เรื่องน่ารู้เกี่ยวกับนิ้วล็อก

Q   :   อาการของนิ้วล็อกเป็นอย่างไร สาเหตุเกิดจากอะไร
A    :   โรคนิ้วล็อก (trigger finger) หรือ stenosing   tenosynovitis มีอาการและอาการแสดงเมื่อเกิดอาการ  สะดุด หรือล็อกขณะกำ-เหยียดนิ้ว พบบ่อยที่นิ้วหัวแม่มือ (ร้อยละ 33) และนิ้วนาง (ร้อยละ 27).

อาการสะดุดหรือล็อก เกิดจากความไม่สมดุลระหว่างขนาดของเส้นเอ็น และปลอกหุ้มเอ็น A1 (A1  pulley) (ภาพที่ 1) สาเหตุเกิดจากการใช้งานซ้ำๆ ทำให้เกิดการอักเสบขึ้น พบพยาธิสภาพ fibrocartilaginous metaplasia ของเส้นเอ็น. ดังนั้นชื่อที่ถูกต้องน่าจะเป็น  tendovaginitis มากกว่า tenosynovitis เนื่องจากไม่  พบลักษณะการอักเสบที่เยื่อหุ้มเอ็น (tenosynovium).  อย่างไรก็ตามทั้ง 2 คำนี้ สามารถใช้แทนกันได้โดยสื่อ ความเหมือนกัน. 

อาการที่พบก็คือ ปวดเวลากำ-เหยียดนิ้ว ตำแหน่งที่ปวดคือฝ่ามือบริเวณ metacarpal head ซึ่งเป็นตำแหน่งของ A1 pulley และมีการสะดุดเวลาเหยียดนิ้ว โดยขณะที่กำมือสามารถกำเข้ามาได้ เนื่องจากแรงของ flexor tendon มากพอที่จะเอาชนะแรงเสียดทานของ tendon กับ A1 pulley แต่ขณะที่เหยียดนิ้วออกอาจต้องใช้นิ้วอื่นช่วยในการเหยียดออก หากอาการ  เป็นมาก นิ้วก็จะล็อกอยู่ในท่างอ. อาการแสดงคือ กดเจ็บบริเวณตำแหน่ง A1 pulley ซึ่งอยู่บริเวณ metacarpal head (ภาพที่ 2) อาจคลำได้ก้อนนูนเล็กๆ บริเวณเดียวกัน หากก้อนที่คลำได้นั้นเคลื่อนที่ตามการขยับของนิ้ว แสดงว่าเป็น fibrocartilaginous metaplasia ของ tendon หากก้อนนั้นไม่เคลื่อนที่ตามการขยับของนิ้ว แสดงว่าก้อนที่คลำได้เป็น synovial cyst ของ A1 pulley.

Q   :   ใครมีโอกาสเสี่ยงที่จะเป็นโรคนี้
A    :   ตามความชุกของโรค ช่วงอายุที่พบบ่อยคือ 40-60 ปี ผู้หญิงพบบ่อยกว่าผู้ชายประมาณ 6 : 1. ผู้ป่วยเบาหวานมีโอกาสเป็นโรคนี้มากกว่าประชากรทั่วไป 5 เท่า. ปัจจัยอื่นที่เพิ่มความเสี่ยงได้แก่ โรคทาง systemic เช่น ข้ออักเสบรูมาตอยด์, amyloidosis เป็นต้น.

Q    :   ให้การรักษาเบื้องต้นอย่างไรดี
A     :    การให้การรักษาเบื้องต้น เริ่มจากการให้ คำแนะนำเกี่ยวกับโรคที่เป็น ปรับเปลี่ยนวิธีการทำกิจกรรมบางอย่าง เช่น หลีกเลี่ยงการใช้งานซ้ำๆ ของมือ ใส่ splint จัดให้ข้อ metacarpopharyngeal (MCP) อยู่ในท่างอ 15 องศา ให้ข้อนิ้วส่วนต้น (proximal interphalangeal joint-PIP) และส่วนปลาย (distal interphalangeal joint-DIP) ขยับได้ตามปกติ จะสามารถช่วยลดอาการได้หากเป็นมาน้อยกว่า 6 เดือน.การให้ยา NSAIDs มีผลดีในแง่ลดอาการปวด แต่ไม่สามารถรักษาอาการสะดุดเวลากำเหยียดนิ้วได้.

Q   :    การฉีดยาสตีรอยด์ได้ผลหรือไม่ ควรเริ่มฉีดเมื่อไร
A    :   การฉีด corticosteriod เป็นการรักษาที่ให้ผลดีในระยะแรกๆ ของโรคนิ้วล็อก โดยมีประสิทธิภาพในการรักษาถึงร้อยละ 93 โดยผสม corticosteroid (triamcinolone, methylprenisolone, หรือ betamethasone) กับ lidocaine ฉีดได้เมื่อให้การวินิจฉัยครั้งแรก หรือหลังจากใช้ splint แล้วไม่ได้ผล. การตอบสนองต่อ corticosteroid จะลดลงหากอาการเป็นมานานมากกว่า 6 เดือน หรือเป็นการฉีดครั้งที่ 2 ขึ้นไป เนื่องจาก corticosteroid จะช่วยลด inflammation แต่ไม่สามารถแก้ไขภาวะ fibrocartilagenous metaplasia ได้ จึงไม่แนะนำให้ฉีด corticosteroid มากกว่า 3 ครั้ง.

Q   :    จำเป็นต้องฉีด corticosteroid เข้าไปใน tendon sheath หรือไม่
A   :    การฉีด corticosteroid เข้าไปใน tendon sheath กับฉีดรอบๆ tendon sheath ได้ผลในการ  รักษาไม่แตกต่างกัน. การฉีด corticosteroid เข้า tendon sheath มีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดcollagen necrosis จากการฉีดยาเข้าไปใน flexor tendon ได้. สำหรับการฉีด corticosteroid เข้าบริเวณ subcutaneous tissue ก็อาจเกิด fat necrosis และ skin depigmentation ได้.

Q    :   การรักษาด้วยการผ่าตัด ทำอย่างไร
A    :   การรักษาด้วยการผ่าตัด คือการตัด A1 pulley เพื่อให้เส้นเอ็นเคลื่อนที่ได้สะดวกขึ้น.

 
Q   :    ตัด A1 pulley ไปแล้วจะเกิดผลเสียหรือไม่
A    :   Pulley system ช่วยทำให้ได้เปรียบเชิงกล ในการออกแรงงอนิ้วและป้องกันการเกิด bowstring ของเส้นเอ็น. การตัด A1 pulley ทำให้กล้ามเนื้อต้องออกแรงในการงอนิ้วเพิ่มขึ้นอีกร้อยละ 10 ซึ่งไม่มีอาการผิดปกติ แต่ถ้าหากเป็น pulley ที่สำคัญคือ A2 และ A4 จะเกิด bowstring หากตัด A2 pulley กล้ามเนื้อต้องออกแรงในการงอนิ้วเพิ่มขึ้นอีกร้อยละ 44 และถ้าหากตัด A1 และ A2 pulley กล้ามเนื้อต้องออกแรง  ในการงอนิ้วเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 62 (ภาพที่ 3).
 

Q    :   ภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัดมีอะไรบ้าง
A     :  ภาวะแทรกซ้อนทั่วๆ ไปก็คือ การติดเชื้อ. ส่วนภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ ได้แก่ การตัด A2 pulley  ไปด้วย และการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท digital.

Q   :    การรักษาโดยการทำ percutaneous   release ได้ผลดีหรือไม่
A   :    การทำ percutaneous release คือ การใช้อุปกรณ์ เช่นปลายเข็มฉีดยา หรือเครื่องมือเฉพาะแทงผ่านผิวหนังแล้วทำการสะกิด หรือตัด A1 pulley จนขาดจากกันโดยไม่ต้องทำแผลเปิด. ข้อดีของการทำ percutaneous release คือ ขนาดแผลเล็กกว่าการทำ open surgery ประสิทธิภาพในการรักษาเท่ากันหากสามารถ release A1 pulley ได้หมด. แต่การ ทำ percutaneous release จะต้องสะกิดหลายครั้งและมองไม่เห็นโครงสร้างใต้ผิวหนัง ทำให้เพิ่มความเสี่ยงในการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท digital, ตัด A1 pulley ได้ไม่หมด และบาดเจ็บต่อเส้นเอ็น. ดังนั้นผลการรักษาโดย percutaneous release จะขึ้นอยู่กับทักษะและความชำนาญของ surgeon ไม่แนะนำให้ใช้เป็นวิธีมาตรฐานในการรักษา.

Q  :   โรคนี้พบในเด็กได้หรือไม่
A   :    Trigger finger/thumb พบในเด็กได้ตั้งแต่  ขวบปีแรกถึงอายุ 5 ปีพบในเพศชาย-หญิงในปริมาณเท่าๆกัน มากกว่าร้อยละ 90 พบที่นิ้วหัวแม่มือ. อาการที่พบ มักจะพบว่านิ้วหัวแม่มือติดอยู่ ในท่างอ ไม่สามารถเหยียดนิ้วได้สุด และคลำได้ก้อนนูนที่โคนนิ้วหัวแม่มือ มักไม่ค่อยพบอาการสะดุดของนิ้ว. 

หากพบภายในขวบปีแรก ภาวะนี้จะหายได้เองประมาณร้อยละ 30-60 แต่ถ้าพบหลังอายุ 1 ปี สามารถหายเองได้ร้อยละ 12 ดังนั้นการรักษาในช่วงอายุ 1 ปีแรกคือแนะนำให้สังเกตอาการ และนัดตรวจติดตาม และรักษาด้วยการผ่าตัด ถ้ายังพบมีอาการอยู่หลังอายุ 2 ปี.

เอกสารอ้างอิง
 1. Akhtar S, Bradley MJ, Quinton DN, et al. Management and referral for trigger finger/thumb. BMJ 2005; 331(7507): 30-3.

 2. Fitzgerald BT, Hofmeister EP, Fan RA, et al. Delayed flexor digitorum superficialis and profundus ruptures in a trigger finger after a steroid injection : a case report. J   Hand Surg [Am] 2005;30(3):479-82.

 3. Hayashi M, Uchiyama S, Toriumi H, et al. Carpal tunnel syndrome and development of trigger digit. J Clin Neurosci 2005;12(1):39-41.

 4. Ryzewicz M, Wolf JM. Trigger digits : principles, management, and complications. J Hand Surg [Am] 2006; 31(1):135-46.

 5. Sawaizumi T, Nanno M, Ito H. Intrasheath triamcinolone injection for the treatment of trigger digits in adult. Hand Surg 2005;10(1):37-42.

 6. Slesarenko YA, Mallo G, Hurst LC, et al. Percutaneous release of A1 pulley. Tech Hand Up Extrem Surg 2006; 10(1):54-6.
 

วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ. ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล