16 ปีแห่งความหลัง...คลองเตย (1)

หนึ่งทศวรรษ " อาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์"
อาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์ฉบับนี้เป็นฉบับขึ้นปีที่ 11 ของผู้เขียน ตลอดระยะ เวลา 1 ทศวรรษที่ผ่านมา ได้นำเสนอเรื่องราวเกี่ยวกับความเสี่ยงและการเจ็บป่วย ด้วยโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม หลากหลายประเด็น โดยได้ข้อมูลจากประสบการณ์การทำงานในประเทศไทยและการศึกษาดูงานต่างในประเทศ โดยไม่เคยขาดแม้แต่ฉบับเดียว. หวังว่าการขึ้นทศวรรษใหม่ครั้งนี้จะได้เป็นโอกาสในการเสนอแนะแนวคิดและแลกเปลี่ยนประสบการณ์กับท่านผู้อ่านไปอีกอย่างน้อยหนึ่งทศวรรษ.

บทความในฉบับที่แล้วได้กล่าวถึงการปฏิบัติงานของทหารอเมริกันในประเทศอิรักและที่อื่นๆ ซึ่งได้รับยารักษาอาการซึมเศร้า เพื่อให้สามารถทำการรบต่อได้โดยไม่ต้องถูกส่งกลับบ้านด้วยปัญหาความเจ็บป่วยทางใจ. สำหรับฉบับนี้ ผู้เขียนจะนำเสนอผลกระทบต่อสุขภาพจากการทำงานในลักษณะที่คล้ายคลึงกันเพื่อความต่อเนื่อง.

วารสาร Environmental Health Perspectives ฉบับเดือนกันยายน 2551¹ ได้ตีพิมพ์บทความเกี่ยวกับผลกระทบต่อจิตใจของเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานกู้ภัยและเก็บกวาดซากปรักหักพังภายหลังเหตุการณ์  " 9/11" ทำให้นึกถึงเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานลักษณะนี้ในประเทศไทย เช่น ตำรวจดับเพลิง เจ้าหน้าที่มูลนิธิต่างๆ ที่ขนส่งผู้บาดเจ็บบนท้องถนน เจ้าหน้าที่เก็บศพช่วงเหตุการณ์สึนามิ เจ้าหน้าที่กู้สารเคมีของกรมควบคุมมลพิษหรือแม้แต่เจ้าหน้าที่ตำรวจที่ใช้แก๊สน้ำตาในการสลายฝูงชน ซึ่งน่าจะมีโอกาสเกิดความเจ็บป่วยจากการสัมผัสสารเคมี ฝุ่น วัตถุอันตราย และเกิดความเครียดจากการทำงานในสภาวะกดดันต่อจิตใจ.

ทั้งนี้ ก่อนที่จะกล่าวถึงข้อค้นพบจากต่างประเทศ จะขอถ่ายทอดเรื่องราวชีวิตจริงของเจ้าหน้าที่ท่านหนึ่ง ให้ท่านผู้อ่านได้เห็น " ความสำคัญ"ของการติดตามเฝ้าระวังสุขภาพของเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานสัมผัสสารเคมีอันตรายในระยะยาว " ภายหลัง" เหตุการณ์ ได้สิ้นสุดลงแล้ว.

ต้นเรื่อง
ช่วงปี พ.ศ. 2545-2546 ผู้เขียนได้ทำการรวบรวมข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์สารเคมีอันตรายเกิดการรั่วไหลและส่งผลกระทบต่อสุขภาพที่เคยเกิดขึ้นในประเทศไทย เพื่อสรุปบทเรียนไปจัด  ทำแนวทางการรับมือของเจ้าหน้าที่สาธารณสุขหากเกิดเหตุการณ์ลักษณะนี้ขึ้นอีก.

เหตุการณ์หนึ่งที่ได้ทำการรวบรวมข้อมูล คือ กรณีไฟไหม้โกดังสารเคมีภายในท่าเรือคลองเตย ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อวันที่ 2 มีนาคม พ.ศ. 2534 และมีผลทำให้ทรัพย์สินเสียหายมูลค่าหลายล้านบาท ขณะที่ประชาชนกว่า 6,000 คนผู้อาศัยรอบท่าเรือ ได้รับสารเคมีอันตรายไม่ทราบชนิดเข้าสู่ร่างกายเป็นจำนวนมาก.

ผู้เขียนได้ขอเข้าทำการสัมภาษณ์เจ้าหน้าที่ของการท่าเรือแห่งประเทศไทย เจ้าหน้าที่องค์กรพัฒนาเอกชนในพื้นที่คลองเตย ผู้บริหารสำนักการแพทย์และสำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร รวมทั้งศูนย์บริการ สาธารณสุขที่ 41 (คลองเตย) เกี่ยวกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นและบทบาทหน้าที่ของแต่ละหน่วยงานในการรับมือเหตุการณ์ในช่วงนั้น.

หนึ่งในเจ้าหน้าที่ของศูนย์บริการสาธารณสุข ที่ 41 (คลองเตย) ที่ผู้เขียนได้สัมภาษณ์ คือ"คุณวนิดา". "คุณวนิดา"เป็นผู้หญิงวัยกลางคน รูปร่างสันทัด ผิวสองสี หน้าที่ประจำของเธอ คือ การเป็น " พยาบาลเยี่ยมบ้าน" เทียบเท่ากับการออกเยี่ยมเยียน ชุมชนภายใต้แนวคิดหน่วยบริการปฐมภูมิในปัจจุบัน โดยรับหน้าที่นี้ตั้งแต่ประมาณปี พ.ศ. 2530 เป็นต้นมา.

ช่วงที่เกิดเหตุการณ์นั้น หนังสือพิมพ์หลายฉบับลงข่าวประชาชนเกิดการเจ็บป่วย ผู้อำนวยการศูนย์ฯในขณะนั้น จึงได้มอบหมายให้คุณวนิดา "ลงพื้นที่" ดูแลประชาชนผู้ได้รับผลกระทบตามบ้านเรือนและที่พักชั่วคราว เช่น ประเมินความเจ็บป่วย ที่เกิดขึ้นจากสารเคมี นำยาและเวชภัณฑ์จำเป็นไป ให้ผู้ป่วย โดยเธอได้ทำงานเช่นนี้ติดต่อกันเป็นเวลากว่า 3 เดือน "เวลาเดินออกไปตามจุดที่เขาอยู่ บางที่ไฟยังติดอยู่เลย แต่ที่มีตลอด คือ ควันไฟ กลิ่นสารเคมี และไอที่ทำให้แสบตา ทุกวันที่พี่กลับเข้าที่ทำงานตอนเย็น หน้ากากผ้าที่ใส่ เป็นสีดำ และมีคราบดำในรูจมูก" เธอเล่าให้ฟังถึงอุปกรณ์ป้องกันตนเองที่ ใช้ขณะออกปฏิบัติงาน.
 

เกิดเหตุ
อีกกว่า 3 ปีต่อมา (เดือนกันยายน พ.ศ. 2549) ผู้เขียนได้รับโทรศัพท์จากผู้อำนวยการศูนย์ฯ "คุณหมอ คุณวนิดาไม่สบาย ตอนนี้อยู่ที่จุฬาฯ วินิจฉัยว่าเป็น AML".

ในวันที่ผู้เขียนไปเยี่ยมคุณวนิดานั้น เธออยู่ในช่วงรับยาเคมีบำบัด ทำให้มีอาการผมร่วง อ่อนเพลีย รับประทานอาหารได้น้อย ที่สำคัญ ต้องระวังการติดเชื้ออย่างมาก ทำให้ผู้เข้าเยี่ยมต้องใส่หน้ากาก รวมทั้งงดการนำดอกไม้ ผลไม้ ผัก เข้าเยี่ยมอีกด้วย.

คุณวนิดาเล่าถึงอาการป่วยของตนเองว่า"พี่รู้สึกว่าประจำเดือนมาเยอะมากในช่วงปี 47 มาตรวจและรักษาที่โรงพยาบาลจุฬาฯ หมอบอกว่าใกล้หมดประจำเดือน ตอนนั้นทั่วๆไป ก็ยังรู้สึกสบายดีอยู่" เธอหยุดพักเล็กน้อยก่อนเล่าต่อว่า "ปี 48 ประจำเดือนก็ยังมามากอยู่ พี่เลยไปตรวจซ้ำ กลัวว่าจะเป็นมะเร็งปากมดลูก แต่ก็ปกติดี. ตอนนั้นเริ่มรู้สึกเหนื่อย เพลียง่าย และมีอาการผิดปกติอีกอย่าง คือ รู้สึกว่าเหงือกมันหดร่นไปทั้งปาก ทำให้ฟันพี่ดูยาวกว่าปกติและฟันโยก เลยไปตรวจที่คณะทันตแพทย์ฯ จุฬาฯ" ผลการตรวจพบว่าฟันปกติดี "หมอฟันจับมือ บอกว่า อาการที่เป็นนี้ พบบ่อยในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือด อยาก ให้ไปตรวจดู ถ้าพบจะได้รีบรักษา".

ด้วยความที่เป็นคนชอบทำงานและทำอะไร ด้วยตัวเอง เช้าวันหนึ่งในเดือนสิงหาคม พ.ศ. 2549 ไม่กี่วันหลังไปพบทันตแพทย์ คุณวนิดาก็ขับรถเอง ไปรับการตรวจมะเร็งเม็ดเลือดที่แผนกอายุรกรรม   โรงพยาบาลจุฬาฯ "พอหมออ่านสไลด์เสร็จ ก็มองหน้าเรา ความที่เราเป็นพยาบาล เราก็รู้ตอนนั้นว่าต้องมีอะไรผิดปกติแน่นอน". แพทย์ผู้ตรวจให้การวินิจฉัยว่าคุณวนิดาป่วยเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด Acute Myeloid Leukemia (AML) โดยมีเซลล์กลุ่ม "M2Ž มากเป็นพิเศษ "หมอบอกว่า ไม่ต้องกลับบ้านแล้ว นอนโรงพยาบาล เริ่มรักษาเลยดีกว่า จากวันนั้น ก็ต้องนอนโรงพยาบาลเกือบเดือน".
ประเด็นสำคัญที่คุณวนิดา เพื่อนร่วมงานและ ผู้อำนวยการศูนย์ฯ สงสัยคือ คุณวนิดาป่วยเป็น AML เนื่องจากการทำงานหรือไม่.
 

จากงานหรือไม่?
ตามที่ผู้เขียนได้เคยอธิบายไว้ในบทความหลายฉบับว่าการวินิจฉัยโรคจากการประกอบอาชีพ ประกอบด้วยการ "วินิจฉัย" ² องค์ประกอบ คือ วินิจฉัยพยาธิสภาพว่าเกิดความผิดปกติกับระบบอวัยวะใด เป็นโรคหรือกลุ่มอาการอะไร เป็นมาก น้อยแค่ไหน และวินิจฉัยความเกี่ยวเนื่องกับงาน (work-relatedness) ของพยาธิสภาพที่เกิดขึ้น.

ในประเด็นของการวินิจฉัยพยาธิสภาพ คุณ วนิดาได้รับการวินิจฉัยจากอายุรแพทย์สาขาโลหิตวิทยาและมะเร็งวิทยา โดยอาศัยผลการตรวจเลือดและไขกระดูก ถือว่าเป็นการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย (definite diagnosis) ในแง่ของพยาธิสภาพที่เกิดขึ้น. สำหรับประเด็นความเกี่ยวเนื่องกับงานนั้น ถือเป็นบทบาทหน้าที่ของแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ และ ถ้าให้เกิดประโยชน์ที่แท้จริงสำหรับผู้ป่วยควรเป็นการปรึกษาหารือร่วมกันระหว่างแพทย์ผู้รักษากับแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ด้วย.

วารสาร Cancer ฉบับเดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2549 ได้ตีพิมพ์บทความทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับวิทยาการระบาดและสาเหตุของ AML โดย Deschler และ Lubbert2 ข้อสรุปที่สำคัญ คือ AML พบมากในประชากรผู้ใหญ่ เช่น ในประเทศอังกฤษพบว่าผู้ป่วยกว่าร้อยละ 40 มีอายุมากกว่า 65 ปี ขณะที่ในสหรัฐอเมริกาช่วงปี พ.ศ. 2543-2546 พบอุบัติการณ์ของ AML ในประชากรอายุน้อยกว่า 65 ปี      เพียง 1.8 ต่อแสนคน ขณะที่พบสูงถึง 17 ต่อแสนคนในกลุ่มอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 65 ปี นอกจากปัจจัยเรื่องอายุแล้ว พบว่าผู้ชายป่วยเป็น AML มากกว่าผู้หญิงเล็กน้อยและคนผิวดำป่วยมากกว่าคนผิวขาว.

สำหรับสาเหตุของ AML นั้น Deschler และ Lubbert ได้ระบุว่าปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ คือ ภาวะผิดปกติทางพันธุกรรม เช่น Down syndrome, Kline felter syndrome. การสัมผัสปัจจัยทางกายภาพหรือสารเคมีอันตราย เช่น เบนซีน (benzene) ยาบางชนิด เช่น pipobroman สารกำจัดศัตรูพืช การสูบบุหรี่ หรือน้ำยาดองศพ การสัมผัสรังสี (radiation exposure) ทั้งที่เกี่ยว (therapeutic) และไม่เกี่ยวเนื่อง (nontherapeutic) กับการรักษาโรค และการได้รับยาเคมีบำบัด โดยเฉพาะกลุ่ม alkylating agents,  topoisomerase II inhibitors, anthracyclines  และ taxanes.

อย่างไรก็ตาม Deschler และ Lubbert สรุปว่า AML ที่เกิดขึ้นใหม่ (de novo) ส่วนมากแล้วจะหาสาเหตุไม่พบ ทั้งนี้ เนื่องจากกระบวนการเกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาว (leukemogenesis) เป็นกระบวนการหลายขั้นตอน โดยเฉพาะต้องเกิดภาวะที่เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดไวต่อสารกระตุ้นบางชนิด ทำให้พบว่า AML ชนิดต่างๆ (subtypes) อาจมีความเกี่ยวข้องกับสารก่อเหตุบางชนิดได้ ซึ่งข้อสรุปเกี่ยวกับสาเหตุของ AML นี้สอดคล้องกับบทความของ Bowen³ ที่สรุปว่าข้อมูลด้านชีววิทยาและวิทยาการระบาดของ AML ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ยังมีน้อยมาก. ข้อมูลส่วนใหญ่ได้มาจากผู้ป่วยอายุน้อยและมักเกิด AML จากการได้รับยาเคมีบำบัด. นอกจากนั้นปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ที่กล่าวถึง ได้แก่ การสัมผัสสารเบนซีน รังสีและการสูบบุหรี่นั้น แม้จะมีความสัมพันธ์ชัดเจนกับ AML แต่ก็ยังไม่มากพอที่จะ "ฟันธง"ได้ว่าเป็นตัวต้นเหตุ. การศึกษาด้านวิทยาการระบาดในอนาคตควรทำการวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่าง subtypes ของ AML กับการสัมผัสสารเคมีอันตรายหรือรังสีที่กล่าวมาแล้วเพื่อให้เห็นความเชื่อมโยง.

สารเคมีตัวไหน ?
คำถามที่สำคัญมากที่สุด คือ สารเคมีชนิดใด เป็นต้นเหตุการเจ็บป่วยของคุณวนิดา จากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นนั้นทราบชนิดสารเคมีเพียงบางชนิด โดยหนังสือพิมพ์มติชน⁴ ได้เสนอข่าวว่า "ไม่สามารถระบุได้ชัดเจนว่ามีสารเคมีชนิดใดบ้าง แต่ผู้อำนวยการการท่าเรือฯ ออกมาระบุมี 7 ชนิด จาก 3,000 ชนิด ได้แก่ พาราฟอร์มัลดีไฮน์ คาร์บอนแบล็ก แคลเซียมคาร์ไบน์ เมทิลโบรไมด์ กรดกำมะถัน และโซดาไฟ" ขณะที่ข้อมูลของมูลนิธิดวงประทีป⁵ ระบุว่า "มีสินค้าอันตรายในคลังสินค้ากว่า 3,807 ชนิด แต่เปิดเผยให้ประชาชนทราบเพียง 23 ชนิดเท่านั้น ซึ่งใน 23 ชนิดนั้น มีบางประเภทเป็นชนิดเดียวกันกับสารเคมีที่เคยระเบิดในเมืองโบปาล ประเทศอินเดีย" ขณะที่ผู้เขียนได้เคยตีพิมพ์ในวารสารคลินิก⁶ ว่า "รายงานผลการตรวจสารเคมีในร่างกายประชาชนผู้ได้รับผลกระทบ โดยห้องปฏิบัติการโรงพยาบาลศิริราช (12 มีนาคม 2534) และโดยพญ.อรพรรณ์ เมธาดิลกกุล โรงพยาบาลราชวิถี (2 เมษายน 2534) พบว่ามีการตรวจสาร 2 ชนิด คือ ระดับ bromide ในเลือดสำหรับสาร methyl bromide และระดับกรดฟอร์มิก (formic acid) ในปัสสาวะ สำหรับสาร formaldehyde ทั้งนี้มีประชาชนจำนวนหลายคนที่มีระดับกรดฟอร์มิกในปัสสาวะสูงเกินค่าที่ยอมรับได้ "

.
จากข้อมูลที่กล่าวถึง พบว่า formaldehyde เป็นสารก่อมะเร็งจริง (กลุ่ม 2A โดย IARC) แต่มักจะเป็นมะเร็งโพรงจมูก (nasopharyngeal carcinoma) ขณะที่ methyl bromide ไม่มีหลักฐานยืนยันชัดเจนจากในคนหรือสัตว์ว่าก่อมะเร็ง นั่นคือ สารทั้งสองชนิด ไม่ชัดเจนว่าเป็นสาเหตุของ AML. อย่างไรก็ตาม ยังมีสารเคมีอีกหลายชนิดที่เป็นสาเหตุของ AML ได้โดยตรงที่ไม่ได้รับการตรวจวัดในช่วงเกิดเหตุการณ์. นอกจากนั้น คุณวนิดาอาจสัมผัสสารก่อมะเร็งจากการเผาไหม้ เช่น polycyclic aromatic hydrocarbon (PAH) หรือชนิดอื่นๆ ได้อีกด้วย ทำให้ไม่อาจตัดประเด็นการสัมผัสสารก่อมะเร็งจากการปฏิบัติงานของคุณวนิดาออกไปได้.

สำหรับกรณีของคุณวนิดานี้ ผู้เขียนจึงมีความเห็นโดยสรุปว่า การสัมผัสสารเคมีจากการปฏิบัติงานช่วงหลังเหตุการณ์ไฟไหม้โกดังท่าเรือคลองเตย น่าจะเป็นสาเหตุหลักของการป่วยเป็น AML เนื่องจาก

¾ การปฏิบัติงานทุกวันเป็นเวลา 3 เดือนในระหว่างที่สารเคมียังติดไฟลุกไหม้และการตกค้างของสารเคมีในอากาศภายหลัง โดยไม่ได้ใส่หน้ากากป้องกันสารเคมี ถือว่าเป็นการสัมผัสที่มีนัยสำคัญ คือ ปริมาณมาก (high exposure) และระยะเวลายาวนานต่อเนื่อง (long duration).

¾ ระยะเวลาระหว่างการสัมผัสสารเคมีหรือ สารก่อมะเร็งอื่นๆ (พ.ศ. 2534) กับการวินิจฉัยโรค (พ.ศ. 2549) ประมาณ 15 ปี น่าจะเป็นระยะเวลาที่สอดคล้องกัน กล่าวคือ มีระยะฟักตัวของโรคที่เข้าได้กับการสัมผัสสารเคมี.

¾ ไม่มีประวัติสัมผัสควันบุหรี่จากคนใกล้ชิด เนื่องจากไม่ได้สูบบุหรี่เอง สมาชิกในครอบครัวและเพื่อนร่วมงานไม่สูบบุหรี่.

¾ ไม่มีประวัติการสัมผัสสารเคมีจากสิ่งแวดล้อม เช่น โรงงานข้างบ้าน หรืองานอดิเรก

¾ ไม่มีประวัติสัมผัสรังสีหรือกัมมันตภาพรังสี.

¾ ไม่เคยรับยาเคมีบำบัดมาก่อน.

¾ ไม่มีประวัติโรคทางพันธุกรรมหรือมะเร็งเม็ดเลือดในครอบครัว.

ชีวิตวันนี้
ช่วงเวลา 2 ปีที่ผ่านมา (พ.ศ. 2549-2551) คุณวนิดาเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์หลายครั้ง ทั้งการรับยาเคมีบำบัด การรับเลือดหรือเกล็ดเลือด การรักษาอาการติดเชื้อ รวมทั้งได้รับการเปลี่ยนไขกระดูกโดยใช้ไขกระดูกตัวเองในระยะ ที่ปลอดโรค และคุณวนิดายังได้รับกำลังใจอย่างมากมายจากญาติ ผู้อำนวยการศูนย์ฯ และเพื่อน ร่วมงานในการต่อสู้กับความเจ็บป่วยครั้งนี้.

มีเพื่อนร่วมงานหลายคนเคยถามคุณวนิดาว่าสนใจจะฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายจากการท่าเรือแห่งประเทศไทยหรือไม่ เพื่อให้ได้ "ค่าชดเชย" จากการเจ็บป่วยครั้งนี้เพิ่มเติมจากค่ารักษาพยาบาลที่เบิกจ่ายจากกรมบัญชีกลาง คุณวนิดาตอบว่า "พี่อยากได้สุขภาพกลับมา ไม่ได้อยากได้เงิน พี่อยากใช้ ชีวิตที่แข็งแรงกับสามีและลูก พี่ไม่อยากไปฟ้องร้องใคร แต่พี่อยากให้เรื่องราวชีวิตพี่ เป็นอุทธาหรณ์กับเจ้าหน้าที่ที่ต้องทำงานแบบพี่ ให้ระมัดระวังตัว ใส่อุปกรณ์ป้องกันสารเคมีให้เต็มที่เวลาทำงาน และถ้าจะมีใครช่วยจ่ายค่ายานอกบัญชี ค่าห้องพิเศษค่า taxi ไปโรงพยาบาลให้บ้างก็ดี".

ผู้เขียนเห็นว่านอกจากการป้องกันตนเองของเจ้าหน้าที่แล้ว หน่วยงานที่เกี่ยวข้องก็ควรป้องกันการเจ็บป่วยของเจ้าหน้าที่อย่าง "เป็นระบบ" ด้วย กล่าวคือ

¾ การท่าเรือแห่งประเทศไทยได้ทำการปรับระบบการเก็บสินค้าอันตรายเป็นอย่างดีแล้ว ถือว่าเป็นการแก้ปัญหาที่ต้นเหตุอย่างมีประสิทธิภาพ แต่ถ้าหากจะมีการมอบเงินเพื่อเป็นกำลังใจให้คุณวนิดาบ้าง ก็จะเป็นการแสดงความรับผิดชอบแบบเต็มใจที่ชวนสรรเสริญ ไม่ใช่การถูกบังคับโดยกฎหมาย.

¾ กรุงเทพมหานคร (สำนักอนามัยและสำนักการแพทย์) ควรมีการจัดทำหรือปรับปรุงแนวทางการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่สถานพยาบาลกรณีเกิดอุบัติภัยสารเคมีให้ทันสมัย เพื่อให้เจ้าหน้าที่กลุ่มเสี่ยงเช่นคุณวนิดา ได้มีการปฏิบัติงานที่เหมาะสม เช่น ไม่เข้าไปในบริเวณที่มีสารเคมีปริมาณระดับอันตรายต่อชีวิต (hot zone) การใช้อุปกรณ์ป้องกันสารเคมีอย่างเหมาะสม การตรวจสุขภาพเป็นระยะๆ หลังการสัมผัส ทั้งสุขภาพกายและสุขภาพจิต เพื่อวินิจฉัย และรักษาอาการผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นในระยะแรกๆ และหากเป็นไปได้ ควรพิจารณาจัดสรรเงิน "ชดเชย" ให้กับเจ้าหน้าที่ที่ป่วยจากการทำงานเช่นนี้ด้วย แม้จะไม่ได้อยู่ในความคุ้มครองของกฎหมายเงินทดแทนก็ตาม.

เอกสารอ้างอิง
 1. Stellman JM, Smith RP, Katz CL, et al. Enduring Mental Health Morbidity and Social Function Impairment in World Trade Center Rescue, Recovery, and Cleanup Workers : The Psychological Dimension of an Environ-mental Health Disaster. Environmental Health Perspectives 2008 Sep; 116(9):1248-53.

 2. Deschler B, Lubbert M. Acute Myeloid Leukemia : Epidemiology and Etiology. Cancer 2006 Nov; 107(9):2099-107. 

 3. Bowen DT. Etiology of acute myeloid leukemia in the elderly. Seminar in Hematology 2006 Apr; 43(2):82-8.
 4. หนังสือพิมพ์มติชนรายวัน. 3 มีนาคม 2546.

 5. จดหมายข่าว "ดวงประทีป". มูลนิธิดวงประทีป. มีนาคม 2535. หน้า 25.

 6. ฉันทนา ผดุงทศ. วารสารคลินิก. ฉบับที่ 206 (18) 2 หน้า 134.

ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.
DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพ
และสิ่งแวดล้อม, กรมควบคุมโรค, กระทรวงสาธารณสุข 
E-mail address : [email protected]<