ปริศนาคลีนิค

รายที่ 1 
ชายอายุ 50 ปี  ภูมิลำเนาจังหวัดสุราษฎร์ธานี  มีอาชีพเป็นทหารทำงานตามชายแดนภาคใต้ ผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยอาการไข้สูง 5 วัน ปวดศีรษะเล็กน้อย ไม่ไอหรือปวดท้อง. การตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติ ยกเว้นรอยโรคที่ผิวหนังบริเวณอัณฑะ (ภาพที่ 1). 
 

                              

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรคและบอกสาเหตุ.
2. จงให้การรักษา.

รายที่ 2

หญิงไทย อายุ 16 เดือน ภูมิลำเนาจังหวัดปทุมธานี มารดา๊ังเกตพบผื่นสีน้ำตาลแดงกระจายตามตัว (ภาพที่ 2) ตั้งแต่อายุ 4 เดือน จำนวนเพิ่มขึ้นช้าๆ เวลาอาบน้ำหรือเช็ดถูตัวหรือในช่วงอากาศร้อนผื่นดังกล่าวจะนูนแดงขึ้นและเด็กจะคันและเกา ผื่นนูนคันจะเป็นอยู่ช่วงเวลาหนึ่งแล้วแบนราบลงผู้้ป่วยไม่มีอาการท้องเสียผิดปกติ.

การตรวจร่างกายพบเป็นผื่นสีน้ำตาลอมสีเหลืองแดง บางผื่นนูนจะนูนจากผิวเล็กน้อยรูปร่างต่างๆ กัน ขนาดประมาณ 2 x 2 ซม. กระจายทั่วไปที่ใบหน้า ลำตัว.

คำถาม
1. จงให้ก๒รวิน๔จฉัยโรค.
2. จงใ๋้กาใวินิจฉัยแยกโรค.
3. ควรตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมอะไรบ้าง.
4. จงให้การรักษา.

รายที่ 3 
หญิงไทยโสดอายุ 25 ปี คลำพบก้อนที่เต้านมขวามานาน 1 เดือน. การตรวจภาพถ่ายทางรังสีปรากฏดังภาพที่ 3.

คำถาม
1. ภาพที่เห็นคือการตรวจอะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่เห็น.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก
รายที่ 1
1. ลักษณะรอยโรคที่เห็นเป็น eschar ส่วนที่ เป็นสะเก็ดสีดำด้านบน (necrotic lesion) หลุดออกไปแล้ว การพบรอยโรคนี้มีส่วนช่วยในการวินิจฉัยได้มาก และพบได้ค่อนข้างบ่อยในคนที่เป็นโรคนี้ เพียงแต่ส่วนใหญ่แพทย์จะไม่ได้ตรวจบริเวณร่มผ้า. ลักษณะรอยโรค eschar จะแยกออกจากรอยโรคชนิดอื่นได้ยากขึ้นเมื่อสะเก็ดดำหลุดออก. ในผู้ป่วยที่มาด้วยไข้เฉียบพลันหรือ กึ่งเฉียบพลันที่ตรวจร่างกายทั่วไปไม่พบสาเหตุของโรค ควรตรวจหารอยโรค eschar โดย ละเอียด โดยเฉพาะในร่มผ้าและขาหนีบ. กาวินิจฉัยในรายนี้ คือ scrub typhus และเชื้อก่อโรคคือ Orientia tsutsugamushi ซึ่งถ่ายทอดผ่านการกัดของตัว chigger.  

2. ให้ยาต้านจุลชีพ doxycycline ในขนาด 100 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน ไข้ควรจะลงดีใน 24-48 ชั่วโมงถ้าการวินิจฉัยถูกต้อง. ผู้ป่วยรายนี้การเจาะเลือดตรวจหาแอนติบอดีต่อ O. tsutsugamushi โดยวิธี IFA พบว่ามีแอนติบอดีขึ้นในระดับสูง.

รายที่ 2
1. การวินิจฉัยคือโรค urticaria pigmentosa (UP) ซึ่งเป็นความผิดปกติในกลุ่ม Mastocytosis  syndrome เกิดจากความผิดปกติในการควบคุมการสร้างและการเจริญแบ่งตัวของ mast cell ในไขกระดูก  และในเนื้อเยื่อที่ mast cell ไปอยู่. UP เป็นอาการแสดงทางผิวหนังที่พบบ่อยที่สุดในเด็กและผู้ใหญ่. ใน กลุ่มอาการ mastocytosis บางรายยังอาจพบ mast cell ในอวัยวะภายในที่อาจก่อให้เกิดปัญหา เช่นที่ไขกระดูก ทางเดินอาหาร ตับ ม้าม ซึ่งทำให้มีอาการ ปวดกระดูกกล้ามเนื้อ, vascular collapse, headache, flushing, gastric ulcer, ปวดท้อง เป็นต้น. สำหรับ  ผื่น UP ซ๖่งมีลักษณะเป็นผื่นส๕น้ำตาลเหลืองปนแดงนั้น ถ้าถูหรือขูดเกาจะเกิดการนูนแดงเป็นลมพิษมีอาการคัน เรียกว่า Darier 's sign  เกิดจากการแตกตัวของ mast cell และหลั่งสาร mediator ต่างๆ ซึ่งถูกกระตุ้นได้จากการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิ, การเสียดสี ที่ผิวหนัง, การกินอาหารรสเผ็ด, ดื่มสุราหรือกินยาบางชนิด.

2. การวินิจฉัยแโกโรค ต้องแยกจาก Post inflammatory hyperpigmentation, Ashy dermatosis, Mongolian spot.

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ควรทำการตรวจ ชิ้นเนื้อบริเวณรอยโรคทางพยาธิวิทยา ซึ่งสามารถย้อมพบ mast cell จากการย้อมด้วย Toluidine blue, Giemsa ในรายที่มีอาการบ่งชี้หรือมีข้อสงสัย อาจทำ Bone marrow biopsy, Bno marrow aspiration, เก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงหาปริมาณ mediators, Bone scan, GI workup, EEG, neuropsychiatric workup.

4. การรักษาให้ H1 receptor antagonist เช่น hydroxyzine, loratadine, fexofenadine ถ้าไม่ดีขึ้นเพิ่ม H2 receptos antagoist เช่น ranitidine, cimetidine. บริเวณผื่นอาจทาด้วย moderate to potent corticosteroid. ด้านอาการคันและลมพิษมีรายงานการใช้ PUVA therapy ในการรักษาได้ดี อาการทาง systemic มักจะเป็นปัญหาในการดูแลรักษามากกว่า.

รายที่ 3
1. Ultrasonogram ของเต้านมข้างขวา.

2. เงาก้อนทึบก้องเสียงต่ำ ขอบเขตชัดเจนบริเวณ 2 นาฬิกาของเต้านมข้างขวาขอบเรียบขนาด  10x6x10 มม.

3. การวินิจฉัยโรคคือ fibroadenoma.

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ. ,อาจารย์พิเ่ษ, ภาควิชารังสีวิทยา, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล

สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.,ผู้ช่วยศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศฺสตร์  คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

จิโรจ  สินธวานนท์ พ.บ.,ผู้อำนวยการสทาบันโรคผิวหนัง, กรมการแพทย์, กระทรวงสาธารณสุข