ้างที่ทำให้คิดเช่นนั้น เคยมีประสบการณ์หรือรู้อะไรมาก่อนหน้าเกี่ยวกับโรคนั้น   บ้าง แล้วรู้สึกอย่างไรกับโรคนั้นๆ.

ขั้นตอนที่ 3 : I - Invitation
ถามโดยตรงหรือประเมินว่าผู้ป่วยต้องการรู้อะไรบ้างเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของตนเอง ผู้ป่วยบางรายอาจแสดงท่าทีหลีกเลี่ยงที่จะรับรู้ด้วยการเปลี่ยนประเด็นการพูดหรือใช้คำแทนชื่อโรคเป็นความหมายนัยๆ แพทย์ก็จะสามารถประเมินได้ว่า ณ ขณะนั้นผู้ป่วยยังไม่พร้อมจะรับฟังข่าวร้าย.

ขั้นตอนที่ 4 : K - Knowledge
ก่อนที่จะแจ้งข่าวร้าย ให้ส่งสัญญาณเตือนก่อนเพื่อให้ได้ทำใจขั้นต้น เช่น " ผลการตรวจเพิ่งกลับมา และหมอค่อนข้างเป็นห่วง " ใช้ภาษาที่ผู้ป่วยใช้ โดย หลีกเลี่ยงศัพท์ทางการแพทย์ที่ฟังแล้วไม่เข้าใจ เพราะจะทำให้ดูร้ายแรงมากขึ้นไปอีก ค่อยๆ ปล่อยข่าวร้ายทีละน้อยแล้วสังเกตอากัปกิริยาของผู้ป่วย พร้อมตรวจสอบว่าผู้ป่วยเข้าใจอย่างไร. การแจ้งข่าวร้ายให้ทำเป็นขั้นตอน อย่าให้ข้อมูลทั้งหมดในครั้งเดียว ให้ข่าวร้ายไปพร้อมกับประเมินไปว่าผู้ป่วยยังต้องการจะทราบอีกหรือไม่ และมีประโยชน์ที่จะแจ้งต่อหรือไม่.

ขั้นตอนที่ 5 : E - Empathy
เงียบฟังและสังเกตปฏิกิริยาหลังแจ้งข่าวร้าย สะท้อนความรู้สึกที่ตรงกับผู้ป่วย ณ เวลานั้น ยังไม่ต้องบ่ายเบี่ยงประเด็น หากผู้ป่วยร้องไห้เงียบๆ เสียง      เครือๆ ก็ให้ยื่นกระดาษทิชชูสำหรับซับน้ำตาให้โดยเร็ว ผู้ป่วยไม่ผิดที่จะรู้สึกเสียใจต่อข่าวร้ายที่เกิดกับตนเอง ไม่ผิดที่จะร้องไห้ " หมอเข้าใจว่ามันยากที่ยอมรับมัน "

 
ขั้นตอนที่ 6 : S - Summary and strategy
เมื่อผู้ป่วยมีท่าทีที่สบายขึ้น แพทย์ควรเริ่มสรุปข้อมูลที่กระชับและเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยถาม รวมทั้งวางแผนระยะสั้นเพื่อการดูแลต่อเนื่องร่วมกัน ไม่ว่าจะเป็นการตรวจเพิ่มเติม การรักษา การส่งปรึกษาต่อ ทางเลือกการรักษา การนัดหมายครั้งต่อไป การติดต่อกันหากมีคำถามเพิ่มเติม เป็นต้น พร้อมยืนยันว่าหมอจะอยู่เคียงข้างและพร้อมจะหาทางเลือกทุกอย่างที่เป็นไปได้มาดูแล โดยไม่ทอดทิ้ง.

ตัวอย่างบทสนทนาเรื่องการแจ้งข่าวร้าย
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 74 ปี มีอาการปวดท้องทะลุหลังเรื้อรังมาหลายเดือน รักษาหลายที่ไม่ดีขึ้น กินได้น้อยผอมลง ในการตรวจครั้งนี้แพทย์สงสัยว่าจะเป็นมะเร็งตับอ่อนเนื่องจากประวัติเจ็บป่วยยาวนานและมีอาการน่าสงสัยหลายอย่าง ระหว่างการตรวจร่างกาย คลำพบก้อนกลางท้องขนาดใหญ่ ผู้ป่วยเอะใจกับท่าทีของแพทย์

ผู้ป่วย : " หมอ บอกมาเลยว่าผมเป็นอะไรแน่ ผมรับได้ ผมคิดแล้วว่ามันต้องไม่ดี ไอ้หมอที่ผ่านมามันชุ่ย ตัวผมมันยังไม่จับต้องอะไรเลย แล้วมาบอกว่าไม่เป็นอะไร ถ้าเป็นอะไรล่ะก็ ผมฟ้องเป็นหางว่าวแน่ เอาให้เป็นคดีตัวอย่าง จะได้ไม่ชุ่ยกันอย่างนี้อีก "

แพทย์ : " ใจเย็นๆ ค่ะ หมอยังไม่มั่นใจนักคงต้องรอส่งตรวจเพิ่มเติมก่อน หมอเข้าใจว่าคุณคงโกรธและผิดหวังที่รักษามานานแล้วยังไม่ได้คำตอบถ้ามาได้คำตอบที่ไม่ค่อยดีตอนนี้ มันคงยอมรับได้ยาก ว่าแต่ที่คุณคิดอยู่แล้วนี่ มันเป็นโรคอะไรคะ".

ผู้ป่วย : "โธ่ หมอ ผมอายุปูนนี้แล้ว เห็นมาหมดแล้ว พ่อผมก็เสียด้วยมะเร็งตับ อาการมันก็เหมือนกันอย่างนี้ เพียงแต่ท่านตัวเหลือง ท้องโตมากด้วยแต่เริ่มแรกก็อาการเหมือนกัน ผมพาพ่อไปรักษา         และเฝ้าพยาบาลจนท่านสิ้นลมไปกับมือตัวเอง".

แพทย์ : " หมอเสียใจด้วยค่ะ เหตุการณ์นั้นนานหรือยังคะ ".

ผู้ป่วย : "เกือบ 10 ปีแล้วหมอ แต่ยังติดตาอยู่ตลอด พ่อผมตายเพราะหมอชุ่ย ผ่าตัดเสร็จท่าน ก็สิ้นลม ไม่ได้กลับบ้านอีกเลย ท่านบ่นอยากกลับบ้านแต่ผมตื๊อให้ผ่าตัดตามหมอแนะนำ หมอไม่บอกสักคำว่าผ่าตัดอาจไม่สำเร็จ ถ้ารู้ว่าเสี่ยงก็จะไม่ให้ท่านผ่า ท่านอยู่ของท่านมาได้ตั้งนาน ถ้าให้ตายไปพร้อมกับมะเร็งก็อาจจะอยู่ได้นานกว่านี้ ".

แพทย์ : "คุณเลยรู้สึกผิดและเสียใจกับเหตุการณ์นั้น แม้ว่าตอนนี้เรายังต้องรอผลตรวจเพิ่มเติมของคุณ แต่คุณคิดอย่างไรบ้างคะ ถ้าโรคที่คุณคิด เช่นมะเร็ง แบบคุณพ่อมันเป็นขึ้นมาจริงๆ".

ผู้ป่วย : " ไม่เป็นไรหรอกหมอ อะไรจะเกิดมันก็ต้องเกิด ขอเพียงแต่ให้หมอบอกผมตรงๆ ก็พออย่าหลอกผมเหมือนที่พ่อผมโดน มีอะไรก็ให้บอก ผมจะได้เลือกทางของผมได้ ไม่ใช่ให้คนอื่นมา เลือกให้ผม ผมยังมีอะไรหลายอย่างที่ต้องจัดการก่อนตาย คนอื่นทำแทนไม่ได้ ตอนนี้ก็เริ่มสะสางไปบ้างแล้ว "

แพทย์ : " ได้ค่ะ เอาไว้เมื่อผลตรวจกลับมาหมอจะแจ้งให้คุณทราบเป็นคนแรก และเราค่อยคิดหาหนทางกันอีกที ว่าแต่คุณอยากให้ใครรับรู้เรื่องนี้อีกหรือเปล่าคะ คุณพาเขามาฟังด้วยก็ได้คราวหน้าเขาจะได้ไม่ตกอกตกใจภายหลังหรือถ้าต้องอยู่ดูแลคุณ".

วิเคราะห์กรณีผู้ป่วย
เป็นตัวอย่างส่วนหนึ่งของบทสนทนา การเริ่มต้นคุยเรื่องข่าวร้ายในขณะตรวจผู้ป่วย ในห้องตรวจที่  มิดชิด เป็นส่วนตัว ก็นับเป็นช่วงเวลาและสถานที่ที่เหมาะสมในการสื่อข่าวร้าย (setting).

จากนั้นแพทย์ประเมินการรับรู้ (perception) ของผู้ป่วยได้จากบทสนทนา จะเห็นได้ว่าผู้ป่วยรายนี้ตกใจกับข่าวร้ายครั้งแรกเพราะท่าทีและการตรวจที่แพทย์พบอะไรบางอย่าง. นั่นชี้ให้เห็นว่าหลายครั้งที่แพทย์สื่อข่าวร้ายด้วยสิ่งอื่นที่ไม่ใช่คำพูด (non- verbal communication) และหลายครั้งที่มัวแต่ระวังคำพูด (verbal communication) เลยทำให้ไม่ตระหนักว่าการสื่อสารแบบอื่นก็สามารถสื่อข่าวร้าย ได้พอๆ กันและอาจเร็วกว่าคำพูดด้วยซ้ำ. ดังนั้นแพทย์จึงไม่สามารถปิดบังความลับจากผู้ป่วยได้โดยแท้จริง เพราะแต่ละครั้งที่แพทย์ตรวจรักษา ผู้ป่วยก็ ลอบสังเกตข้อเท็จจริงจากอากัปกิริยาของแพทย์ไปแล้ว รวมทั้งความเจ็บป่วยเกิดขึ้นกับตัวผู้ป่วยเองเจ็บเอง ปวดเอง ก้อนก็งอกขึ้นเรื่อยๆ จึงไม่มีใครปิดบังผู้ป่วยได้ เพียงแต่หยุดสื่อสารถึงกันเท่านั้น.

จากกรณีนี้ แม้ว่าขั้นแรกผู้ป่วยขู่จะฟ้องร้อง แพทย์คนแรกๆ ด้วยความตกใจกับข่าวร้าย แต่แท้ที่ จริงผู้ป่วยกำลังย้อนคิดไปถึงเหตุการณ์ที่เคยประสบมาในอดีตที่ตนรู้สึกผิดว่ามีส่วนทำให้พ่อตาย เลยพาลโกรธหมอตั้งแต่ครั้งที่รักษาพ่อ. ช่วงนี้เป็นปฏิกิริยาที่ผู้ป่วยกำลังเผชิญหน้ากับความจริงและกำลังค่อยๆ ยอมรับมัน แพทย์ยังไม่ควรรีบแก้ตัวหรือแก้ไขความ เข้าใจผิดใดๆ เพียงแต่รับฟังอดีตที่เกิดกับผู้ป่วยอย่างตั้งใจ (invitation) การพูดคุยถึงเหตุการณ์ความตายที่ผู้ป่วยเคยพบเห็นทำให้แพทย์ประเมินได้ว่าผู้ป่วยมีความรู้เกี่ยวกับโรคมะเร็งมาก่อนอย่างไรบ้าง (know-ledge) และจากเรื่องราวแพทย์สามารถสะท้อนความรู้สึกผิดที่เป็นบาดแผลให้ผู้ป่วยไม่ไว้วางใจแพทย์  เพราะกลัวว่าจะถูกปิดบังหรือหลอกลวง (empathy). การพูดคุยทำให้ผู้ป่วยรายนี้เผชิญหน้ากับข่าวร้ายได้รวดเร็วและตั้งสติเพื่อวางแผนอนาคตของตนเองได้ฉับไว จะเห็นได้ว่าผู้ป่วยเป็นคนที่เชื่อมั่นในตนเองสูง คิดสงสัยอยู่แล้วว่าป่วยเป็นมะเร็ง รวมทั้งเตรียมการณ์ล่วงหน้ามาแล้ว. ผู้ป่วยแจ้งความประสงค์ให้หมอทราบว่าต้องการทราบวินิจฉัยโรคและหนทางในการดูแลรักษาแบบต่างๆ แพทย์จึงได้วางแผนระยะสั้นว่าต้องรอผลตรวจก่อนและรับปากจะบอกผู้ป่วยเป็นคนแรก รวมทั้งอยากให้ผู้ป่วยคิดว่าจะพาใครมาฟังผลด้วยหรือไม่ (summary and strategy). ในกรณีนี้เมื่อผลการตรวจกลับมา การบอกผลจึงไม่ยากนัก เนื่องจากแพทย์กับผู้ป่วยได้พูดคุยกันอย่างตรงไปตรงมาแล้ว ข่าวที่แจ้งครั้งหน้าก็จะไม่ใช่ข่าวร้ายจนเกินไป เพราะช่องว่างระหว่างความคาดหวังของผู้ป่วยกับความเป็นจริงทางการแพทย์อยู่ไม่ไกลกัน.

เอกสารอ้างอิง
 1. Bruera E, Neumann CM, Mazzocato C, Stiefel F, and Sala R. Attitudes and beliefs of palliative care physicians regarding communication with terminal ill patients.           Palliat Med 2000;14:287-98.

 2. Leydon GM, Boulton M, Moynihan C, et al. Faith, hope and charity : an in-depth interview study of cancer patientsี information needs and information-seeking behaviour. West J Med 2000;173:26-31.

 3. Buckman R. The S-P-I-K-E-S strategy for breaking bad news. In : Oncology Rounds from Princess Margaret Hospital. Toronto: Princess Margaret Hospital University Hospital Health Network, 2003.

 4. Mount BM. Communication in advanced illness. In : MacDonald N, Oneschuk D, Hagen N, Doyle D, eds. Palliative Medicine : A case-based manual. 2nd ed. New York : Oxford University Press, 2005.1-6.

 5. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, and Kudelka AP. SPIKES-a six-step protocol for  delivering bad news : application to the patient with cancer. Oncologist 2000;5:302-11.

 6. Buckman R. Breaking bad news : A Guide for Health Care Professionals. Baltimore, MD : Johns Hopkins University Press, 1992. 

สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ., อาจารย์ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว ,คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี,มหาวิทยาลัยมหิดล