กลุ่มอาการเมตาบอลิกและเบาหวานชนิดที่ 2 ในเด็กและวัยรุ่น

คำจำกัดความ
กลุ่มอาการเมตาบอลิก หมายถึง กลุ่มอาการที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ หลอดเลือดและเบาหวานชนิดที่ 2 ประกอบด้วยความผิดปกติ 4 ชนิด¹ ดังนี้
- อ้วนลงพุง (abdominal obesity).
- ภาวะไขมันในเลือดสูง (dyslipidemia).
- ความดันเลือดสูง (hypertension).
- การเผาผลาญน้ำตาลผิดปกติและ/หรือเบาหวานชนิดที่ 2.

ภาวะโรคอ้วนในเด็ก เป็นโรคที่ต้องได้รับการรักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่จะนำไปสู่โรคหัวใจหลอดเลือดและเบาหวานชนิดที่ 2 จำเป็นต้องมีการตรวจประเมินความผิดปกติที่ก่อให้เกิดปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวข้างต้นเพื่อนำไปสู่การพัฒนากระบวนการดูแลรักษาสุขภาพของเด็กและวัยรุ่นอ้วนในปัจจุบันและเมื่อเป็นผู้ใหญ่.

การรักษาโดยยาในช่วงวัยเด็กยังเป็นข้อถกเถียงที่ยังไม่ลงตัว และส่วนใหญ่จะยังอยู่ในโครงการศึกษาวิจัยแทบทั้งสิ้น. อย่างไรก็ตาม การรักษาโรคอ้วนโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกิน วิถีชีวิตที่นั่งๆ นอนๆ การลดน้ำหนักเป็นสิ่งที่ผู้เชี่ยวชาญทุกฝ่ายเห็นตรงกันว่าจำเป็นต้องทำอย่างจริงจัง และสามารถลดอุบัติการณ์ของกลุ่มอาการเมตาบอลิกในอนาคตได้^2,3,4 โดยไม่ต้องใช้ยา.^5,6

เกณฑ์การวินิจฉัย
ในปัจจุบันเกณฑ์การวินิจฉัยกลุ่มอาการเมตา-บอลิกในเด็กและวัยรุ่นที่กลุ่มวิจัยใช้มีความหลากหลาย เช่นเดียวกับในผู้ใหญ่ ซึ่งเกณฑ์ที่ต่างกันนำไปสู่ข้อมูลอุบัติการณ์ที่ต่างกัน.^2,3,4 ข้อมูลอุบัติการณ์ที่ใช้เกณฑ์ของ Modified Adult Treatment Parel III (ATP III) พบอุบัติการณ์ร้อยละ 12 ในขณะเมื่อใช้ข้อมูลของ National Health and Nutrition Examination Survey III พบอุบัติการณ์ร้อยละ 10 ซึ่งขอไม่กล่าวถึงรายละเอียดของเกณฑ์ในที่นี้3 เพราะจะนำไปสู่ความสับสนได้. ข้อมูลของเด็กอ้วนไทย อายุ 6-18 ปี จำนวน 125 ราย พบมีความผิดปกติของการเผาผลาญน้ำตาลร้อยละ 21.6 และเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 (silent diabetes) ร้อยละ 3.2 มีอุบัติการณ์ของกลุ่มอาการเมตาบอลิก โดยมีความผิดปกติเท่ากับและมากกว่า 3 ข้อขึ้นไปสูงถึงร้อยละ 32.8.⁷ 

 

เกณฑ์การวินิจฉัยกลุ่มอาการเมตาบอลิกและ เบาหวานในเด็กและวัยรุ่นโดยคณะกรรมการ IDF⁸ แบ่งตามอายุเป็น 4 กลุ่มมีดังนี้ (ดังแสดงในแผนภูมิ 1 และ 2).

1.เด็กอายุน้อยกว่า 6 ปี เนื่องจากข้อมูลเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงที่จะนำไปสู่โรคหัวใจและหลอดเลือดมีไม่เพียงพอ จึงไม่มีการสรุปเกณฑ์การวินิจฉัยกลุ่มอาการเมตาบอลิกในกลุ่มเด็กอายุน้อยกว่า 6 ปี ดังนั้น ในเด็กกลุ่มนี้จึงเป็นเรื่องการวินิจฉัยและรักษาโรคอ้วนเท่านั้น.

