บทเริ่มต้น : ระบาดวิทยา

"วิชาระบาดวิทยาเป็นเครื่องมือสำคัญที่มีการนำไปในการแก้ปัญหาทางสาธารณสุขอย่างแพร่หลาย ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดเจน เมื่อ 2 ปีก่อน คือ การควบคุมโรค ทางเดินหายใจเฉียบพลันรุนแรง (หรือโรคซาร์ส)

เมื่อหลายปีก่อน ผมได้มีโอกาสไปร่วมพบปะสังสรรค์กับเพื่อนร่วมโครงการที่ภัตตาคารใหญ่โต ชื่อ ตำหนักไท ซึ่งเคยได้ชื่อว่า เป็นร้านอาหารที่ใหญ่ที่สุดในย่านรัชดาภิเษก ถึงขนาดมีการลงบันทึกไว้ในหนังสือกินเนสบุ๊ค พอไปถึงร้าน ก็ถามหาโต๊ะที่คุณหมอสมศักดิ์ วัฒนศรี ซึ่งเป็นพี่งานได้จองไว้ล่วง หน้าแล้ว ปรากฏว่าเจ้าหน้าที่ของทางร้านไม่สามารถระบุได้ว่า ใครเป็นคนจองเอาไว้ ไม่ว่าจะถามชื่อ "กองระบาดวิทยา, "กระทรวงสาธารณสุข" หรือ " โครงการฝึกอบรมระบาดวิทยา" ทางพนักงานของร้านก็ส่ายหน้า จึงขอดูสมุดรายชื่อลูกค้าที่จองเอาไว้ ซึ่งก็พบและชี้ให้ดู พนักงานต้อนรับร้อง" อ๋อ " แล้วก็นำตรงไปยังโต๊ะที่จองไว้ ซึ่งมีป้ายตัวโตๆ ตรงบริเวณก่อนถึงโต๊ะ เขียนว่า "ยินดีต้อนรับ พนักงานบริษัท FETP จำกัด "

คำว่า เอฟอีทีพี ใช้กันในกลุ่มนักระบาดวิทยา หมายถึงโครงการฝึกอบรมด้านระบาดวิทยา หรือ " Field Epidemiology Training Program " ซึ่งประเทศไทยเป็นประเทศแรกในภูมิภาคนี้ที่ได้ดำเนินการมา 25 ปีแล้ว เป็นหลักสูตรการอบรมระยะ 2 ปีช่วงแรกๆ ได้รับการสนับสนุนงบประมาณจากองค์การอนามัยโลก และวิทยาจารย์จากศูนย์ควบคุมโรคของสหรัฐอเมริกา. ปัจจุบันมีการอบรมแบบเดียวกันนี้ในอีกหลายประเทศ และต่างก็ใช้ชื่อย่อว่า เอฟอีทีพี. แม่แรงใหญ่ที่ให้การสนับสนุนก็คือ องค์การอนามัยโลกนั่นเอง.

สำหรับในประเทศไทย มีผู้สำเร็จการอบรมจากโครงการนี้กว่าร้อยชีวิต กระจัดกระจาย ระเหเร่ร่อน อยู่ตามหน่วยงานต่างๆ ในแทบทุกภูมิภาคของประเทศ และบางรายก็ระเห็ดไปทำงานในต่างประเทศ. เท่าที่ผ่านมาผู้สำเร็จการอบรมซึ่งเรียกได้ว่าเป็นนักระบาดวิทยาได้มีส่วนสร้างผลงานในการควบคุมและป้องกันโรคภัยที่สำคัญๆ อย่างมากมาย อาทิเช่น การริเริ่มและเสริมสร้างความแข็งแกร่งของระบบเฝ้าระวังโรคเอดส์การควบคุมการระบาดของโรคต่างๆ หลายต่อหลายครั้ง ทั้งโรคติดต่อและโรคไม่ติดต่อ ก่อให้เกิดประโยชน์ ต่อประเทศชาติอย่างมากมายจนเหลือที่จะวัดได้.

เมื่อวันที่ 11 กรกฎาคม พ.ศ. 2547 ท่านนายกรัฐมนตรี พันตำรวจโท ดร. ทักษิณ ชินวัตร ได้กล่าวสุนทรพจน์เปิดงานการประชุมนานาชาติเรื่องโรคเอดส์ ที่เมืองทองธานี ความตอนหนึ่งระบุว่า"โครงการถุงยางอนามัยร้อยเปอร์เซ็นต์ที่ประเทศไทยดำเนินการอยู่นั้นได้ช่วยป้องกันการแพร่ระบาดของโรคเอดส์ได้ กว่า 5 ล้านราย " ทั้งท่านนายกฯ และคนส่วนใหญ่ทั่วโลกต่างเข้าใจว่าเป็นผลงานของวุฒิสมาชิกท่านหนึ่ง โดยหารู้ไม่ว่า โครงการนี้เกิดขึ้นจากมันสมองและแรงกายล้วนๆ ของศิษย์คนหนึ่งในโครงการเอฟอีทีพีนี้เอง.

ทำไมวิชาระบาดวิทยาถึงได้มีคุณประโยชน์มากมาย คำตอบอยู่ที่ขอบข่ายเนื้อหาของวิชานี้ ซึ่งพอจะสรุปได้ว่า " วิชาระบาดวิทยาเป็นการศึกษาถึงการกระจายและปัจจัยที่ก่อให้เกิดภาวะหรือเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพของประชาชนกลุ่มต่างๆ รวมถึงการประยุกต์ใช้ผลการศึกษาเพื่อการควบคุมและป้องกันปัญหาสุขภาพ" หรืออธิบายง่ายๆ ก็คือ ศึกษาว่า โรคภัยต่างๆ เกิดขึ้นได้อย่างไรโดยมองไปถึงภาวะความไม่สมดุลระหว่างร่างกายของมนุษย์กับสิ่งที่ก่อให้เกิดโรค (เช่น เชื้อโรคต่างๆ) ภายใต้ภาวะแวดล้อมหนึ่งๆนอกจากนี้ ยังศึกษาว่าโรคที่เกิดขึ้นมีการกระจายตัวอย่างไร โดยมองละเอียดไปถึงเวลา สถานที่ และบุคคลที่เจ็บป่วย เมื่อได้ความรู้ทั้งด้านปัจจัยและการกระจายของโรคแล้ว ก็นำไปประยุกต์ใช้ในการควบคุมโรคที่มีอยู่และป้องกันไม่ให้มีการเจ็บป่วยเพิ่มขึ้น.

โปรดสังเกตว่า คำว่า" ระบาดวิทยา "ชี้นำว่าเป็นการศึกษาโรคที่มีการระบาด หรือโรคติดต่อ แท้จริงแล้ววิชานี้ไม่ได้ครอบคลุมเฉพาะโรคติดต่อเท่านั้น ยังคลุมไปถึงสภาพปัญหาทางสาธารณสุขแทบทุกด้าน ทั้งโรคติดต่อและโรคไม่ติดต่อ จึงมีคำว่า" ระบาดวิทยาทางคลินิก" "ระบาดวิทยาของโรคเบาหวาน" "ระบาดวิทยาของการเสพสารเสพติด"  หรือ "ระบาดวิทยาทางพันธุกรรม" เป็นต้น.

วิชาระบาดวิทยาเป็นเครื่องมือสำคัญที่มีการนำไปในการแก้ปัญหาทางสาธารณสุขอย่างแพร่หลาย ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดเจนเมื่อ 2 ปีก่อน คือ การควบคุมโรคทางเดินหายใจเฉียบพลันรุนแรง (หรือโรคซาร์ส).

การระบาดของโรคซาร์สเมื่อช่วงเดือนมีนาคม ถึงกรกฎาคม พ.ศ. 2546 เป็นปรากฏการณ์ทางสาธารณสุขที่สร้างความแตกตื่นโกลาหลไปทั่วทั้งโลก ต้นตอของโรคมาจากประเทศจีนและกระจายไปทั่วทุกทวีป โดยมีรายงานใน 29 ประเทศ ผู้ป่วยรวม ทั้งสิ้น 8,098 ราย และเสียชีวิต 774 ราย โดยส่วนหนึ่งเป็นบุคลากรทางการแพทย์ที่ให้การดูและรักษาผู้ป่วยโรคนี้ แล้วรับเชื้อจนเกิดการเจ็บป่วยล้มตายไป. การระบาดของโรคซาร์สทำให้การคมนาคมทางอากาศหยุดชะงักเมื่อพบมีการแพร่ติดต่อในเครื่องบิน สนามบินที่ปักกิ่งกลายเป็นอาคารร้าง ว่ากันว่าความเสียหายที่เกิดขึ้น คำนวณออกมาเป็นตัวเลขมูลค่ามหาศาล.

สูตรลับของความสำเร็จในการควบคุมโรคซาร์ส คือ วิชาระบาดวิทยา ทั้งนี้จากลักษณะการป่วย และสภาพการแพร่กระจายของโรคทำให้นักวิชาการรู้ ได้ว่า น่าจะเป็นโรคติดเชื้อจากไวรัส และจากนั้นก็มี  การค้นพบไวรัสนิรนามตัวนี้ ซึ่งต่อมาเรียกว่า เป็นไวรัสซาร์ส อยู่ในกลุ่มของไวรัสโคโรนา.

การควบคุมโรคที่มีการแพร่กระจายโดยทางเดินหายใจอย่างโรคซาร์ส ต้องอาศัยมาตรการแยกผู้ป่วยและกักกันผู้สัมผัส จึงมีการเร่งรัดค้นหาผู้ต้องสงสัยว่าติดเชื้อ โดยดูจากประวัติการเดินทางไปยังแหล่งที่มีการระบาด และอาการไข้และไอ. จากนั้นก็แยกผู้ป่วยกักกันผู้สงสัยว่าสัมผัสโรค และระมัดระวังการแพร่เชื้อในโรงพยาบาล รวมทั้งการให้ความรู้แก่ประชาชนให้งดเว้นการไปในที่ชุมนุมชนและถ้าจำเป็นก็ต้องสวมที่ครอบจมูกและปาก ซึ่งก็ได้ผล โรคหยุดการระบาด ลงไป.

ช่วงที่มีการระบาด ผมอยู่ในประเทศมองโกเลีย พอพบผู้ป่วยรายแรก รัฐบาลต้องประกาศมาตรการฉุกเฉิน ปิดตลาดนัดทุกแห่งในเมืองหลวง ปิดบาร์และไนต์คลับทุกแห่ง ควบคุมไม่ให้คนเดินทางเข้าสนามบินและสถานีรถไฟ (ยกเว้นผู้โดยสาร) ร้านซุปเปอร์มาร์เก็ตหลายแห่งห้ามลูกค้าเข้าร้านหากไม่สวมหน้ากากปิดปากและจมูก โกลาหลไปทั้งเมือง แต่ก็สามารถควบคุมโรคอย่างได้ผล.

การระบาดของโรคซาร์ส เป็นบทเรียนที่บ่งบอกว่า ปัญหาโรคระบาดยังคงอยู่คู่มนุษยชาติมาตลอดแม้ว่าโลกจะพัฒนาขึ้นมาก จนไม่เอื้อต่อการแพร่ระบาดของโรคติดต่อ และเป็นผลให้โรคไม่ติดต่อต่างๆ แซงนำหน้า เช่น โรคหัวใจ และโรคมะเร็ง แต่โรคติดต่อก็ยังไม่เคยหมดไป. การพบโรคเอดส์เมื่อปี พ.ศ. 2524 ซึ่งยังคงแพร่กระจายอยู่ทั่วโลกในขณะนี้ การกลับมาของกาฬโรคในอินเดียเมื่อปี พ.ศ. 2537 การระบาดของโรคไข้เลือดออกอีโบล่า ตลอดจนโรคซาร์ส และไข้หวัดนก ทำให้มองเห็นความจำเป็นในการเตรียมพร้อมรับมือกับโรคใหม่ๆ ที่จะเกิดขึ้นมา.

นอกจากนี้ การระบาดของโรคซาร์สได้ให้บทเรียนอื่นๆ อีกมากมาย อย่างเช่น การค้นหาผู้ป่วยและดำเนินมาตรการควบคุมโดยเร็วจะสามารถป้องกันไม่ให้โรคลุกลามจนคุมไม่อยู่ และความล่าช้าในการควบคุมโรคซาร์สได้ก่อให้เกิดผลกระทบทางสังคมและความหายนะทางเศรษฐกิจอย่างมหาศาลเกินคาดคิด.

อย่างไรก็ตาม ความสำเร็จในการศึกษาทางระบาดวิทยาของโรคใดโรคหนึ่งมิใช่หมายความว่าจะสามารถควบคุมโรคนั้นๆ ได้เสมอไป.

มีผู้เล่าว่า ในการประชุมเฉพาะกิจครั้งหนึ่ง นานมาแล้ว มีการนำเสนอรายงานการศึกษาถึงการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรของประชากรซึ่งดูเหมือนว่าเป็นกระบวนการล้างเผ่าพันธุ์. การศึกษาทางระบาดวิทยาพบว่า ประชากรไม่มีศักยภาพในการป้องกันศัตรู เมื่อเกิดการเผชิญหน้ากับศัตรูร้าย โอกาสรอดชีวิตมีน้อยมาก หนทางที่จะรอดชีวิตได้ก็คือ การมีระบบเตือนภัยล่วงหน้าให้รู้ว่า ศัตรูกำลังใกล้เข้ามา จะได้หลบหนีทัน. ผู้รายงานได้สรุปความเห็นว่า จะต้องดำเนินมาตรการที่มีประสิทธิผลสูง คือการเอาลูกกระพรวนไปผูกคอศัตรู(ซึ่งก็คือ แมว) เพื่อประชากรหนูจะได้รู้ว่าแมวกำลังมา ก็จะได้หลบหนีได้ทันท่วงที ก่อนปิดการบรรยาย หนูตัวหนึ่งก็ยกขาหน้าขึ้นถามว่า แล้วใครจะรับหน้าที่เอาลูกกระพรวนไปผูกคอแมวเล่า ก็ปรากฏว่าหาคำตอบไม่ได้. ดังนั้น สงครามล้างเผ่าพันธุ์ระหว่างหนู ( ผู้ถูกทำลายล้าง และเสียชีวิตไปเรื่อยๆ) กับ แมว (ผู้ก่อสงคราม) จึงยังคงดำเนินต่อเนื่องมาจนปัจจุบัน.

เรื่องที่เล่าของนายอีสปนี้ แสดงให้เห็นว่า การรู้สาเหตุและปัจจัยที่ก่อให้เกิดภยันตรายยังไม่เพียงพอจะต้องมีการดำเนินมาตรการที่เหมาะสมเพื่อควบคุมและป้องกันไม่ให้เกิดขึ้น. ตัวอย่างทำนองนี้ไม่ใช่มีแต่ในนิทานอีสปสมัยโบราณเท่านั้น ยังพบได้มากมายในภาวะปัจจุบัน ยกตัวอย่างเรื่องของโรคเอดส์ คนเกือบทั้งโลกรู้ว่า โรคเอดส์เกิดจากอะไร ใครบ้างที่เสี่ยงต่อโรคนี้ และหนทางป้องกันมีอะไรบ้าง ในเมื่อเราต่างก็รู้ว่าโรคเอดส์แพร่โดยทางเพศสัมพันธ์และสารฉีดยาเสพติด แค่งดเว้นเพศสัมพันธ์ตลอดชีพกับละเว้นยาเสพติด เชื้อเอดส์ก็หมดหนทางหากินอีกต่อไป. แต่ในความเป็นจริง มีเพียงไม่กี่ประเทศทั่วโลกที่ประสบความสำเร็จในการป้องกันการแพร่ระบาดของโรคนี้.

หลายประเทศพยายามหามาตรการต่างๆ มา ต่อต้านการระบาดของโรคเอดส์ มีการระดมทุนช่วยเหลือให้ประเทศที่กำลังพัฒนามีงบประมาณในการควบคุมโรค แต่ก็ยังไม่มีแนวโน้มว่าจะสามารถหยุดยั้งการระบาดของโรคเอดส์ได้.

มีประเทศหนึ่ง ได้รับบทเรียนจากโรคซาร์ส เลยพยายามนำเอาบทเรียนที่ได้มาควบคุมโรคเอดส์โดยใช้แนวคิดว่าจะต้องค้นหาให้ได้ว่าใครบ้างที่ติดเชื้อแล้วนำมาแยกผู้ติดเชื้อไว้ และรีบให้การรักษา ซึ่งจะเห็นได้ว่าเป็นการเอาบทเรียนที่ผิดๆ มาเพราะการควบคุมเฉพาะผู้ที่ติดเชื้อแล้วซึ่งยังมีอยู่เป็นจำนวนน้อย โดยไม่เน้นการเปลี่ยนพฤติกรรมของผู้ที่ยังไม่ติดเชื้อ ย่อมไม่มีทางหยุดการระบาดของโรคได้เพราะอย่างไรเสีย ไม่มีทางที่หน่วยงานของรัฐจะค้นหาผู้ ติดเชื้อได้หมดทุกคน และงบประมาณที่มีก็จะหมดไปกับการตรวจเลือดหาการติดเชื้อ แทนที่จะมาใช้ในการดำเนินมาตรการป้องกันโรคที่ได้ผลดีกว่า เช่น การส่งเสริมการใช้ถุงยางอนามัยในประชาชนทั่วไป.

การที่ผมแนะนำให้ป้องกันเอดส์โดยงดร่วมเพศตลอดชีพนั้น เป็นเพียงการกล่าวเล่นๆ เพราะคิดว่า อย่างไรคนเราก็คงงดร่วมเพศไม่ได้(โดยมองจากตัวเองเป็นบรรทัดฐาน). แต่รัฐบาลของประเทศอภิมหาอำนาจประเทศหนึ่งในทวีปอเมริกา (ไม่ต้องบอกก็ คงรู้ว่าเป็นประเทศอะไร) กลับเอาจริงเอาจังในการชูมาตรการงดการร่วมเพศ โดยตั้งข้อกำหนดเฉพาะในการสนับสนุนองค์การต่างๆ ที่ทำงานอยู่ในประเทศที่กำลังพัฒนาในแอฟริกา กล่าวคือ ในระหว่างมาตรการ A (Absinence หรืองดร่วมเพศ) มาตรการ B  (Befaitihful หรือรักเดียวใจเดียว) กับ C (Comdom หรือการใช้ถุงยางอนามัย) นั้น โครงการที่ส่งเสริมมาตรการ A จะได้รับงบประมาณสนับสนุน ส่วนโครงการที่ส่งเสริม C จะไม่ได้รับงบประมาณ ผลก็คือ เกิดถุงยางอนามัยขาดแคลนในหลายๆ ประเทศของแอฟริกาอยู่ในขณะนี้ และโรคเอดส์ก็ยังคงแพร่อยู่ต่อไป.

กิจกรรมทางระบาดวิทยาที่ทำกันอย่างแพร่ หลายในงานโรคเอดส์ของทุกประเทศคือการเฝ้าระวังโรค ซึ่งทำให้รู้ถึงอัตราการติดเชื้อเอดส์ในประชากร  กลุ่มต่างๆ แต่ก็ยังไม่สามารถป้องกันการระบาดได้ ก็คงต้องรอดูหายนะกันต่อๆ ไป หากคนในชาติไร้ความสามารถหามาตรการที่เหมาะสมมาใช้ ความรู้ทางระบาดวิทยาก็คงช่วยไม่ได้มากนัก.

นอกจากเรื่องการแพร่ระบาดของโรคเอดส์แล้ว ตอนนี้ทั่วโลกกำลังตื่นตัวอย่างมากกับข่าวคราวของโรคไข้หวัดใหญ่ สัญญาณบางอย่างส่อเค้าว่า อันตรายกำลังจะมาเยือน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการระบาดของ  โรคไข้หวัดนกที่มีรายงานอยู่ในหลายประเทศในขณะนี้ว่ากันว่าการระบาดใหญ่กำลังใกล้เข้ามา. นักวิชาการบางคนกล่าวว่า หากเกิดการระบาดกระจายไปทั่วโลกเมื่อใด ก็อาจมีผู้เสียชีวิตถึง 150 ล้านคน มีการ  นำไปเปรียบเทียบกับหวัดสเปนซึ่งระบาดไปทั่วโลกเมื่อปี พ.ศ. 2461-2462 ซึ่งคร่าชีวิตมนุษย์ไปกว่า 40 ล้านคน.

ขณะนี้ องค์การอนามัยโลกและองค์กรอื่นๆ อาทิ ศูนย์ควบคุมโรคของสหรัฐอเมริกา กำลังเตรียมการรับมือกับโรคหายนะที่กำลังจะมาเยือน. รัฐบาลหลายประเทศกำลังระดมงบประมาณและเร่งรัดการเตรียมพร้อมเพื่อ รับมือกับโรคนี้ การตื่นตัวที่เกิดขึ้นพร้อมๆกันทั่วโลกนี้ เกิดจากความเข้าใจในระบาดวิทยาของโรค แต่ทั้งนี้ไม่มีนักวิชาการรายใดที่ให้ความมั่นใจได้ว่า  หากเกิดการระบาดขึ้นเมื่อใด มนุษย์เราจะสามารถรับมือกับโรคนี้ได้ จึงเหมือนเป็นการบอกย้ำว่า สำหรับโรคบางชนิด ความรู้ทางระบาดวิทยาอย่างเดียวอาจจะไม่พอ ส่วนจะเป็นจริงแค่ไหนนั้น ขอให้รอดูกันต่อไป.
 

วิวัฒน์  โรจนพิทยากร พ.บ., ส.ม. สำนักงานองค์การอนามัยโลก ประเทศสาธารณรัฐประชาชนจีน