ประสบการณ์การสอบสวนโรคไข้หวัดนก-ไข้หวัดใหญ่

"ข่าวร้ายและข่าวดีเกี่ยวกับโรคติดเชื้ออุบัติใหม่. ช่วงเดือนที่ผ่านมาทุกท่านคงได้รับทราบข่าวเกี่ยวกับการระบาดระลอกที่ 4 ของโรคไข้หวัดนกในจังหวัดพิจิตรและอุทัยธานีกันแล้ว อย่างไรก็ตามจนถึงปัจจุบันเรายังไม่พบหลักฐานยืนยันชัดเจนว่ามีการติดต่อจากคนสู่คน หมายถึงว่าสถานการณ์การระบาดของโรคไข้หวัดนกในประเทศไทยยังอยู่ในระดับ 3 ตามเกณฑ์ของ WHO (WHO. Influenza Pande mic Preparedness Plan 2005).

ในหน้าประวัติศาสตร์ของมนุษยชาติไม่ว่าจะเป็นสงคราม การครอบงำทางความคิดและเศรษฐกิจ ทั้งในอดีตและปัจจุบัน. การระบาดของโรคติดเชื้อต่างๆ คงเป็นอีกหนึ่งในหน้าประวัติศาสตร์ที่มีผู้คนกล่าวขวัญถึงความโหดร้ายและสามารถทำลายชีวิตคนได้มากมายเช่นเดียวกัน. ในบรรดาการระบาดใหญ่ทั่วโลกของโรคติดเชื้อในอดีตที่มีหลักฐานของการสอบสวนโรค และค้นพบตัวก่อโรคได้นั้น ไวรัสไข้หวัดใหญ่ถูกพบเป็นผู้ร้ายหลายต่อหลายครั้ง และสังเกตได้ว่าทุกๆ 10 -30 ปี จะเกิดการระบาดใหญ่ของไข้หวัดใหญ่ทั่วโลก(influenza pandemic) เนื่องจากความสามารถพิเศษด้านการปรับตัว การเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมและการระบาดของสายพันธุ์ที่แตกต่างจากปีก่อนๆ ทำให้ก่อความรุนแรงได้มากขึ้น หรือถ่ายทอดโรคจากคนสู่คนได้ง่ายจนสามารถแพร่กระจายในวงกว้างได้.

ปัจจุบันเราสามารถเดินทางไปมาหาสู่กันทั้งภายในและระหว่างประเทศได้ง่ายและรวดเร็ว จึงมีโอกาสที่โรคติดเชื้อต่างๆ สามารถแพร่ระบาดไปทั่วโลกได้ หากประเทศต่างๆ ไม่ได้เตรียมพร้อมที่จะป้องกันและรับมือกับการระบาดได้ดีเพียงพอ เราอาจจะต้องเผชิญกับการเจ็บป่วย และการเสียชีวิตของประชาชนจำนวนมากรวมถึงความสับสนวุ่นวาย ความเสียหายทางเศรษฐกิจ หรือความมั่นคงของประเทศ. ดังนั้น หลายประเทศจึงร่วมกันเตรียมรับมือ และพยายามที่จะตรวจสอบค้นหาการผสมข้ามสายพันธุ์ (reassortment) ระหว่างเชื้อไข้หวัดใหญ่ที่แพร่ในสัตว์ หรือระหว่างเชื้อไข้หวัดใหญ่ในคนกับเชื้อไข้หวัดใหญ่ที่แพร่ อยู่ในสัตว์ หรือการกลายพันธุ์จากไข้หวัดใหญ่ที่แพร่ในสัตว์ปรับตัวให้สามารถแพร่ในคนได้(antigenic shift).

บทความนี้จึงขอนำเรื่อง¹ การสอบสวนทางระบาดวิทยาของผู้ป่วยที่ติดเชื้อไข้หวัดนกที่คาดว่าน่าจะได้รับการถ่ายทอดโรคจากคนในครอบครัวเดียวกัน เป็นเรื่องราวที่เกี่ยวพันกัน 3ชีวิต มีดังนี้
 

ผู้ป่วยรายแรก เป็นเด็กหญิงอายุ 11 ปี อาศัยอยู่กับป้า เริ่มมีไข้ ไอ เจ็บคอ เมื่อวันที่ 2 กันยายน พ.ศ. 2547 ได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลวันที่ 7 กันยายน พ.ศ. 2547 ด้วยอุณหภูมิร่างกาย 38.5 ^๐ซ. หายใจลำบาก ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ leucopenia และ thrombocytopenia ภาพถ่ายรังสีทรวงอก (ดังภาพที่ 1) พบ infiltration ที่ปอดกลีบขวาล่าง. ต่อมาอาการป่วยรุนแรงขึ้นมี  progressive respiratory distress, hypoxemia และช็อกจึงได้ส่งต่อไปรักษาที่โรงพยาบาลจังหวัดในวันถัดมาและเสียชีวิตโดยได้รับการวินิจฉัยเป็นปอดอักเสบและ R/O Dengue Shock Syndrome. 

ผู้ป่วยรายที่ 2 เป็นมารดาของผู้ป่วยรายแรกอายุ 26 ปี อาศัยอยู่คนละจังหวัดกับผู้ป่วยรายแรกวันที่ 7 และ 8 กันยายน พ.ศ. 2547 มารดาได้มาเฝ้าดูแลบุตรสาวที่ป่วยในโรงพยาบาลอย่างใกล้ชิด. 3 วันต่อมาเริ่มมีไข้ ปวดศีรษะ วันที่ 17 กันยายน พ.ศ. 2547 ได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลใกล้บ้านด้วยไข้ หายใจเหนื่อยหอบมาก ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ leucopenia และ thrombocytopenia ภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบ interstitial infiltration ในปอดทั้ง 2 ข้าง (ภาพที่ 2) ได้รับการวินิจฉัยเป็นปอดบวมร่วมกับ progressive respiratory failure ต่อมาเสียชีวิตวันที่ 20 กันยายน พ.ศ. 2547.

ผู้ป่วยรายที่ 3 เป็นป้าของผู้ป่วยรายแรกอายุ 32 ปี อาศัยอยู่ร่วมกับผู้ป่วยรายแรก ในวันที่ 7 กันยายน พ.ศ. 2547 ได้ดูแลหลานสาวประมาณ 12-13 ชั่วโมง. 9 วันต่อมาเริ่มมีไข้ หนาวสั่น ปวดกล้ามเนื้อ ได้ไปรักษาที่คลินิก แพทย์ให้การวินิจฉัยว่าติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนบน ต่อมาเริ่มหายใจลำบาก จึงเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในวันที่ 23 กันยายน พ.ศ. 2547 อุหภูมิร่างกาย 39.7 ^๐ซ มี lymphopenia และภาพถ่ายรังสีทรวงอกแสดงลักษณะ consolidation ของปอดกลีบซ้ายล่าง. ผู้ป่วยได้รับยา oseltamivir จนกระทั่งอาการเหนื่อยหอบดีขึ้น ออกจากโรงพยาบาลเมื่อวันที่ 7 ตุลาคม พ.ศ. 2547.

การถ่ายทอดโรคของเชื้อไข้หวัดนกจากผู้ป่วยรายแรกไปสู่แม่และป้านั้นพบว่าไม่มีการกลายพันธุ์ซึ่งบอกได้จาก receptor binding site ที่เป็นส่วนเฉพาะของไข้หวัดใหญ่ชนิด A สายพันธุ์ของสัตว์ปีกนั้นไม่มีการผสมข้ามสายพันธุ์กับส่วนเฉพาะของสายพันธุ์ในคน.

ผู้ป่วยรายแรกน่าจะติดเชื้อไข้หวัดนกเมื่อพิจารณาโอกาสสัมผัสโรค* และลักษณะอาการทางคลินิกร่วมกับมี lymphopenia และ thrombocytopenia และ อาการป่วยรุนแรงขึ้นรวดเร็วจนกระทั่งเสียชีวิตโดยไม่สามารถ ยืนยันการติดเชื้อไข้หวัดนกได้ทางไวรัสวิทยา โดยการตรวจ antibody ต่อ H5 ในวันที่ 6 หลังวัน เริ่มป่วย ในขณะที่มีการยืนยันอาการป่วยของมารดาและป้าที่มีการติดเชื้อไข้หวัดนกและมีอาการป่วยเช่นเดียวกับผู้ป่วยรายแรกจึงเป็นหลักฐานสำคัญที่ช่วยบ่งบอกถึงความน่าจะเป็นของการระบาดของการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ชนิด A (H5N1) ของผู้ป่วย 3 คน  ในครอบครัวเดียวกัน ประกอบกับผู้ป่วยรายที่ 2 ซึ่งเป็นมารดาของผู้ป่วยรายแรกนั้นอาศัยอยู่คนละจังหวัด ไม่มีประวัติสัมผัสสัตว์ปีกและได้เดินทางมาเฝ้าดูแลลูกสาวขณะป่วยอย่างใกล้ชิดโดยไม่มีเครื่องป้องกัน.

ผู้ป่วยรายที่ 3 เป็นป้าของผู้ป่วยรายแรกนั้นจากประวัติมีความเป็นไปได้ที่ได้รับการถ่ายทอดเชื้อไข้หวัดใหญ่ชนิด A (H5N1) จากผู้ป่วยรายแรก เนื่องจากมีการสัมผัสสัตว์ปีกครั้งสุดท้ายกว่า 17 วัน  ก่อนเกิดอาการป่วย. จากข้อมูลทางสถิติที่มีในปัจจุบันเชื้อไข้หวัดใหญ่ชนิด A (H5N1) นั้นมีระยะฟักตัว 2-10 วัน การที่ป้าได้ดูแลหลานสาวอย่างใกล้ชิดในวันแรกที่เข้าโรงพยาบาลนั้นสามารถอธิบายการติดเชื้อได้ทั้งจากช่วงระยะเวลาและที่มาของการติดเชื้อ.

หลังจากการอุบัติใหม่ของเชื้อไข้หวัดนกตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2540 เป็นต้นมา พบว่าเกิด reassortment ในหลาย genotypes ทำให้ลำดับรหัสของยีน hemagglutinin และneuraminidase ของไวรัสเปลี่ยนไป จึงมีความเป็นไปได้ที่เชื้อไข้หวัดใหญ่ของคนเกิดการ reassortment บริเวณ recepto  binding site ของเชื้อไข้หวัดใหญ่ในสัตว์ปีกบริเวณตำแหน่ง 226 หรือ 228 ของ hemagglutinin gene ได้.

การสอบสวนโรคครั้งนี้สามารถแยกและรักษาผู้ป่วยได้ ตลอดจนได้มีการป้องกันการเกิดโรคในกลุ่มคนที่สัมผัสใกล้ชิดด้วยการให้ยาต้านไวรัส และดำเนินการเฝ้าระวังเชิงรุกในพื้นที่โดยเฉพาะบริเวณที่มีการทำลายสัตว์ปีก.

เอกสารอ้างอิง 
 1. Probable Person-to-Person transmission of Avian In fluenza A (H5N1). The New England Journal of Medicine. January 27, 2005, Volume  352, No. 4
 

จักรรัฐ  พิทยาวงศ์อานนท์ พ.บ. ,สำนักระบาดวิทยา  กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข