โรคเยื่อจมูกอักเสบฝ่อ Atrophic Rhinitis (Ozaena)

โรคเยื่อจมูกอักเสบฝ่อเป็นโรคที่เยื่อบุจมูกมีการเปลี่ยนแปลงจาก respiratory epithelium (pseudostratified columnar epithelium) เป็น cuboidal หรือ squamous epithelium ทำให้ secretion ในจมูกตกค้าง และแห้งเป็น crust เกาะติดอยู่บนเยื่อบุจมูก เมื่อสะสมกันมากขึ้น อาจอุดกั้นโพรงจมูก และทำให้เกิดกลิ่นเหม็นได้.
 

โรคเยื่อจมูกอักเสบฝ่อแบ่งออกได้เป็น 2 ชนิด คือ
1. Primary atrophic rhinitis or idiopathic type เป็นชนิดที่เกิดขึ้นเองโดยไม่ทราบสาเหตุ.

2. Secondary atrophic rhinitis เป็นชนิดที่เกิดขึ้นตามหลังโรคบางชนิด เช่น chronic granulomatous infection ตัวอย่าง เช่น วัณโรค, โรคเรื้อน, ซิฟิลิส, sarcoidosis, ไซนัสอักเสบเรื้อรัง, หลัง radical surgery ของจมูกและไซนัส, หลังฉายแสง หรืออุบัติเหตุ.

อุบัติการณ์
โรคเยื่อจมูกอักเสบฝ่อพบบ่อยในผู้หญิง โดยมักเริ่มเป็นเมื่ออายุ 13-15 ปี มักพบโรคนี้ได้บ่อยในประเทศกำลังพัฒนา เช่น อียิปต์, อินเดีย, จีน. ในประเทศไทยพบได้บ้างจากการศึกษาโรคนี้ พบว่าอัตราส่วนที่พบในผู้หญิงต่อผู้ชาย 5.6 : 1 อายุต่ำสุดที่พบเริ่มเป็นคือ 5 ปี โดยผู้ป่วยมักมีอาการตั้งแต่ 6 เดือนถึงมากกว่า 20 ปี.¹


สาเหตุ
1. Primary atrophic rhinitis กลุ่มนี้ยังไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง เชื่อว่าอาจเกี่ยวข้องกับ
 - การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน เนื่องจากพบโรคนี้ได้บ่อยในผู้หญิงโดยเฉพาะตั้งแต่ ช่วง puberty จนถึงวัยที่สามารถมีบุตรได้.

 - การติดเชื้อ เนื่องจากการตรวจ nasal smear พบ neutrophil และแบคทีเรีย และการเพาะเชื้อจากในจมูกผู้ป่วย มักพบเชื้อแบคทีเรีย โดยพบเชื้อแกรมลบได้บ่อยโดยเฉพาะ Klebsiella pneumoniae subspecies ozaenae. จากการศึกษาในประเทศไทยพบว่า เชื้อที่พบบ่อยจากการเพาะเชื้อของ nasal swab ในผู้ป่วย 46 รายที่เป็น atrophic rhinitis เรียงตามลำดับได้ดังนี้ Klebsiella species (ร้อยละ 78.3) โดยชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือ K. ozaena (ร้อยละ 67.4) รองลงมาคือ P. aeruginosa (ร้อยละ 34.8), P. mirabilis (ร้อยละ 10.9) และ S. aureus (ร้อยละ 6.5).¹ นอกจากนั้น การตรวจพบไซนัสอักเสบจากผลเอกซเรย์ก็ช่วยสนับสนุนบทบาทของการติดเชื้อในการก่อโรคนี้.

- ภาวะโภชนาการที่ไม่ดี เนื่องจากขาดสารอาหารบางอย่าง เนื่องจากโรคนี้พบมากในผู้ป่วยที่มีฐานะไม่ดีโดยเฉพาะในประเทศกำลังพัฒนา. ภาวะที่มีรายงานว่าอาจเกี่ยวข้องกับโรคนี้คือ การขาดสารอาหารโปรตีน^2, การขาด Vitamin A และ D^3, การขาดธาตุเหล็ก.^{4, 5}

- พันธุกรรม พบว่า เมื่อพ่อหรือแม่เป็นโรค atrophic rhinitis ลูกมีโอกาสเป็นโรคนี้ได้สูง.⁶ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาแบบแผนการถ่ายทอดพันธุกรรมในโรคนี้อย่างชัดเจน. จากการศึกษาโรคนี้ในประเทศไทยพบว่าประมาณร้อยละ 13 ของผู้ป่วยมี ผู้อื่นในครอบครัวมีอาการเหมือนผู้ป่วย¹ แต่ไม่ได้มีการสืบค้นอย่างชัดเจนในญาติของผู้ป่วยเหล่านี้.

- ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันชนิดพึ่งเซลล์ (cell-mediated immunity) Fouad และคณะ⁷ พบว่าระบบภูมิคุ้มกันชนิดพึ่งเซลล์ของผู้ป่วย atrophic rhinitis มีการเปลี่ยนแปลงโดยไม่สามารถ จดจำเยื่อบุจมูกของตนเองได้ ทำให้เกิด   autoimmune process มาทำลายเยื่อบุจมูกได้. นอกจากนี้ น้ำมูกของผู้ป่วย atrophic rhinitis มี secretory IgA ที่ลดลง ทำให้การกำจัดแบคทีเรียในโพรงจมูกไม่ได้ผลดี ทำให้ การติดเชื้อในผู้ป่วยเหล่านี้หายยากกว่าคนปกติ.⁸  จากการศึกษาในประเทศไทยพบว่าร้อยละ 85 ของผู้ป่วย มีผลบวกของผิวหนังต่อการทดสอบภูมิแพ้ แสดงว่าความผิดปกติด้านอิมมูโนวิทยาชนิดที่ 1 (type I allergic reaction) อาจมีบทบาทในการก่อให้เกิดโรคนี้ในคนไทย.¹

- สารควบคุมแรงตึงผิวของ nasal secretion เมื่อเร็วๆ นี้ได้มีการศึกษาเปรียบเทียบสารควบคุมแรงตึงผิว (phosphatidylcholine ซึ่งเป็นสารพวก phospholipids) ในน้ำมูกของผู้ป่วย primary atrophic rhinitis และคนปกติ พบว่าในผู้ป่วย atrophic rhinitis มีสาร phospholipids ต่ำกว่าคนปกติ แสดงว่า การขาดสารที่ควบคุมแรงตึงผิวในน้ำมูก อาจมีส่วนเกี่ยวข้องในพยาธิกำเนิดของ primary atrophic rhinitis.⁹

- มลภาวะ ได้มีการศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่าการให้สัตว์สัมผัสต่อมลพิษทางอากาศ (pollutants) จะทำให้เกิด turbinate atrophy ได้และยังเสริมฤทธิ์กับเชื้อโรคที่ใส่เข้าไปในจมูก ทำให้เกิดการเหี่ยวฝ่อของเยื่อบุจมูกมากขึ้น.¹ นอกจากนั้น การศึกษาผู้ป่วยโรค atrophic rhinitis ในประเทศไทยพบว่าร้อยละ 70 ของผู้ป่วยเคยอาศัยอยู่ในชนบท และมีอาการของโรค ก่อนย้ายมาพักในตัวเมือง ซึ่งในชนบทมักใช้เตาถ่านทำให้มีโอกาสสัมผัส SO₂ ในอากาศได้บ่อย และร้อยละ 44 ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ทำงานในโรงงานซึ่งมีโอกาสที่จะสัมผัสกับสารเคมี หรือสารระคายเคืองอื่นๆ นานกว่า 1 ปี¹ แสดงถึงความสำคัญของปัจจัยสิ่งแวดล้อมที่อาจมีผลต่อพยาธิกำเนิดของ atrophic rhinitis.

2. Secondary atrophic rhinitis เป็นชนิดที่พบมีสาเหตุ เช่น เกิดตามหลังการฉายแสงรักษามะเร็งของจมูก, โพรงอากาศข้างจมูกหรือ nasopharynx หรือเกิดตามหลัง chronic granulomatous  disease เช่น โรคเรื้อน, ซิฟิลิส, วัณโรค หรือเกิดร่วมกับ Crohn 's disease.¹¹

พยาธิวิทยา
เยื่อบุจมูกจะบางลง cilia บางส่วนจะหายไป epithelium จะมีการเปลี่ยนแปลงจากชนิด columnar ไปเป็นชนิด squamous มี atrophic change ของ serous และ mucous glands. Taylor และ Young¹² ได้ศึกษาพยาธิสภาพของเยื่อบุจมูกของผู้ป่วย atrophic rhinitis และแบ่งพยาธิสภาพออกเป็น 2 ชนิด คือ

- Type I มีลักษณะเฉพาะคือ endarteritis และ periarteritis ของ terminal arterioles ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อ.

- Type II มีลักษณะเฉพาะคือ มีการขยายตัวของ capillaries ซึ่งไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ และเซลล์ที่บุภายใน capillaries มี cytoplasm เพิ่มมากกว่าปกติ และใน cytoplasm นี้มี alkaline phosphatase ซึ่งเกี่ยวข้องกับการละลายของกระดูกอยู่เป็นจำนวนมาก. จากการศึกษาในประเทศไทย พบว่าร้อยละ 80 ของผู้ป่วยมีลักษณะทางพยาธิวิทยาเข้าได้กับชนิดนี้.¹

การที่ cilia บางส่วนหายไป และ epithelium  มีการเปลี่ยนแปลงเป็น squamous type ทำให้ mucociliary transport เสียไป จากการศึกษา mucociliary transport time ในผู้ป่วย atrophic rhinitis ก็พบว่า เวลาดังกล่าว ซึ่งตรวจโดย saccharin และผงถ่าน ยาวนานกว่าคนปกติ.¹ นอกจากนี้ การติดเชื้อแบคทีเรียที่พบร่วมด้วยนั้น มีส่วนทำให้ cilia ทำงานได้น้อยลง.

อาการ
ผู้ป่วยมักได้รับการบอกเล่าจากคนใกล้ชิดว่าจมูกมีกลิ่นเหม็น นอกจากนี้อาจมีอาการคัดจมูกซึ่งเกิดจากการสะสมของ crust ภายในช่องจมูกจนอุดตัน อาการจมูกไม่ได้กลิ่นอาจพบได้บ้าง นอกจากนั้นผู้ป่วยอาจมาด้วยเลือดออกจากจมูกได้.¹³

อาการแสดง
จากการตรวจจมูกโดยวิธี anterior rhinoscopy จะพบ crust เป็นแผ่นแห้งสีเหลืองปนน้ำตาล หรือเขียว เกาะอยู่บนเยื่อบุโพรงจมูก (ภาพที่ 1, 2) เมื่อดึง crust ออก จะเห็นหนองบางๆ เคลือบอยู่บนเยื่อบุ หลังทำความสะอาดจะเห็นว่าเยื่อบุจมูกมีลักษณะเหี่ยวฝ่อทั่วไป โพรงจมูกค่อนข้างกว้างมาก (ภาพที่ 3) การตรวจโดย posterior rhinoscopy อาจเห็นหนอง และ crust อยู่บนเยื่อบุของ nasopharynx ด้วย(ภาพที่ 4).

การวินิจฉัย
สามารถให้การวินิจฉัยโดยการซักประวัติ และตรวจร่างกายโดยมีอาการและอาการแสดงดังกล่าวข้างต้น การสืบค้นเพิ่มเติมที่ควรทำคือ
1. Nasal cytology โดยใช้ไม้พันสำลี ขูดเยื่อบุจมูกเบาๆ แล้วป้ายลงบนสไลด์ แล้ว fix ด้วยแอลกอฮอล์รอให้แห้ง จากนั้นย้อมด้วย Wright stain ลักษณะที่พบได้ใน atrophic rhinitis คือ ส่วนใหญ่จะไม่มี columnar cell หรือ goblet cell มี ciliated cell น้อยลง แต่จะมี epithelial squamous metaplasia, chronic inflammatory cell (neutrophil).¹⁴

2. การเพาะเชื้อแบคทีเรียจากน้ำมูก หรือ crust มักพบเชื้อ K. ozaena เป็นส่วนใหญ่ แต่อาจพบเชื้ออื่นได้ นอกจากนี้อาจส่งหาความไวของเชื้อต่อยาต้านจุลชีพชนิดต่างๆ.

3. การถ่ายภาพรังสีของจมูกและไซนัส ควรทำทุกรายเพื่อดูว่ามี sinusitis ร่วมด้วยหรือไม่ และอาจเห็นโพรงจมูกกว้างขึ้นมากและ turbinate มีขนาดเล็กลง (ภาพที่ 5).

การทำ CT scan ของจมูกและโพรงอากาศข้างจมูกในท่า coronal อาจพบลักษณะดังต่อไปนี้¹⁵
 - มี bony resorption และ mucosal atrophy ของ middle และ inferior turbinate.
 - โพรงจมูกกว้าง โดยมี erosion และ bowing ของ lateral nasal wall.
 - Hypoplasia ของ maxillary sinus.
 - มี bony resorption ของ ethmoidal  bulla และ uncinate process ทำให้ไม่เห็นขอบเขตของ osteomeatal complex ชัดเจน.

4. การตรวจพิเศษ ในกรณีที่ต้องการตรวจหาสาเหตุอื่น ที่อาจมีส่วนร่วมในการเกิดโรค อาจเจาะเลือดดู complete blood count ว่ามีซีดจากการขาดเหล็กหรือไม่ หาระดับ cholesterol, protein, เหล็ก เพื่อตรวจดูภาวะโภชนาการ ตรวจ VDRL เมื่อสงสัยการติดเชื้อซิฟิลิส ในรายที่สงสัยวัณโรค หรือโรคเรื้อน อาจทำ nasal biopsy และย้อมพิเศษสำหรับ acid fast bacilli.

การรักษา
เริ่มด้วยการอธิบายเรื่องโรค และการดำเนิน ของโรค ให้ผู้ป่วยทราบ ในรายที่เป็น secondary atrophic rhinitis ควรรักษาตามอาการ และรักษาสาเหตุ. ส่วนในรายที่เป็น primary atrophic rhinitis เนื่องจากไม่ทราบสาเหตุของโรค การรักษาจึงเป็นการรักษาตามอาการ (conservative treatment) เท่านั้น คือ

1. ทำความสะอาดภายในจมูกโดยการเอา crust ออก และดูดหนอง และน้ำมูกออกจนสะอาด แล้วล้างด้วยน้ำเกลือ วันละ 2-3 ครั้ง

2. หลังทำความสะอาด อาจใช้ยาหยอดจมูก หยอดจมูกเพื่อทำให้ crust อ่อนตัว และกลิ่นเหม็นน้อยลง (ที่ใช้ใน รพ.ศิริราช มี 2 ชนิด คือ (1) 5% alcohol + 3% glycerine + isotonic saline และ (2) 50% glucose + 50% glycerine).

3. ยาต้านจุลชีพ อาจให้เป็นครั้งคราว โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีผลการเพาะเชื้อขึ้น จากประสบการณ์ใน การรักษาผู้ป่วยโรคนี้ในประเทศไทยพบว่า การให้ยาต้านจุลชีพทำให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้น.¹ ยาที่ได้ผลดีต่อ K. ozaena คือ third generation cephalosporin, aminoglycoside หรือ quinolone. จากการศึกษา ความไวของเชื้อนี้ต่อยาต้านจุลชีพในไทย พบว่ามีความไวร้อยละ 100 ต่อ first และ second generation cephalosporin และมีความไวมากกว่าร้อยละ 90 ต่อ amoxycillin + clavulanic acid และ ciprofloxacin.¹

4. แก้ไขภาวะทุพโภชนาการ เช่น ให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารโปรตีนมากขึ้น และให้วิตามิน, เกลือแร่, ธาตุเหล็ก.

นอกจากนั้น ควรนัดผู้ป่วยมาทำความสะอาดในจมูกเป็นระยะๆ รวมทั้งเพื่อติดตาม ดูการตอบสนอง ต่อการรักษา และเฝ้าระวังไม่ให้เกิดโรคแทรกซ้อนขึ้น.

การรักษาโดยการผ่าตัด
ในรายที่ให้การรักษาโดยใช้ conservative treatment แล้วไม่ดีขึ้น อาการผู้ป่วยยังมากอยู่ อาจพิจารณาผ่าตัด เนื่องจากการที่มีโพรงจมูกกว้าง ทำ ให้ปริมาตรของอากาศผ่านเข้าออกจมูกค่อนข้างมากในการหายใจเข้าออกแต่ละครั้ง ทำให้จมูกต้องทำงานหนักในการให้ความชื้น และความร้อนแก่อากาศที่หายใจเข้าไป เยื่อบุจมูกจึงแห้งได้ง่าย จึงมีการผ่าตัดเพื่อทำให้โพรงจมูกแคบลง โดยการใส่ implant ได้แก่พวกสารสังเคราะห์ หรือใส่เนื้อเยื่อของผู้ป่วยเอง ซึ่งพบว่ามี rejection ได้น้อยกว่าสารสังเคราะห์ แต่ในระยะยาวอาจมีการละลายและถูกดูดซึมหายไปได้. นอกจากนั้น ยังมีการผ่าตัดปิดรูจมูกทั้ง complete closure ของ nostrils (Young's operation)¹⁶ และ partial closure ของ nostrils เพื่อไม่ให้อากาศผ่านเข้าไปได้อีก หรือเข้าไปได้แต่น้อย ซึ่งพบว่า เยื่อบุจมูกกลับคืนสู่สภาพปกติได้ หลังจากการผ่าตัดไปแล้ว 2-3 ปี. การผ่าตัดปิดรูจมูก สามารถทำได้โดยยก skin flap โดยรอบบริเวณ nasal vestibule ซึ่งยาก แผล ที่เย็บอาจแตกได้ง่าย และอาจเกิด scar tissue ค่อนข้างมาก อาจทำให้เกิดการตีบแคบของ nasal vestibule ตามมา. el Kholy¹⁷ ได้พัฒนาการผ่าตัดโดยใช้ septal mucoperichondrial flap ในการปิดรูจมูก ซึ่งมีรายงานว่าได้ผลดี. Lobo และคณะ¹⁸ ได้แนะนำวิธีปิด nasal vestibule โดยไม่ต้องผ่าตัดโดยใช้ obturator ที่ทำจาก dimethylpolysiloxane ในรายที่เป็น secondary atrophic rhinitis ซึ่งอาจเป็นทางเลือกอีกอย่างหนึ่งในรายที่มีข้อห้ามในการผ่าตัด. Zohar และคณะ¹⁹ พบว่าการผ่าตัดโดยใส่ implant ไม่ว่าชนิดใด ได้ผลไม่น่าพอใจในระยะยาว แต่การผ่าตัดปิดช่องจมูกทั้งหมด หรือปิดเป็นบางส่วน โดยเปิดให้เหลือรูเล็กกว่า 3 มม. ทิ้งไว้นาน 1 ปี จะได้ผลดีกว่า.

เนื่องจากสาเหตุหนึ่งที่เป็นไปได้ ของการเกิด atrophic rhinitis คือ การติดเชื้อ เหมือน chronic sinusitis และจากการศึกษาโดยรังสีวินิจฉัยนั้นพบว่า เกือบร้อยละ 60 ของผู้ป่วย atrophic rhinitis มีไซนัสอักเสบร่วมด้วย. Fang และ Jin²⁰ ได้รักษาผู้ป่วย atrophic rhinitis 14 ราย ด้วย endoscopic sinus surgery (ESS) และได้ติดตามผู้ป่วยเป็นระยะเวลา  2 ปีหลังผ่าตัด พบว่าผู้ป่วย 3 รายกลับมาเป็นปกติ โดยช่องจมูกโล่ง และมี mucociliary clearance ที่ปกติ ผู้ป่วย 6 ราย ดีขึ้นบ้าง และ 5 ราย ยังมีอาการอยู่ พบว่ารายที่ได้ผลดีจากการทำผ่าตัด คือ รายที่มีการติดเชื้อชัดเจน (มีภาพเอกซเรย์ทึบ, มีหนองในไซนัส และผลการเพาะเชื้อให้ผลบวกต่อ K. ozaenae). Jiang และคณะ²¹ ได้รักษาผู้ป่วย atrophic rhinitis จำนวน 29 ราย โดยวิธี ESS และหลังผ่าตัดให้ยาต้านจุลชีพ aminoglycoside ทางหลอดเลือดดำ 7-10 วัน และติดตามผลเป็นระยะเวลา 1-6 ปี หลังให้การรักษาพบว่า ผู้ป่วย 7 รายหายเป็นปกติ โดยไม่มีอาการ และอาการแสดงของ atrophic rhinitis อีกเลย ผู้ป่วย 18 ราย อาการดีขึ้นคิดเป็นร้อยละ 93 ที่อาการดีขึ้น แสดงว่าการทำ ESS และให้ยาต้านจุลชีพหลังผ่าตัดสามารถรักษา atrophic rhinitis ได้.

ภาวะแทรกซ้อน
1. Chronic sinusitis พบบ่อย เนื่องจาก mucociliary clearance เสียไป.

2. Pharyngitis and laryngitis ในบางราย ความผิดปกติของเยื่อบุจมูกอาจลามมาที่ผนังคอ และกล่องเสียง และแบคทีเรียที่เจริญอยู่ในโพรงจมูก อาจถูกกลืนลงคอ ทำให้เกิดการอักเสบของคอ และกล่องเสียงได้ง่ายขึ้น.

3. ผนังกั้นช่องจมูกทะลุ พบว่าผู้ป่วยบางรายอาจมีแผลที่บริเวณผนังกั้นช่องจมูกส่วนหน้าและลุกลามจนทำให้ทะลุได้.

4. Saddle nose มีรายงานในผู้ป่วย atrophic rhinitis ในประเทศอินเดีย²² ถ้าพบผู้ป่วย atrophic rhinitis ที่มี septal perforation หรือ saddle nose ควรหาสาเหตุเพราะอาจเป็น secondary atrophic rhinitis จาก chronic granulomatous infection หรือ Wegener granulomatosis ได้.

เอกสารอ้างอิง
 1. Bunnag C, Jareoncharsri P, Tansuriyawong P, Bhothisuwan W, Chantarakul N. Characteristics of atrophic rhinitis in Thai patients at the Siriraj Hospital. Rhinology 1999; 37:125-30.

 2. Hiranandani LH. Atrophic rhinitis-a nutritional disorder. In : Takahashi R, ed. Proceedings of the International Symposium on Infection and Allergy of the Nose and Paranasal Sinuses. Tokyo : Scimed Publications, 1976: 206-8.

 3. Han-Sen C. The ozena problem: clinical analysis of atrophic rhinitis in 100 cases. Acta Otol-aryngol 1982; 93:461-4.

 4. Bernat I. Ozaena and iron deficiency (letter). Br Med J 1968; 3:315.

 5. Zakrzewski A, Topilko A, Zakrzewski J. Nasal mucosa in the iron deficiency state. Acta Otolaryngol 1975; 79:176-9.

 6. Singh I. Atrophic rhinitis: a familial disease? (letter). Trop Doct 1992; 22:84.

 7. Fouad H, Afifi N, Fatt-Hi A, El-Sheemy N, Iskander I, Abou-Saif MN. Altered cell-mediated immunity in atrophic rhinitis. J Laryngol Otol 1980; 94:507-14.

 8. Mygind N, Thomsen J, Jorgensen MB. Ultrastructure of the epithelium in atrophic rhinitis. Transmission electron microscopic studies.  Acta Otolaryngol 1974; 78:106-12.

 9. Sayed RH, Abou-Elhamd KE, Abdel-Kader M, Saleem TH. Study of surfactant level in cases of primary atrophic rhinitis. J Laryngol Otol 2000; 114:254-9.

 10. Hamilton TD, Roe JM, Hayes CM, Jones P, Pearson GR, Webster AJ. Contributory and    exacerbating roles of gaseous ammonia and  organic dust in the etiology of atrophic rhinitis. Clin Diag Lab Immunol 1999; 6:199-203.

 11. Ferjaoui M, Kooli H, Najeh D, Hajri H. Nasal localization of the Crohn 's disease. Rev de Laryngol Otol Rhinol 1999; 120:341-2.

 12. Taylor M, Young A. Histopathological and  histochemical studies on atrophic rhinitis. J Laryngol Otol 1961; 75:574-90.

 13. Razdan U, Zada R, Chaturvedi VN. Epistaxis : study of aetiology, site and side of bleeding. Indian J Med Sci 1999; 53:545-52. 

 14. Abdel-Latif SM, Baheeg SS, Aglan YI, Babin RW, Giltman LI. Chronic atrophic rhinitis with fetor (ozena) : a histopathologic tretise. Rhinology 1987; 25:117-20.

 15. Pace-Balzan A, Shankar L, Hawke M. Computed tomographic findings in atrophic    rhinitis. J Otolaryngol 1991; 20:428-32.
 16. Young A. Closure of the nostrils in atrophic rhinitis. J Laryngol Otol 1967; 81:15-24.
 17. el Kholy A, Habib O, Abdel-Monem MH, Abu Safia S. Septal mucoperichondrial flap for  closure of nostril in atrophic rhinitis. Rhinology 1998;36:202-3.

 18. Lobo CJ, Hartley C, Farrington WT. Closure of the nasal vestibule in atrophic rhinitis 'a new    non-surgical technique. J Laryngol Otol 1998; 112:543-46.

 19. Zohar Y, Talmi YP, Strauss M, Finkelstein Y, Shvilli Y. Ozena revisited. J Otolaryngol 1990; 19:345-49.

 20. Fang SY, Jin YT. Application of endoscopic sinus surgery to primary atrophic rhinitis? A clinical trial. Rhinology 1998; 36:122-7.

 21. Jiang RS, Hsu CY, Chen CC, Jan YJ, Jang JW. Endoscopic sinus surgery and postoperative      intravenous aminoglycosides in the treatment of atrophic rhinitis. Am J Rhinol 1998; 12:325-33.

 22. Baser B, Grewal DS, Hiranandani NL. Management of saddle nose deformity in atrophic rhinitis. J Laryngol Otol 1990; 104:404-7. 

ปารยะ   อาศนะเสน พ.บ.,
ผู้ช่วยศาสตาจารย์ ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
มหาวิทยาลัยมหิดล