2. เด็กอายุ 6-10 ปี
2.1  การวินิจฉัยโรคอ้วน ใช้เกณฑ์น้ำหนักตัวที่มากกว่า 90^th percentile และการวัดเส้นรอบเอว.

2.2  ไม่ต้องประเมินกลุ่มอาการเมตาบอลิกในกลุ่มนี้ยกเว้นในกรณีที่มีประวัติในครอบครัวดังนี้

โรคเบาหวานชนิดที่ 2, ไขมันในเลือดสูง, โรคหัวใจและหลอดเลือด, ความดันเลือดสูง.
 

3. เด็กและวัยรุ่น อายุ 10-16 ปี
3.1 การวินิจฉัยโรคอ้วน ใช้เกณฑ์น้ำหนักตัวที่มากกว่า 90^th percentile และการวัดเส้นรอบเอว  เรียกว่า abdominal obesity ตามเกณฑ์อายุหรือที่มากกว่าเกณฑ์ของผู้ใหญ่ในข้อ 4.1. 

3.2 เกณฑ์มากกว่า 2 ข้อในการตรวจประเมินต่อไปนี้

3.2.1 ระดับ triglyceride มากกว่าหรือเท่ากับ 150 มก./ดล. (ณ 1.7 มิลลิโมล/ลิตร).

3.2.2 ระดับ HDL-cholesterol น้อยกว่าหรือเท่ากับ 40 มก./ดล. (< 1.03 มิลลิโมล/ลิตร).

3.2.3 ความดันเลือด systolic มากกว่าหรือเท่ากับ 130 มม.ปรอท หรือ diastolic มากกว่าหรือเท่ากับ 85 มม.ปรอท. 

3.2.4 ระดับ fasting glucose มากกว่าหรือเท่ากับ 100 มก./ดล. (แนะนำให้ส่งตรวจ oral glucose tolerance ต่อ) หรือเมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานชนิดที่ 2.

4. วัยรุ่นอายุ 16 ปีขึ้นไป
ใช้เกณฑ์วินิจฉัยเหมือนในผู้ใหญ่ดังนี้
4.1 เกณฑ์วินิจฉัยโรคอ้วนลงพุง โดยการวัดรอบเอว
  - เพศชาย มากกว่าหรือเท่ากับ 90 ซม.
  - เพศหญิง มากกว่าหรือเท่ากับ 80 ซม.

กรณีที่ BMI มากกว่า 30 กก./ม.2 ให้ถือว่าเป็นภาวะอ้วนลงพุง โดยไม่ต้องคำนึงถึงเส้นรอบเอว. 

4.2 เกณฑ์มากกว่า 2 ข้อ ในการตรวจประเมินดังต่อไปนี้

4.2.1 ระดับ triglyceride มากกว่าหรือเท่ากับ 150 มก./ดล. หรือได้รับการรักษาภาวะไขมันผิดปกติ.

4.2.2 ระดับ HDL-cholesterol น้อยกว่าหรือเท่ากับ 40 มก./ดล.ในเพศชาย น้อยกว่าหรือเท่ากับ 50 มก./ดล.ในเพศหญิง หรือได้รับการ รักษาภาวะไขมันผิดปกติ.

4.2.3 ความดันเลือด systolic มากกว่าหรือเท่ากับ 130 มม.ปรอท หรือ diastolic มากกว่าหรือเท่ากับ 85 มม.ปรอท หรือได้รับยารักษาความดันเลือดสูง.

4.2.4 ระดับ fasting glucose
ชนิดที่ 2 กรณี fasting glucose มากกว่าหรือเท่ากับ 100 มก./ดล. แนะนำทำ oral glucose tolerance test เพื่อวินิจฉัยโรคเบาหวานทันที.
 

สำหรับเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะอ้วนลงพุง (abdominal obesity)⁸
เนื่องจากในปัจจุบันมีข้อมูลสนับสนุนว่าการเกิดกลุ่มอาการเมตาบอลิกมีความสัมพันธ์กับไขมันในช่องท้องมากกว่าไขมันใต้ผิวหนัง ดังนั้น เกณฑ์ของ IDF จึงนิยามโดยใช้เส้นรอบพุง แต่สถานการณ์ปัจจุบันพบว่าค่ามาตรฐานของเส้นรอบเอวในเด็กและวัยรุ่นยังไม่มีข้อมูลมากเพียงพอ ยกเว้นของเด็กและวัยรุ่นบางเชื้อชาติ^9,10 ดังแสดงในตารางที่ 1. อย่างไรก็ตามในประเทศไทยยังไม่มีข้อมูลเรื่องเส้นรอบเอว ดังนั้น ในขณะนี้ผู้เขียนแนะนำใช้นิยามของอ้วนในเด็กไทย เป็นเกณฑ์ในการประเมินเมื่อเข้าเกณฑ์อ้วนตามอายุของเด็กไทย และใช้เส้นรอบเอวตามเกณฑ์อายุตามตารางที่ 1 หรือที่มากกว่า 80 ซม.ในเพศหญิง มากกว่า 90 ซม.ในเพศชายให้มีการตรวจเพิ่มเติมตามเกณฑ์การวินิจฉัยกลุ่มอาการเมตาบอลิกเป็นการอนุโลมไปก่อนจนกว่าจะมีเกณฑ์ที่ชัดเจนสำหรับเด็กไทย.

สำหรับเกณฑ์การวินิจฉัยไขมันในเลือดสูง (dyslipidemia)⁸
เกณฑ์ในการวินิจฉัยสำหรับกลุ่มอาการเมตาบอลิก คือ HDL-C < 40 มก./ดล. (1.03 มิลลิโมล/ลิตร) triglyceride > 150 มก./ดล. (1.7 มิลลิโมล/ลิตร) ในทุกเกณฑ์อายุ.
 

สำหรับเกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวานชนิดที่ 2  และการเผาผลาญน้ำตาลผิดปกติ (impaired glucose tolerance)
1. เกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวานเป็นดังนี้
ระดับน้ำตาลหลังอดอาหารเช้า (FBG) มากกว่า 126 มก./ดล. หรือระดับน้ำตาลที่ตรวจหลังอาหารมากกว่า 200 มก./ดล. หรือระดับน้ำตาลที่ตรวจได้จากทำ oral glucose tolerance tests ที่ 2 ชั่วโมง มากกว่า 200 มก./ดล.

2. เกณฑ์การวินิจฉัยการเผาผลาญน้ำตาลผิดปกติ
ระดับน้ำตาลหลังอดอาหารเช้าที่มีค่าระหว่าง 100 มก./ดล. ถึง 126 มก./ดล. หรือผลระดับน้ำตาลที่ตรวจได้จากการทำ oral glucose tolerance test ที่ 2 ชั่วโมงมีค่าระหว่าง 140 ถึง 200 มก./ดล.

แนวทางการรักษากลุ่มอาการเมตาบอลิก
1. เด็กอายุน้อยกว่า 10 ปี 
ไม่จำเป็นต้องประเมิน ยกเว้นมีประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวาน ไขมันสูง ความดันเลือดสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด จึงควรตรวจเฉพาะรายเท่านั้น. 

กรณีเมื่อตรวจพบความผิดปกติในด้านนั้นๆ แนะนำให้ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพื่อหาสาเหตุของความผิดปกติที่อาจเกิดจากภาวะพันธุกรรม หรือจากสาเหตุอื่นๆ ที่เป็นผลจากภาวะอ้วนโดยตรงเพื่อการรักษาที่ถูกต้องเหมาะสมต่อไป. 

ดังนั้น การรักษาเด็กอ้วน กลุ่มอายุน้อยกว่า 10 ปี จึงมุ่งประเด็นไปที่การลดน้ำหนักอย่างเข้มงวด เพื่อป้องกันภาวะอ้วนลงพุงที่จะเป็นเหตุนำไปสู่กลุ่มอาการเมตาบอลิกและปัจจัยเสี่ยงของเกิดโรคหลอดเลือดและหัวใจ เบาหวานให้ได้ผลมากที่สุดโดยการใช้การปรับเปลี่ยนอุปนิสัยการบริโภค วิถีชีวิตการเปลี่ยนทัศนคติอย่างถาวร.

2. เด็กและวัยรุ่นอายุ 10-16 ปี และที่มากกว่า 16 ปีขึ้นไป
การรักษาเรื่องอ้วน จำเป็นต้องให้การรักษาแบบ intensive lifestyle modification ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมโดยการกำหนดเป้าหมายของการลดน้ำหนักร้อยละ 5-10 ของน้ำหนักเดิมหรือลดลง 0.5-1 กก./สัปดาห์ นาน 6 เดือนให้ความรู้เรื่องการบริโภคที่ถูกต้อง ลดพลังงานลงจากเดิม 500-1,000 กิโลแคลอรี่/วัน การออกกำลังกายและปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต¹³ ดังแสดงในตารางที่ 2 การปรับพฤติกรรมแบบรวมหมู่โดยการชี้แนะของทีมสหสาขาวิชาอันประกอบด้วยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโภชนาการ ต่อมไร้ท่อเวชศาสตร์ฟื้นฟูจิตวิทยา และบุคลากรในสาขาร่วมกันโดยมีโปรแกรมการควบคุมที่ดีจะสามารถช่วยรักษาภาวะอ้วนและลดอุบัติการณ์ของกลุ่มอาการเมตาบอลิกได้.^5,6,11
อย่างไรก็ตามกรณีที่พฤติกรรมบำบัดไม่ได้ผลในปัจจุบันมีเกณฑ์ของการรักษาด้วยยาตามกลุ่มอาการดังนี้



การรักษาภาวะความดันเลือดสูง
จากข้อมูลส่วนใหญ่ในระยะแรกแนะนำให้ลดปริมาณอาหารและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกิน ลดน้ำหนัก และพบว่าเมื่อน้ำหนักลดลงจะทำให้ความดันเลือดลดลงได้ และผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่แนะนำให้ตรวจหาสาเหตุของภาวะความดันเลือดสูงจากภาวะอ้วนร่วมด้วยก่อนสรุปว่าเป็นความดันเลือดสูงจากภาวะอ้วน.


การรักษาภาวะไขมันในเลือดสูง 
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดโคโรนารี (CHD) ในเด็กและวัยรุ่น¹² ประกอบด้วย ภาวะ LDL-C สูง, ประวัติครอบครัวที่เป็น CHD, CVD หรือ peripheral vascular disease เมื่ออายุ < 35 ปี, การสูบบุหรี่, ความดันเลือดสูง, ภาวะ  HDL-C < 35 มก./ดล., อ้วน, ภาวะนั่งๆ นอนๆ,โรคเบาหวาน ดังนั้น จึงมีการแนะนำให้มีการตรวจ ระดับ cholesterol ในเด็กที่อายุ > 2 ปี ที่มีประวัติครอบครัวบิดามารดาที่มีประวัติการเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดก่อนอายุ 55 ปี.¹²

สำหรับประสบการณ์ผู้เขียน การใช้ยารักษาไขมันในเลือดสูงในเด็กและวัยรุ่นอ้วน ยังมีน้อย ส่วนใหญ่พบว่าสามารถทำให้ลดลงได้จากการควบคุมอาหาร ยกเว้นกรณีที่เป็น familial dyslipidemia ร่วมด้วยซึ่งพบได้บ้าง กรณีที่จำเป็นต้องใช้ ผู้เขียนจะเริ่มด้วยยา simvastatin ขนาด 5-10 มก. ก่อนนอนในผู้ป่วยเบาหวานที่มี LDL-C มากกว่า160 มก./ดล. โดยปฏิบัติตามคำแนะนำของการรักษาภาวะไขมันผิดปกติในเด็กและวัยรุ่นเบาหวานและในเด็กอ้วนที่มี LDL-C มากกว่า 190 มก./ดล. จำเป็นต้องตรวจการทำงานของตับ (LFT) เป็นระยะๆ ถ้า AST (SGOT), ALT (SGPT) เพิ่มขึ้นมากกว่า 3 เท่าของค่าปกติ หรือมีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อให้หยุดยาทันที และหยุดยาเมื่อระดับ LDL-C กลับมาเป็นปกติ.
 

การรักษาภาวะการเผาผลาญน้ำตาลผิดปกติและเบาหวานชนิดที่ 2¹⁴
สำหรับภาวะการเผาผลาญน้ำตาลผิดปกติหรือเข้าเกณฑ์เบาหวานโดยที่ค่า HbA1C < 7% แนะนำให้ใช้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกิน และปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตเน้นการออกกำลังกายโดยลดน้ำหนักให้ลงร้อยละ 10-20 ภายใน 3-6 เดือน อย่างเข้มงวด (intensive behavior modification) และติดตามการตรวจระดับน้ำตาลสม่ำเสมอ HbA1C ทุก 3 เดือน.

¾ กรณี HbA1C > 7 % ระดับน้ำตาล < 200 มก.% ไม่มีอาการชัดเจน
ให้เริ่มรักษาด้วยยากลุ่ม biguanide  คือ metformin 500-1,000 กรัม/วัน และปรับเพิ่มได้ จนถึง 2,500 กรัม/วัน 

¾ กรณี HbA1C > 7 % ระดับน้ำตาล > 200 มก.% ขึ้นไป
ให้เริ่มรักษาด้วยยาฉีดอินซูลินในระยะแรกจนระดับน้ำตาลดีขึ้นอยู่ในเกณฑ์ปกติ 2-3 สัปดาห์ จึงเริ่มให้กลุ่ม biguanide คือ metformin ควบคู่ไปด้วย.

บางครั้งผู้ป่วยอาจมีอาการและอาการแสดงเริ่มต้นด้วย diabetic ketoacidosis ได้ ดังนั้นผู้ป่วยเด็กอายุมากกว่า 10 ปีขึ้นไป อ้วนมี acanthosis nigricans เจ็บป่วยไม่สบาย จำเป็นต้องตรวจระดับน้ำตาลเพื่อวินิจฉัยแยกโรคด้วยและควรมีการวินิจฉัยแยกโรคภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA) หรือ hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome (HHNS) ร่วมด้วยเสมอ.

เป้าหมายของการรักษาเบาหวาน คือ
ระดับน้ำตาลอดอาหารเช้า < 100 มก.%
ระดับน้ำตาลหลังอาหาร < 140 มก.%
ค่า HbA1C < 7 %


กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 แนะนำให้รักษา ดังนี้
1. ให้การวินิจฉัยและรักษาภาวะฉุกเฉิน DKA หรือ HHNS ตาม CPG ของชมรมต่อมไร้ท่อเด็กและวัยรุ่นแห่งประเทศไทย.¹⁵

2. ให้การรักษาต่อเนื่องด้วยยาฉีดอินซูลินระยะหนึ่งควบคู่กับการรักษาภาวะโรคอ้วน ลดน้ำหนักให้อยู่    ในเกณฑ์ใกล้เคียงปกติให้มากที่สุด หรือประมาณ ร้อยละ 20 ของน้ำหนักเดิม.

3. ให้ความรู้เรื่องเบาหวาน อาหารที่เหมาะสม การดูแลตนเองเรื่องการฉีดยา การตรวจน้ำตาลด้วยตนเอง การดูแลตนเองเมื่อเจ็บป่วย การแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลือดสูง-ต่ำ.

4. ตรวจภาวะแทรกซ้อน ไข่ขาวในปัสสาวะ ตรวจจอประสาทตา ความดันเลือด และไขมันในเลือด หลังการวินิจฉัยทันที และให้การรักษาร่วมด้วยเมื่อพบว่ามีความผิดปกติ กรณีไม่พบความผิดปกติใดๆ ตรวจซ้ำทุก 1 ปี.

5. ส่งตัวผู้ป่วยไปรักษาต่อเนื่องที่คลินิกโรคเบาหวานเพื่อการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม
กรณีที่อายุ < 15 ปี ส่งกุมารแพทย์ต่อมไร้ท่อ.
กรณีที่อายุ > 15 ปี ส่งอายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อ.


บทสรุป
กลุ่มอาการเมตาบอลิกและเบาหวานในเด็กและวัยรุ่น เป็นผลกระทบที่ต่อเนื่องจากโรคอ้วนในเด็ก ที่มีสาเหตุจากพฤติกรรมการบริโภคที่มากเกิน และวิถีชีวิตที่นั่งๆ นอนๆการประเมินเพื่อตรวจภาวะนี้ ปัจจุบันตามเกณฑ์ของ IDF แนะนำเมื่ออายุมากกว่า 10 ปีขึ้นไป. กรณีที่อายุน้อยกว่า 10 ปีให้ตรวจในรายที่มีประวัติครอบครัวชัดเจน และควรตรวจหาสาเหตุ ความผิดปกติที่ตรวจพบและวินิจฉัยแยกโรคความ ผิดปกตินั้นว่าเป็นสาเหตุจากโรคของพันธุกรรมหรือสาเหตุจากความผิดปกติของระบบหัวใจหลอดเลือด เบาหวานชนิดอื่นๆพบในอายุน้อย. การรักษากลุ่มอาการเมตาบอลิกในเด็กและวัยรุ่นมุ่งเน้นการรักษาโรคอ้วน ลดน้ำหนักและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างถาวร การใช้ยารักษาใช้เฉพาะในกรณีที่มีความผิดปกติต่อเนื่องหรือมีอาการของโรคนั้นๆ ชัดเจน.

เอกสารอ้างอิง
 1. Alberti KGMM, Zimmet PZ, Shaw JE. The metabolic syndrome-a new world wide definition from the international Diabetes Federation Consensus. Lancet 2005; 366:1059-2.

 2. Cruz ML, Goran MI. The metabolic syndrome in children and adolescents. Curr Diab Rep 2004; 4(1):53-62. 

 3. Jones K. The dilemma of the metabolic syndrome in children and adolescents : disease  or distraction? Pediatric Diabetes 2006: 7:311-21.

 4. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med 2004:350:2362-74.

 5. Numbenjapon N, Likitmaskul S, Nimkarn S, et al. Successful strategy to improve glucose tolerance in obese youngsters. Abstract presented at 2003 The International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD). J Pediatr Endocrinol Metab 2003; 16:922. 

 6. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by   changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344 (18):1343-50.

 7. Santiprabhob J, Kapin P, Likitmaskul S. Prevalence of metabolic syndrome among Thai children and adolescents with obesity. Abstract presented at 2007 The international association for the study of obesity. Obesity reviews 2007; 8(S3):17-24.

  8. Zimmet P, Alberti G, Kaufman F, et al. The metabolic syndrome in children and adole-scents from the IDF Task force on epidermiology and prevention of diabetes. Lancet 2007; 369:2059-61.

 9. Lee S, Bacha F, Arslanian SA. Waist circumference, blood pressure, and lipid components of the metabolic syndrome. J Pediatr 2006; 149(6):809-16.

 10. Fernandez JR, Redden DT, Pietrobelli A, Allison DB. Waist circumference percentiles in nationally representative samples of African-American, European-American, and Mexican-American children and adolescents. J Pediatr 2004; 145(4):439-44.

 11. Lau DCW, Douketis JD, Morrison KM, Hramiak IM, Sharma AM, Ur E. for the member of the Obesity Canada Clinical Practice Guidelines Expert Panel. 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children [summary]. CMAJ 2007; 176(8):S1-13.

12. NCEP Expert Panel on Blood Cholesterol :  Levels in children and adolescents : Na-tionalCholesterol Education Program (NCEP) : highlights of the Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents. Pediatrics 1992; 89:495-501.

13. American Diabetes Association. Management  of dyslipidemia in children and adolescents with diabetes. Diabetes Care. 2003; 26(7):2194-7.

14. Libman IM, Arslanian SA. Prevention and   Treatment of type 2 diabetes in youth. Horm Res 2007; 67:22-34.

 15. คณะอนุกรรมการชมรมต่อมไร้ท่อในเด็ก. การรักษาไดอะบิติก คีโตเอซิโดซิส. วารสารกุมารเวชศาสตร์ 2545; 41(1):115-22.

สุภาวดี  พ.บ., รองศาสตราจารย์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ ,คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล