Botulism เหตุเกิดที่น่าน

กรณีผู้ป่วยเมื่อ 8 ปีที่แล้ว ผู้ป่วยเปิดปี๊บหน่อไม้มาแล้วทดลองกินเอง เห็นว่าไม่มีอะไรเกิดขึ้น จึงนำหน่อไม้ไปแจกและขาย ซึ่งผู้ที่เปิดปี๊บคือหนึ่งในผู้ซึ่งเสียชีวิตจากพิษ botulinum

ครั้งนี้พิษ botulinum เกิดจากเชื้อ Clostridium botulinum ซึ่งเป็น anaerobe. ในภาวะที่ไม่สามารถเจริญเติบโตได้ก็จะสร้างสปอร์ การทำลายสปอร์นี้จะต้องใช้ความร้อนสูงและนานจึงจะทำลายไปได้.

ปัญหาของหน่อไม้ปี๊บครั้งนี้เชื่อว่าเกิดจากกระบวนการทำลายสปอร์ด้วยความร้อนไม่เพียงพอ กล่าวคือ เมื่อต้มหน่อไม้ในปี๊บในส่วนของหน่อไม้บริเวณชั้นใกล้ฝาปี๊บ ความร้อนคงจะไม่เพียงพอในการที่จะทำลายสปอร์ ประกอบกับเป็นภาวะ anaerobic เมื่อหน่อไม้ถูกเก็บในปีบก็เลยมีการสร้างพิษ botulinum ขึ้น.

อันที่จริงปัญหานี้ไม่ได้เกิดขึ้นในประเทศไทยเท่านั้น มีรายงานในประเทศอื่นๆ มากมาย เมื่อไรก็ตามที่การเก็บอาหาร ถนอมอาหารในภาวะ anaerobic โดยมีการปนเปื้อนของ Clostridium ก็จะทำให้เกิดปัญหานี้ได้. ที่ผ่านมาภาวะพิษ botulism ในประเทศไทยที่แพทย์วินิจฉัยได้ล้วนเกิดจากการบริโภคหน่อไม้. ส่วนในกรณีของอาหารอย่างอื่นก็สามารถเกิดขึ้นได้เพียงแต่ยังไม่มีการวินิจฉัยเท่านั้น.

กลไกของพิษ botulinum ก็คือการยับยั้งการ หลั่ง acetylcholine บริเวณปลายเส้นประสาท acetylcholine เป็น neurotransmitter ออกฤทธิ์กระตุ้น motor end plate และประสาทอัตโนมัติทั้ง sympathetic และ parasympathetic โดยเฉพาะการทำงานของ parasympathetic นั้นใช้ acetylcholine เป็น neurotransmitter อย่างเดียว. ฉะนั้นผู้ป่วยที่มีปัญหาจากพิษ botulinum คือผู้ป่วยที่มีภาวะขาด acetylcholine. โรคทางอายุรกรรมที่เรารู้จักกันดีที่สุดก็คือกรณี myasthenia gravis ซึ่งเกิดขึ้นเฉพาะที่ motor end plate เท่านั้น. แต่พิษ botulinum ยับยั้งทั้ง motor end plate และประสาทอัตโนมัติ parasympathetic ในแง่ของสารพิษต่อระบบประสาท ส่วนภาวะของพิษ organophosphate ก่อให้เกิดอาการที่ตรงกันข้ามกับภาวะพิษ botulinum กล่าวคือ ภาวะนั้นมี   acetylcholine มากอยู่ใน neurone และ synapse  ต่างๆ แต่มีกล้ามเนื้ออ่อนแรงเหมือนกัน. ในกรณีของพิษ botulinum เกิดจากไม่มีสัญญาณที่ทำให เกิดกล้ามเนื้อหดตัวแต่แรก. ถ้าเป็นกรณีของพิษ organophosphate เกิดการกระตุ้นมากจนกระทั่งล้าเราจึงเห็น fasciculation ก่อนที่จะล้าแล้วไม่มีการ หดตัว.

ปัญหาการวินิจฉัยภาวะพิษ botulinum ที่สำคัญคือระยะเวลาตั้งแต่ผู้ป่วยได้รับพิษจนเกิดอาการนานจนบางครั้งถ้าไม่ได้นึกถึงก็อาจจะพลาด ระยะเวลาที่สั้นที่สุดอาจจะ 6 ชั่วโมงก็จริง แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะมีอาการ 10 กว่าชั่วโมงหรือเป็นวัน สูงสุดที่มีรายงานคือ 8 วัน ภายหลังการสัมผัส ถ้าพบผู้ป่วยแสดงอาการวันที่ 7 หรือ 8 อาจทำให้เขาไม่สามารถนึกย้อนกลับไปได้ว่าเมื่อ 7 วันที่ผ่านมากินอะไร.

อาการเริ่มต้นภายใน 24 ชั่วโมงแรกจะเป็น อาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องอืด ท้องร่วง.ถ้าอาการท้องอืดพบมากกว่าอาการปวดท้องหรือท้องร่วงภายหลังอาการเหล่านี้ปรากฏในผู้ป่วยบางรายอาการก็จะหายไปเลย บางรายโรคก็ลุกลามต่อ.

อาการต่อไปคือ อาการที่เกิดจากกล้ามเนื้ออ่อนแรงเริ่มจากบริเวณใบหน้า จะสังเกตพบว่าผู้ป่วยมีอาการตาไม่ขึ้น ไม่ค่อยมีเสียงพูด เสียงที่เขาคุยกับเราจะอ้อแอ้ขึ้นจมูก (nasal voice). อาการต่อไปที่พบบ่อยคือ อาการกลืนยาก ผู้ป่วยมีความรู้สึกเจ็บเวลากลืน. ผู้ป่วยบางคนก็จะบ่นว่าเห็นภาพซ้อนซึ่งสอดคล้องกับการตรวจร่างกายพบ extra ocular paresis จึงกลอกตาได้จำกัด แต่ไม่พบทุกราย ยกเว้นรายที่รุนแรงมักจะแสดงลักษณะนี้เกือบทุกราย นอกจากนั้นผู้ป่วยจะมีอาการตาพร่ามัว. ผู้ป่วยหลายรายมีรูม่านตาขยายค้าง แต่พูดรู้เรื่องเพราะระดับสติความรู้สึกตัวไม่สูญเสีย. หลายรายพอที่จะบอกได้ว่าปากคอแห้งมาก อยากกินน้ำ แต่เนื่องจากกลืนลำบาก พอกลืนน้ำก็สำลักหรือไอออก หลายๆรายมีปัสสาวะคั่งและท้องผูก.

ที่กล่าวมานี้เป็นอาการที่เกิดขึ้นจากกล้ามเนื้ออ่อนแรงร่วมกับการทำงานของ parasympathetic  มากเกิน กล้ามเนื้ออ่อนแรงที่พบนอกจากกล้ามเนื้อกะบังลมแล้ว บางครั้งยังรวมกล้ามเนื้อช่องซี่โครงและกล้ามเนื้อคอด้วย. บางรายก้มศีรษะไม่ได้ โดยทั่วไปผู้ป่วยที่แสดงอาการในลักษณะจวนเจียนจะหายใจล้มเหลว เราจะเห็น abdominal paradox แต่ในผู้ป่วยโรคนี้จะไม่ปรากฏให้เห็น เพราะกล้ามเนื้ออ่อนแรงไปหมดจากการที่พิษไปยับยั้งการหดตัวของกล้ามเนื้อแต่แรก บางรายก็จะจุกแน่นคอ บางรายก็  หมดสติ.

อาการต่อไปคือ อาการกล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรงลักษณะอาการที่ต้นแขนจะเป็นมากกว่าที่ปลายแขน.หากสรุปลำดับอาการแสดงจะเริ่มเป็นที่บริเวณใบหน้าไปกลางลำตัว และหลังจากนั้นจะเป็นกล้ามเนื้ออ่อนแรงที่ต้นแขนและต้นขาจากโคนไปสู่ที่ปลาย. สรุปได้ว่าภาวะนี้ปรากฏอาการแสดง 4D คือ dysphagia,dysarthria, dry mouth และ visual disturbance อาจมีสายตาพร่ามัวด้วย.


การวินิจฉัยแยกโรค ถ้าผู้ป่วยมาโรงพยาบาลครั้งแรกด้วยเรื่องปวดท้อง ท้องเสียก็จะเหมือนกับภาวะอาหารเป็นพิษจากการติดเชื้อ เช่น Staphylococcus, E. Coli, Vibrio parahemolyticus หรือไวรัส. หากต่อมาเกิดอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงเฉียบ พลัน จนอาจถึงขั้นการหายใจไม่เพียงพอ เช่นนี้ ก็จะบ่งชี้ภาวะพิษจาก botulinum, tetrodotoxin หรือ saxitoxin 2 ชนิดหลังเป็นพิษของปลาปักเป้าและไข่แมงดาทะเล. การแยกภาวะพิษ 2 ชนิดนี้ให้พิจารณาระยะเวลาเริ่มแสดงอาการ (onset). กรณีพิษ botulinum อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงปรากฏช้ากินเวลาหลายวันหลังได้รับพิษ ในขณะที่ถ้ากินปลาปักเป้าหรือไข่แมงดาทะเล อาการจะปรากฏเพียงไม่กี่นาทีหรือครึ่งชั่วโมงหรือ 1 ชั่วโมงเท่านั้น. ลำดับ การอ่อนแรงก็จะต่างกันโดย botulinum อ่อนแรงจากกลางไปหาตอนปลาย ในขณะที่ 2 ชนิดหลังอาการที่อ่อนแรงจะเป็นจากตอนปลายมาหาส่วนตรงกลาง จากปลายเท้า จากปลายมือ จึงมาถึงอ่อนแรงของกล้ามเนื้อหัวใจ ผู้ป่วยพิษ botulinum จะไม่มีอาการชา แต่ในผู้ป่วยที่เป็น tetrodotoxin มักจะมีการปรุงอาหารด้วยความร้อน การชารอบๆ ปาก ชาลิ้นร่วมด้วย ชาปลายมือปลายเท้าแล้วก็อ่อนแรง.

การกินอาหารที่ปรุงสุกแล้วไม่น่าจะทำให้เกิดพิษ botulinum แต่ถ้าเป็น tetrodotoxin และ              saxitoxin ไม่ช่วยป้องกันอาการพิษ.

การวินิจฉัยแต่เนิ่นๆ เริ่มจากการรู้จัก botulinum ก่อน เพราะถ้าไม่รู้จักก็จะวินิจฉัยไม่ได้ เมื่อรู้จักก็ให้สงสัยว่าผู้ป่วยมีอาการเข้าข่ายอย่างที่กล่าวมา. ต้องถามประวัติผู้ป่วยว่ากินอะไรมา กินหน่อไม้ปี๊บมาหรือเปล่าแต่ถ้าเราคิดว่าเป็น tetrodotoxin ก็ต้องถามถึงการกินปลาปักเป้า หรือไข่แมงดาซึ่งบ้านเรามีปัญหานิดหน่อย คือเวลาที่พ่อค้าแม่ค้าขายปลาปักเป้า เขาไม่เคยบอกผู้บริโภคว่าเป็นปลาปักเป้า แต่มักจะเรียกเป็นชื่ออื่น หรือหลอกเป็นเนื้อปลากะพงหรือปลา เนื้อไก่. จำนวนผู้ป่วยที่ปรากฏพร้อมๆ กันมากราย ทำให้การวินิจฉัยง่ายขึ้น.

การดูแลผู้ป่วยที่สำคัญคือการรักษาแบบประคับประคองโดยเฉพาะเรื่องการหายใจ และการรักษาจำเพาะ คือการลดการปนเปื้อนของพิษและให้ยาต้านพิษ กรณีที่ผู้ป่วยมีปัญหาเฉพาะการกลืนเท่านั้น  ยังไม่จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเพียงแต่ใส่ NG tube, ให้งดอาหารและน้ำ, ใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อป้องกันการสำลักเข้าปอด ถ้าผู้ป่วยหายใจไม่พอหรือมีภาวะหายใจล้มเหลว ต้องพิจารณาใส่เครื่องช่วยหายใจ. ส่วนรายที่สงสัยว่ามีพิษตกค้างควรให้ activated charcoal และการรักษาประคับประคอง.

ข้อพิจารณาสำหรับการใช้ antitoxin ตามทฤษฎีบอกว่า antitoxin ทำหน้าที่หักล้างพิษในกระแสเลือดเท่านั้น ถ้าพิษไปถึง motor end plate แล้วยานี้เข้าไปไม่ถึงจึงไม่เกิดประโยชน์. Antitoxin จึงเป็นประโยชน์มากที่สุดในรายที่อาการทรุดลงเรื่อยๆ. อย่างไรก็ตาม การใช้ antitoxin ช่วยลดระยะเวลาป่วยและลดอัตราตาย ยิ่งให้ antitoxin เร็ว ยิ่งได้ผลดี. กรณีผู้ป่วยรายที่ไม่ได้ antitoxin โดยทั่วไปต้องนอนโรงพยาบาลประมาณ 2 เดือน ถ้าให้แต่ช้าก็จะอยู่ประมาณเดือนกว่าๆ ถ้าให้ภายใน 24 ชั่วโมงหลังสัมผัสพิษระยะเวลารักษาในโรงพยาบาลเหลือประมาณ 10 วัน. เมื่อพิจารณาอัตราตายพบว่า ถ้าไม่ให้ antitoxin ผู้ป่วยเกือบครึ่งจะเสียชีวิต ถ้าให้ช้าอัตราตายเป็นร้อยละ 15 ถ้าให้เร็วอยู่ที่ประมาณร้อยละ 10 ตัวเลขเหล่านี้เป็นตัวเลขในสมัยที่วิธีการดูแลการหายใจยังไม่ดี ปัจจุบันอัตราตายของผู้ป่วยโรคนี้ต่ำกว่าที่กล่าวมา.

ผู้ป่วยของเราเกือบ 100 รายไม่มีผู้ป่วย  เสียชีวิตเลยขณะนี้ผู้ป่วยทุกรายได้รับการจำหน่ายจากโรงพยาบาลแล้ว จึงต้องให้เครดิตกับโรงพยาบาลน่าน ในการที่เขาดูแลผู้ป่วยในสัปดาห์แรกได้เป็นอย่างดี.

วินัย วนานุกูล พ.บ.,รองศาสตราจารย์ ศูนย์พิษวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ ,คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ,มหาวิทยาลัยมหิดล