คุณยายตกจากบ้าน

Extern ศศิวิมล  :  คุณยายตกจากบ้าน  ได้รับบาดเจ็บจนกระดูกซี่โครงซี่ที่ 7 หัก (7^th rib fracture) โดยในวันแรกไม่มีภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax)คุณยายได้รับยาแก้ปวดแล้วจึงกลับบ้าน. วันนี้คุณยายมาตรวจตามนัด เมื่อตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอก คิดว่ามีภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอด แต่แพทย์รุ่นพี่บอกว่าเห็นไม่ชัดเจน อีกทั้ง คุณยายก็ไม่แสดงอาการเหนื่อย ไม่แน่นหน้าอก จึงให้คุณยายกลับบ้านไปอีก แล้วนัดมาตรวจซ้ำวันรุ่งขึ้น.

ผลการตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอกคราวนี้ปรากฏว่ามีภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอดจริงๆ จึงปรึกษาแพทย์รุ่นพี่ ได้ความเห็นว่า อันที่จริง ภาวะนี้ควรจะปรากฏตั้งแต่เมื่อวานแล้ว  ซึ่งในกรณีนี้เป็นภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอด จากการบาดเจ็บต้องใส่ท่อระบายลม (intercostal drainage) ทุกรายเพื่อป้องกัน tension pneumothorax. แต่แพทย์รุ่นพี่เห็นว่า อาการทางคลินิกของคุณยายอยู่ในเกณฑ์ดี นั่นคือ ตอบสนองต่อการรักษาแบบประคับประคองมาโดยตลอด จึงไม่ควรใส่ท่อระบายลม  แต่ให้นัดคุณยายมาดูอาการอีกใน 1 สัปดาห์ข้างหน้า พร้อมทั้งแนะนำคุณยายว่าต้องมาโรงพยาบาล ถ้าปรากฏอาการต่อไปนี้ เช่น เหนื่อย หายใจไม่อิ่ม เจ็บแน่นหน้าอก.

อาจารย์วีรพัฒน์  :  สำหรับภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอดจากการบาดเจ็บโดยไม่มีภาวะอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น hemothorax หรือ flail chest ประกอบกับการที่ผู้ป่วยไม่มีอาการหายใจผิดปกติ และปริมาณของลมไม่เกิน 10% แพทย์สามารถให้การรักษาแบบประคับประคอง (conservative treatment) คือ ไม่ต้องใส่ท่อระบายลม  แต่ต้องอยู่ภายใต้การสังเกตอาการ หมายความว่า ต้องรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาลและที่สำคัญต้องตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอกซ้ำเพื่อให้แน่ใจว่า ภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอดนั้นไม่ได้เพิ่มขึ้น นั่นคือ เป็น stable pneumothorax.  หลักการรักษาวิธีนี้คือ ปล่อยให้ร่างกายค่อยๆ ดูดซึมอากาศที่รั่วออกมากลับไปหมด แต่มีข้อแม้ว่าต้องไม่มีการรั่วเพิ่มเติมครับ.

ข้อสังเกตในรายนี้คือที่บอกว่า 7 วันแรกไม่มี pneumothorax นั้นในทางทฤษฎีไม่น่าจะเป็นไปได้น่าเชื่อว่าในรายนี้คงจะมีตั้งแต่แรก แต่คงจะปริมาณน้อยมากและผู้ป่วยก็ไม่มีอาการ แพทย์ท่านแรกจึง ไม่ได้ใส่ ICD. อีกเหตุผลหนึ่งที่สนับสนุนก็คือ ปกติเราไม่จำเป็นต้องติดตามผลการรักษากระดูกซี่โครงหักด้วยการตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอก โดยเฉพาะถ้าเป็นภาวะกระดูกซี่โครงหักโดยไม่มีโรคแทรกซ้อน (simple fracture rib). 

กรณีที่ผู้ป่วยอยู่บ้านไกลจากโรงพยาบาลมาก  และไม่ยินดีนอนรับการรักษาในโรงพยาบาล ดังเช่นในรายนี้การที่ผู้ป่วยไม่ได้นอนรักษาในโรงพยาบาลอาจไม่ใช่ปัญหาครับ เพราะเข้าสัปดาห์ที่ 2 แล้ว จะไม่พบลมรั่วมากขึ้นจนผู้ป่วยเกิดอันตราย (ซึ่งมักพบใน 24-48 ชั่วโมงแรก)  ดังนั้น ในรายนี้ความเห็นของผมคือ ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล และก็ไม่ต้องใส่ ICD ครับ.
 
เอกสารอ้างอิง  

1. Textbook of Trauma (Mattox), 4^th ed,  2000.

นศพ. ศศิวิมล  อุดมนิธิกุล, นักศึกษาแพทย์ปีที่ 6,คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล

วีรพัฒน์  สุวรรณธรรมมา พ.บ.  ภาควิชาศัลยศาสตร์ ,คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล