หลักฐานใหม่ว่าด้วยยา Beta-blocker

สิ่งซึ่งหวังว่าผู้อ่าน "รู้ " แล้ว เกี่ยวกับ systemic hypertension

1. ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับความดันเลือดสูง 
1.1 Hypertension (HT) ในที่นี้ คือ primary หรือ essential HT (ซึ่งจริงๆแล้วเป็นชื่อที่ไม่เหมาะ ควรเรียกว่าความดันสูงที่ไม่มีสาเหตุ หรือ non-secondary). ความดัน systolic ทำนายภาวะแทรกซ้อนได้ดีกว่า diastolic ในคนสูงอายุ เพราะค่าของ diastolic ลดลงตามอายุและตามการเปลี่ยนแปลงของผนังหลอดเลือดแดงใหญ่.

1.2 White coat HT มีจริง และอาจพบเกินร้อยละ 20 ของ HT ที่วินิจฉัยในแผนกผู้ป่วยนอก (white coat effect คือ ปรากฏการณ์ที่พบว่าค่าความดันที่วัดโดยแพทย์ หรือพยาบาล ที่สถานพยาบาล จะสูงกว่าค่าความดันที่คนนั้นวัดเองในช่วงเวลาเดียวกัน ที่บ้าน โดยใช้เครื่องวัดความดันชนิดเดียวกัน).

1.3 โรคแทรกซ้อนหลักของ HT คือ โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) และหัวใจขาดเลือด (ischemic heart) รองลงมาคือโรคแทรกซ้อนที่อวัยวะอื่น เช่น ไตเสื่อม หัวใจวาย หลอดเลือดแดงใหญ่พอง/ตีบ แต่ปัญหา คือ โรคแทรกซ้อนเหล่านี้เกิดขึ้นจากหลายปัจจัยที่นอกเหนือจากความดันเลือดสูง. 

1.4 กลุ่มผู้ที่มีความดันสูงกว่า (โดยไม่จำเป็นต้องสูงกว่าเกณฑ์) จะมีภาวะแทรกซ้อนทาง stroke และ ischemic heart มากกว่า ไม่ว่าความดันนั้นอยู่ในระดับใด โดยโรคทางสมองพบเด่นมากในกลุ่มคนตะวันออก ในขณะที่โรคหัวใจพบเด่นมากในกลุ่มคนตะวันตกหรือประเทศที่เจริญมากๆ.

1.5 กลุ่มผู้ที่มีความดันสูงกว่าจะมีภาวะแทรกซ้อนสูงกว่าในเรื่องโรคหัวใจวาย ไตเสื่อม และโรคหลอดเลือดแดงใหญ่แข็งตัว (ที่ aorta และที่ขาหรือคอ) ซึ่งภาวะแทรกซ้อน 2 ชนิดแรกสามารถวินิจฉัยได้ง่ายและเที่ยงตรงกว่าภาวะแทรกซ้อนชนิดหลัง.

1.6 ในการรักษาเพื่อลดความดันที่สูง นอกเหนือจากการปรับพฤติกรรมแล้ว เกินร้อยละ 50 ต้องใช้ยาลดความดันมากกว่า 1 ชนิด.

1.7 ในการรักษาความดันสูงยุคแรกๆ ใช้ยาขับปัสสาวะ (diuretic) และยากั้นเบต้า (beta-blocker; BB) เป็นหลัก เนื่องจากลดความดันและลดภาวะแทรกซ้อนได้ดี เข้าใจว่า diuretic ลดความดันได้โดยไม่ขึ้นกับขนาดยา (แต่กลไกและผลข้างเคียงของยาขนาดต่างกันนั้นแตกต่างกัน).

1.8 ในการรักษาความดันสูงยุคปัจจุบัน จึงแนะนำให้ใช้ยาขับปัสสาวะขนาดต่ำเพื่อขับเกลือโซเดียมอย่างเดียว (natriuretic effect) ขณะเดียวกันก็มียาลดความดันอีกหลายประเภท เช่น ยา angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-I) เช่น enalapril, ยา angiotensin recep-tor blocker (ARB) เช่น losartan และยากีดกันแคลเซียม (CaEB) เช่น amlodipine, หรือ alpha-blocker เช่น doxazosin ฯลฯ.
 

2. เกี่ยวกับยากีดกันเบต้า

2.1 ยากีดกันเบต้า (beta-adrenergic blocker, BB) สามารถลดความดันที่สูงและลดโรคแทรกซ้อนหลายประเภทที่อาจมาจาก HT.

2.2 BB มีฤทธิ์ต้านเบต้า-1 (ลดการบีบตัวของหัวใจและลดอัตราการเต้นของหัวใจ) และต้านเบต้า-2 (ระงับการขยายตัวของหลอดเลือดแดงฝอย). Propranolol มีฤทธิ์ต้านทั้ง -1 และ -2 และละลายทางไขมันได้ (lipophilic) ส่วน atenolol และ metoprolol ต้านเบต้า-2 น้อยกว่าเบต้า-1 (เรียกว่า partially selective) และต้องละลายในน้ำได้อย่างเดียว (hydrophilic). [ยาที่ละลายในไขมันจะผ่าน cell ได้ง่ายกว่ายาที่ละลายในน้ำ].

2.3 BB มีการใช้อย่างแพร่หลายมานาน.

2.4 การใช้ BB ต้องระวังผลข้างเคียง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีโรคปอดและหลอดลม (bronchospasm) หลายคนเชื่อว่ามีผลลดสมรรถภาพทางเพศด้วย

2.5 นอกจากนี้ BB ยังมีประสิทธิภาพสูงในการรักษาโรคหัวใจวายชนิดบีบตัวไม่ดีและในการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจ.
 

3. ความรู้ใหม่ที่ควรได้จากบทความนี้

3.1 มีหลักฐานเพียงพอหรือไม่ว่า BB โดยเฉพาะ atenolol สามารถลดความดันและลดโรคแทรกซ้อนทางหลอดเลือดสมองและโคโรนารีได้ เมื่อเทียบกับยาลดความดันกลุ่มอื่น ส่วน BB รุ่นใหม่ (เช่น labetalol หรือ carvedilol) ยังไม่มีการติดตามนานพอ.

3.2 เมื่อให้การรักษาและติดตาม 1 ปี พบว่าโรคหลอดเลือดสมองลดลงน้อยกว่า 10 คนต่อ 1,000 คน ซึ่งสาเหตุที่ประสิทธิภาพการรักษาไม่สูง อาจเพราะวินิจฉัย HT ไม่ถูกต้องแต่แรก หรือภาวะแทรกซ้อนที่คาดว่าเกิดจาก HT นั้นมาจากสาเหตุอื่น.

3.3 เหตุผลที่ BB ออกฤทธิ์ไม่ดีตามคาด  อาจเพราะผลแทรกซ้อนอื่นของ BB ต่อหลอดเลือดแดงใหญ่และหรือหลอดเลือดแดงฝอย (arteriole) หรืออาจเพราะการสูบบุหรี่.

แนะนำบทความ
ในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา มีรายงานข้อมูลที่บ่งชี้ว่า  BB อาจไม่มีประสิทธิภาพในการลดภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดแดง เมื่อเปรียบเทียบกับยาลดความดันประเภทอื่น ทั้งๆ ที่สามารถลดความดันได้เทียบเท่า.

จึงอยากทบทวนข้อมูลที่สนับสนุนการไม่ใช้ BB เป็นยาหลักในการรักษา HT (นอกเหนือจากบางกรณี เช่น มีภาวะความดันสูงร่วมกับภาวะหัวใจวาย หรือโรคโคโรนารี).

ข้อมูล
1. ทบทวนรายงาน การใช้ยากลุ่ม BB ในการรักษาภาวะความดันเลือดสูงก่อนมีโรคแทรก. จำนวนคนที่อยู่ในการศึกษามีเป็นจำนวนพัน และมีการติดตามนาน 5 ปี โดยใช้หน่วยนับอุบัติการณ์เป็นต่อ 1,000 คนปี (person-year) วัดผลโดยจำแนก stroke ออกจาก coronary heart disease บางการศึกษาเปรียบเทียบ BB กับ placebo และบางการศึกษาเปรียบเทียบ BB กับ non-BB โดยที่ได้รับยาลดความดันกลุ่มอื่นร่วมด้วย.

สิ่งที่อยากให้สังเกตจากข้อมูล คือ 

ก. หน่วยนับ : อุบัติการณ์นี้มีมากเท่าใด [ตัวอย่าง ถ้าอุบัติการณ์เท่ากับ 10 stroke ต่อ 1,000 คนต่อ 1 ปี ซึ่งเสมือนเกิด stroke 100 คน ต่อ 1,000 คนในการติดตาม 10 ปี ก็แปลว่า อีก 900 คน ที่ความดันสูงกว่าเกณฑ์จะไม่เกิด stroke ใน 10 ปี].

ข. ความแตกต่างระหว่างอุบัติการณ์จาก การรักษาโดยใช้ยา BB กับยาอื่น หรือ placebo. [ตัวอย่าง ถ้าเปรียบเทียบการไม่รักษาและการรักษา แล้วพบว่าเกิด stroke 10 และ 8 คน ต่อ 1,000 คนปี ตามลำดับ ก็แปลว่าการรักษาช่วยลด stroke ได้ 2 คน ใน 1,000 คน ต่อ 1 ปี นั่นคือ อีก 998 คนที่ได้รับการรักษาตลอด 1 ปีไม่ตอบสนอง หรือต้องให้ยาคนที่มีความดันสูงถึง 500 คนใน 1 ปี เพื่อลดการเกิด stroke ได้เพียง 1 คน แต่ถ้าใช้หน่วยนับ เป็น risk reduction ข้อมูลนี้จะบอกว่ายาสามารถ  ลดภาวะแทรกซ้อนได้ถึงร้อยละ 20]. 

2. อุบัติการณ์ stroke จากการรักษาความดันสูงด้วย BB และยาลดความดันอื่น. 

                       

2.1 ตารางที่ 1 เลือกเฉพาะบางกลุ่มเพื่อเป็นตัวอย่าง แสดงว่าการรักษาด้วย diuretic ลด stroke ได้มากกว่าทั้ง placebo และ propranolol ในกลุ่มรวมหญิงและชายและในกลุ่มชายที่สูบบุหรี่ ส่วนในกลุ่มชายที่ไม่สูบบุหรี่ (การศึกษานี้ไม่ได้ randomized การสูบบุหรี่) การรักษาด้วย diuretic และ  propranolol จะได้ผลดีกว่า placebo. จากแหล่งข้อมูลเดียวกันแต่ไม่ใด้แสดงในตารางที่ 1 พบว่า ถ้ารวมผลจาก BB และ diuretic¹ จะพบว่าอุบัติการณ์ stroke ลดจาก 2.4 (ในกลุ่มที่ได้ยาหลอก) เป็น 1.2 ต่อ 1,000 คนปี ถ้ารวมหลายการศึกษา² จะพบว่ายา BB ผสมกับ diuretic สามารถลด stroke จาก 8 เป็น 5 คน ต่อ 1,000 คนปี เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก.

2.2 ในทำนองเดียวกัน แต่เปรียบเทียบการรักษาโดยใช้ BB [oxyprenolol^3, metoprolol^4, atenolol^{5, 6}] กับกลุ่ม non-BB [diuretic, CaEB, ACE-I/ARB] จะพบต่างรายงานก็ให้ผลต่างกัน คือ

ก. อุบัติการณ์ stroke ทั้งตายและไม่ตายไม่แตกต่างกัน, 3.5 vs. 3.6 ต่อ 1,000 คนปี³ และถ้าจำแนกกลุ่มสูบหรือไม่สูบบุหรี่ จะพบว่า BB อาจดีกว่า placebo ในกลุ่มไม่สูบบุหรี่.

ข. กลุ่มชายที่ได้ BB ตายน้อยกว่าชาย ที่ได้ diuretic 0.2 vs.1.1 [p 0.043].⁴

ค. กลุ่มชายและหญิงที่ได้ BB เป็นหลัก   จะมีอุบัติการณ์ stroke (ทั้งตายและไม่ตาย) มากกว่ากลุ่มที่ได้ CaCB หรือ ACE-I/ARB [14.5 vs. 10.8, p = 0.001⁽⁵⁾ และ 8.1 vs. 6.2, p = 0.003^(6)]. 
ข้อมูลที่เสนอนี้ทำให้ต้องคิดว่า BB อย่างเดียว เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกและ/หรือ diuretic อาจมีประสิทธิภาพไม่สูงในการลดภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดของสมอง แต่มีรายงานสนับสนุนไม่มาก. 
BB เมื่อรวมกับ diuretic ได้ผลดีกว่า placebo และดีกว่า BB อย่างเดียว.²

3. อุบัติการณ์โรคโคโรนารีจากการรักษาความดันเลือดสูงด้วย BB และยาลดความดันอื่น. (เตือน โรคนี้บางรายงานเรียกว่า coronary events, บางรายงานเอาเฉพาะโรคโคโรนารีตีบตัน ฉับพลัน คือ myocardial infarction, MI) 

3.1 สังเกตว่าอุบัติการณ์โรคโคโรนารีสูงกว่าโรคหลอดเลือดสมอง (การศึกษานี้ทำที่สหราชอาณาจักร). 

3.2 ตารางที่ 2 (เลือกเฉพาะบางกลุ่มเพื่อ เป็นตัวอย่าง) แสดงว่า ในด้านอุบัติการณ์ coronary การรักษาด้วย placebo และ propranolol มีอุบัติการณ์เท่ากัน คือ 5.5 และ 4.8 ต่อ 1,000 คนปี Propranolol ลดได้แต่ในชายที่ไม่สูบบุหรี่. 

3.3 เปรียบเทียบการรักษาที่ใช้ BB เป็นหลัก กับที่ใช้ non-BB. BB มีอุบัติการณ์ MI เท่ากับยาลดความดันอื่น [เช่น oxyprenolol เปรียบกับ non-oxyprenolol = 4.7 vs. 5.7 ต่อ 1,000 คนปี(3)] มีรายงานอื่นที่สนับสนุนความไม่แตกต่างนี้ [9.2 vs.8.7 ⁽⁵⁾ หรือ 8.2 vs. 9.1^(6)]. แต่ก็มีข้อมูลค้านที่บอกว่า BB ดีกว่า diuretic [คือ 4.4 vs. 5.4 ต่อ 1,000 คนปี, p 0.048].⁴

ฉะนั้น ผลของการรักษาความดันสูงและถ้าเจาะจงแต่โรคแทรกซ้อนทางหลอดเลือดหัวใจ สรุปได้ว่า การใช้ BB ไม่ว่าจะเปรียบกับ placebo หรือยาอื่น ได้ผลแตกต่างกันน้อยมาก และเมื่อใช้ฐานของ placebo ก็แปลว่า BB ลดความดันได้ แต่ไม่ลดภาวะแทรกซ้อน ทางโรคหลอดเลือดหัวใจ ขณะเดียวกันเมื่อเทียบกับยาลดความดันอื่น พบว่า BB ได้ผลดีเท่ากับยาอื่น ดังนั้นการจะเลือกใช้ BB หรือไม่ ขึ้นกับผลข้างเคียงซึ่งไม่พึงปรารถนาจาก BB.

4. เมื่อข้อมูลมาจากหลายทิศทาง จำเป็น ต้องตัดสินโดยใช้วิธี meta-analysis^7,8 หน่วยนับ ของอุบัติการณ์เป็น % แทนต่อ 1,000 คนปี เพราะแต่ละการศึกษามีระยะการติดตามไม่เหมือนกัน แต่ถ้าอยากปรับให้เป็นอุบัติการณ์ต่อ 1,000 คนปี (PKY) สามารถประมาณการติดตามไว้ที่ 5 ปี (e.g.8 % ติดตาม 5 ปี = 8x100/(5 x 100) = 16 PKY).

ตาราง 3 ย่อข้อมูลที่คำนวณเองเพื่อให้หน่วยนับออกมาเป็นร้อยละ8 แสดงผลของการรักษาความดันด้วย BB และ atenolol เปรียบเทียบกับ placebo หรือยาลดความดันกลุ่ม non-BB. พบว่า

1. อุบัติการณ์เมื่อเทียบ atenolol กับ placebo มีค่าสูงมากกว่าทุกกลุ่ม ทั้ง stroke, MI และการตายจากทุกสาเหตุ [คงมาจากการที่ผู้รายงานรวบรวมข้อมูลวิจัยได้เพียงเท่านี้]. 

2. BB ลด stroke ได้เมื่อเปรียบเทียบกับ placebo แต่มีอุบัติการณ์ stroke สูงกว่าเมื่อเปรียบ กับยาลดความดันอื่น. 

3. ถ้า BB นั้นเป็น atenolol อย่างเดียวอุบัติการณ์ stroke จะเท่ากับ placebo และสูงกว่าถ้าเทียบกับยาลดความดันกลุ่มอื่น นอกจากนั้นแล้วอัตราตายจากทุกสาเหตุ ในกลุ่ม atenolol ก็สูงกว่าถ้าเปรียบเทียบกับยากลุ่มอื่นที่ไม่ใช่ BB. 

4. ส่วนผลทาง MI จะเท่ากันไม่ว่ารักษาด้วยยาใดหรือไม่รักษา ซึ่งคล้ายกับผลต่ออัตราตายจากทุกสาเหตุนอกเหนือจากช่องล่างสุดของตาราง 3.

วิจารณ์ 
บทความนี้ทบทวนข้อมูลการรักษาภาวะความดันสูงด้วยยากีดกันเบต้า โดยเปรียบเทียบกับยา placebo และยาลดความดันชนิดอื่น ข้อมูลมาจากทั้งการศึกษาเดี่ยวและการศึกษาชนิด meta-analysis

1. อาจสรุปผลได้ดังนี้ 
1.1 BB¹ หรือ/รวมกับ diuretic² ลด stroke ได้เมื่อเปรียบกับไม่รักษาหรือได้ placebo. แต่ปริมาณที่ลดนี้น้อยกว่า 2-3 คนต่อ 1,000 คนปี (คงขึ้นกับอายุด้วย). การลด stroke จะได้ผลเฉพาะในกลุ่มที่ไม่สูบบุหรี่ ส่วนยากลุ่มอื่น2, 9 ก็ลดอุบัติการณ์ stroke ได้ในปริมาณที่ไม่แตกต่างกัน ถ้าเปรียบ BB และโดยเฉพาะ atenolol กับยาลดความดันชนิดอื่น stroke ที่เกิดในกลุ่ม BB จะสูงกว่า น่าสนใจว่า BB ร่วมกับ diuretic ได้ผลไม่แตกต่างกับยาลดความดัน อื่น.^{2, 9}

1.2 ในด้านโรคทางหลอดเลือดหัวใจ (coronary หรือเลือกเฉพาะ myocardial infarct) จะพบว่า BB ไม่ว่าแยก atenolol ออกมาหรือไม่ จะได้ผลไม่แตกต่างจาก placebo [หรืออาจดีกว่า placebo ถ้าไม่สูบบุหรี่²] แต่ขณะเดียวกันก็ไม่แตกต่างจากยาลดความดันอื่น⁸ ทั้งๆ ที่ยาลดความดันอื่นสามารถลดอุบัติการณ์ coronary ได้ เมื่อเปรียบเทียบกับ placebo.⁹ 

จาก "1.1 " และ "1.2", ก็เกิดข้อกังขาที่มาจากรายงานต่างๆ คือ หลอดเลือดหัวใจตอบสนองต่อการรักษาความดันสูงแตกต่างจากการสนองที่หลอดเลือดสมอง โดยเฉพาะถ้าพิจารณาในมุมมองของการ    ใช้ BB ในการรักษา.

2. ทำไม BB (โดยเฉพาะ atenolol) จึงออกมาเป็นเช่นนี้ ข้อมูลที่เสนอนี้สมบูรณ์พอหรือยังที่จะเตือนให้ยับยั้งการใช้ BB ในการรักษาความดันสูง.

2.1 ทำไมเจาะจง atenolol : เป็นไปได้ว่ามีการใช้ atenolol แพร่หลายกว่า BB กลุ่มอื่น จึงมีข้อมูลที่สามารถรวบรวมเป็น meta-analysis ได้ (fig 3 ของ ref 10).  

2.2 BB อาจลดความดันน้อยกว่ายาชนิดอื่น^{1, 10} แต่รายงานส่วนมากแสดงว่าผลในด้านลดความดันแตกต่างจากผลของยาลดความดันอื่นน้อยมาก.

2.3 มีรายงานว่า BB กระตุ้นให้เกิดเบาหวาน (DM) ขณะรักษา HT^10. อัตราของการเกิด DM นี้ เท่ากับของ diuretic¹¹ แต่ก็มีข้อมูลที่สนับสนุนและไม่สนับสนุนว่าภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากเบาหวาน (เช่น atheroma) ที่มาจากการรักษา HT มีมาก.^12-14 

2.4 เรายังไม่เข้าใจกลไกของ BB ในการ ลดความดัน อาจมาจาก (ก) การยับยั้งฮอร์โมนในกลุ่ม catechol หรือกลุ่ม renin (ข) ออกฤทธิ์ทางสมองโดยตรง (ค) ฤทธิ์ทางหัวใจหรือทางหลอดเลือดแดงฝอย (arterioles) ซึ่งฤทธิ์สุดท้ายนี้น่าจะกระตุ้นให้เกิดความดันสูงขึ้น เพราะเมื่อกีดกันฤทธิ์ทางเบต้า-2 ก็จะทำให้เกิด peripheral vasoconstriction จากการที่ไม่มีเบต้าต่อต้านอัลฟา (unopposed alpha tone).

2.5 การศึกษา CAF E' 15 ที่ใช้สมการจำลองลักษณะความดันใน aorta (central aortic pressure) จากความดันที่ radial artery และศึกษาความเร็วของคลื่นความดัน (pulse velocity) พบว่า atenolol นั้น แตกต่างจากยากีดกั้นแคลเซียม เพราะเพิ่มความกว้างของ central aortic wave และความผิดปกตินี้สัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ในคนที่ได้ atenolol สำหรับลดความดัน ขณะนี้ยังไม่มีการศึกษาเพิ่มเติมว่าทฤษฎีนี้เป็นจริงในทุกกรณีหรือเปล่า แต่มีความเป็นไปได้สูง.¹⁶

3. เราควรจะตัดสินใจอย่างไรในการเอาข้อมูลที่ "สับสน" เหล่านี้เพื่อใช้ BB รักษาความดันสูงที่ยังไม่มีโรคแทรกซ้อนทางหัวใจและสมอง ขณะเดียวกัน ต้องยอมรับว่าข้อมูลที่ค้าน BB ก็ไม่แรงถึงแค่นั้น  และอาจสังเกตว่ามีการผสมผสานความลำเอียงของแต่ละผู้เชี่ยวชาญ.^13,14

หลักที่ต้องฝากให้ตรึกตรอง คือ:

3.1 เริ่มมีข้อมูลซึ่งส่อให้เห็นว่า BB อาจ ไม่ได้ประโยชน์ในการป้องกัน stroke โดยเฉพาะถ้าเปรียบกับยาลดความดันกลุ่มอื่น และขณะเดียวกัน stroke ยังเป็นโรคเด่น (? มากกว่าหรือเท่ากับโรคโคโรนารี) ในประเทศเรา.

3.2 ถ้าจำเพาะกลุ่มสูบบุหรี่ BB อาจมีประสิทธิภาพน้อย แต่การรวบรวมข้อมูลระยะหลังไม่เจาะจงจำแนกกลุ่มสูบบุหรี่ในการรักษาความดันสูง. 

 3.3 เรามียาลดความดันชนิดอื่น โดยเฉพาะ natriuretic และ ACE-I ที่ราคาไม่สูง.

 3.4 การใช้ BB อาจมีผลไม่ดีในคนซึ่งมี โรคปอด หรือคนที่ยังสูบหรือเพิ่งหยุดบุหรี่หรือใบจาก.

 3.5 จะเห็นว่าได้กำไรน้อยจากการรักษาเมื่อเปรียบเทียบกับการไม่รักษา ไม่ว่าจากโรคอะไรหรือใช้ยาลดความดันชนิดใด (เช่น อย่างมากก็ 10 คนต่อ 1,000 คนใน 1 ปี) เหตุผลที่ได้กำไรน้อยทั้งๆ ที่ลดความดันได้ดี อาจจะมาจากการที่อุบัติการณ์ถูกเจือจาง ด้วยการเอาผู้ที่ความดันไม่สูง (แต่เผอิญสูงเมื่อแรกวัด) มารักษาและติดตาม จากรายงานของ MRC1 จะเห็นว่า หลัง 1 ปี ผู้ที่ถูกจัดว่ามีความดันสูง ร้อยละ 40 มีความดัน diastolic ต่ำกว่า 90 มม.ปรอท และประมาณร้อยละ 40-50 ก็พบเช่นนั้นหลังติดตาม 5 ปี [เตือน ความดันเมื่อเข้าการศึกษาต้อง 90-109 มม.ปรอท diastolic และ systolic น้อยกว่า 200 มม.ปรอท] ซึ่งสัดส่วนที่ความดันของกลุ่มที่ได้ placebo ลดมาอยู่ในข่าย "ปกติ" ก็เหมือนที่รายงานจากการศึกษาที่ Australia ในปี ค.ศ.1982.¹⁷


สรุป ยาลดความดันกลุ่มอื่น รวมทั้ง natriuretic (เช่น hydrochlorothiazide 12.5 มก./วัน) สามารถลดความดันที่สูงกว่าเกณฑ์และลดอุบัติการณ์หลักของ HT คือ ลดโรคที่เกิดจากหลอดเลือดแดงที่สมองและที่หัวใจ แต่ยา BB (โดยเฉพาะ atenolol) อาจเพิ่มอุบัติการณ์ stroke มิหนำซ้ำอาจเพิ่มอัตราตาย ข้อมูลในด้านโคโรนารียังสับสนและไม่แน่ว่า BB มีหรือไม่มีประสิทธิภาพ เมื่อข้อมูลออกมาเช่นนี้ คือ มีข้อสงสัยพอสมควรรวมกับการที่มียาลดความดันกลุ่มอื่น แนะว่าไม่ควรใช้ atenolol เป็นยา "แรก" ในการรักษาความดันสูงที่ยังไม่มีโรคแทรกซ้อน.

คำย่อ หรือขยายความอื่นๆ
ACE-I = angiotensin converting enzyme inhibitor. ยากีดกั้นการเปลี่ยน angiotensin-I ให้ เป็น angiotensin-II เช่น enalapril, captopril ฯลฯ

ARB = angiotension-II receptor blockade. กีดกั้นผนังรองรับ angiotensin-II ชนิด AT1 ฉะนั้น ทำให้ฤทธิ์ของ angiotensin-II ในด้านการหดตัวของหลอดเลือดแดงไม่ประจักษ์ เช่นยาใน กลุ่มsartan ฯลฯ

BB = beta-adrenergic receptor blocker. ยากีดกันระบบเบต้า เช่น propranolol, metoprolol, atenolol.

CaEB = calcium entry (or channel)blocker. ยากีดกันผลของ calcium ต่อหัวใจและหลอดเลือด ทำให้หลอดเลือดขยายตัว เช่น กลุ่ม nifedipine, amlodipine, felodipine.

Coronary = โรคที่มาจากเส้นเลือดหัวใจตีบหรือตัน ซึ่งการเสนออุบัติการณ์อาจเลือกเฉพาะชนิดอุดตันกะทันหัน (myocardial infarction), หรือรวมการตายกะทันหันที่คิดว่า "น่า" มาจากโรคหลอดเลือดหัวใจ (sudden death), หรือรวม heart failure ที่มาจากโรค coronary (บ่อยครั้งจะเรียกว่า ischemic heart failure). จะเห็นว่าแยกออกจาก hypertensive heart failure หรือ heart failure ที่เผอิญมี coronary ตีบไม่ได้ อยากให้จำแนกความเข้าใจระหว่าง coronary artery disease (CAD) กับ ischemic heart   disease (IHD) ถึงแม้มีการใช้เหมือนกับเป็นโรคเดียวกัน. CAD เป็นกายวิภาคของหลอดเลือดที่ตีบโดยพึ่งการตรวจสอบที่ต้องเห็นภาพ (เช่น coronary arteriogram). ส่วน IHD เป็นปรากฏการณ์ทาง สรีระของการขาดพลัง/เลือดไปหล่อเลี้ยง การวินิจฉัยอาจมาจากการเปลี่ยนแปลงทาง ST segment ที่ ECG หรือตรวจทางอ้อมจากความผิดปกติของการบีบตัวของผนังหัวใจขณะขาดเลือด (wall motion  abnormality). หลอดเลือดอาจจะตีบ แต่ถ้ายังสามารถ แจกจ่ายเลือดตามความต้องการของหัวใจ ก็จะไม่เกิดภาวะขาดเลือด (ischemia)

HT = hypertension, ภาวะความดันเลือดสูง ซึ่งขณะนี้ใช้ 140/90 มม.ปรอท เป็นเกณฑ์

MI = myocardial infarct คือ หลอดเลือดโคโรนารีอุดตันกะทันหันซึ่งทำให้กล้ามเนื้อหัวใจตาย

PKY = per thousand subject year. เป็น  หน่วยนับของอุบัติการณ์ที่ใช้ทั้งจำนวนคนและระยะเวลาติดตาม ซึ่งเท่ากับอุบัติการณ์ต่อ 1,000 คนต่อปี ซึ่งอาจเป็นการติดตาม 1,000 คนในหนึ่งปี หรือ 200 คนใน 5 ปี

placebo คือ ยาที่มีรูปร่างคล้ายคลึงกับยาที่   ออกฤทธิ์จริง แต่ยานั้นไม่มีฤทธิ์หรืออันตรายอื่น และ placebo ในที่นี้หมายความว่าผู้จ่ายยา ผู้สั่งยา และผู้กินยาไม่รู้ว่าเป็นยาที่ไม่มีฤทธิ์ การเรียกว่ายาหลอกคงไม่ผิด เพราะหลอกทั้งผู้สั่ง และหลอกโดยปริยายกับผู้กิน

Stroke หรือ cerebrovascular disease เป็นโรคหลอดเลือดในสมอง ซึ่งมีหลายพยาธิสภาพ อาจจะมาจากหลอดเลือดแตก (hemorrhage) หรืออุดตัน/ตีบ (infarct/ischemia). หลอดเลือดแตกอาจจะเป็นชนิด intracerebral หรือ subarachnoid ซึ่งไม่จำเป็นต้องมาจาก HT เสมอไป เช่น ในกรณี congenital aneurysm. หลอดเลือดแตกอาจจะเป็นชนิด lobar ที่มาจาก amyloid angiopathy. หลอดเลือดอุดตันอาจมาจากหลอดเลือดตีบเพราะ atheroma, หรือมาจากก้อนที่กระเด็นจากผนังของ carotid หรือจากหัวใจในกรณี atrial fibrillation. จากนี้จะเห็นได้ว่าบางพยาธิสภาพอาจไม่สัมพันธ์โดยตรงกับ HT. ไม่สมควรใช้คำ cerebrovascular accident.

White coat phenomena เป็นปรากฏการณ์ที่พบว่าความดันที่ถูกวัดที่สถานที่พยาบาล (แพทย์ และพยาบาลใส่เสื้อคลุมสีขาว) บ่อยครั้งจะสูงกว่าถ้าวัดในสภาพแวดล้อมที่ผู้ถูกวัดชิน (เช่น ในบ้าน) ถ้าเผอิญค่านั้นออกมาสูงหลายครั้ง คนผู้นี้จะถูกวินิจฉัยว่ามีภาวะความดันเลือดสูง แล้วตามด้วยการรักษาผู้เชี่ยวชาญ "ส่วนมาก" ยอมรับว่า white coat HT ไม่มีโรคแทรกมากกว่าคนที่มีความดันปกติ มีอีกปรากฏการณ์ ซึ่งมาจากการผันปรวนตามธรรมชาติ (ไม่ใช่จาก biologic variation) เรียกกันว่า deviation towards the mean คือ ในระบบที่ค่าจากการวัดผันปรวนได้ เช่น ความดันเลือด ชีพจร น้ำตาลหรือไขมันในเลือด ถ้ารวมการวัดในช่วงระยะเวลานานพอก็จะได้ค่าเฉลี่ย ฉะนั้น ถ้าวัดซ้ำหลังจากที่ได้ค่าสูงหรือต่ำ (ช่วงเวลาควรห่างกันเท่าไร ?) ค่าที่วัดอาจแกว่งเข้าสู่ค่าเฉลี่ย จึงเป็นที่มาของคำบรรยาย usual blood pressure ในกราฟของบางรายงาน

เอกสารอ้างอิง
 1. Medical Research Council working party. MRC trial of treatment of mild hypertension : principle results. BMJ 1985; 291:97-104.

 2. Lawes CMM, Bennett DA, Feigin VL, Rodgers A. Blood pressure and stroke. An overview of published reviews. Stroke 2004; 35:1024-33.

 3. The IPPPSH collaborative group. Cardiovascular risk and risk factors in a randomized trial of treatment based on the beta-blocker oxprenolol : The international prospective  primary prevention study in hypertension (IPPPSH). J Hypertens 1985; 3:379-92.

 4. Wikstrand J, Warnold I, Olsson G, Tuomilehto J, Elmfeldt D, Berglund G. Primary prevention with metoprolol in patients with hypertension. Mortality results from the MAPHY study. JAMA 1988; 259:1976-82.

 5. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen S, Julius S, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, et al for the LIFE study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan  intervention for endpoint reduction of hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002; 359:995-1003.

 6. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, et al for the ASCOT investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required,  in the Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trial-blood pressure lowering arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366:895-906.

 7. Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet 2004; 364:1684-9.

 8. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should B-blockers remain first choice in   the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005; 366:1545-53.

 9. Blood pressure lowering treatment trialists' collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomized trials. Lancet 2003; 362:1527-35.

 10. Bangalore S, Parkar S, Grossman E, Messerli FH. A meta-analysis of 94,492 patients with hypertension treated with beta blockers to determine the risk of new-onset diabetes  mellitus. Am J Cardiol 2007; 100:1254-62.

 11. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in   clinical trials of antihypertensive drugs : a network meta-analysis. Lancet 2007; 369: 201-7.

 12. Kostis JB, Wilson AC, Freudenberger RS, Cosgrove NM, Pressel SL, Davis BR for the SHEP Collaborative Research Group. Long- term effect of diuretic-based therapy on fatal outcomes in subjects with isolated systolic hypertension with and without diabetes. Am J Cardiol 2005; 95:29-35.

 13. Cutler JA, Davis BR. Should beta-blockers and diuretics remain as first-line therapy for hypertension? Thiazide-type diuretics and beta-adrenergic blockers as first-line drug treatments for hypertension. Circulation 2008; 117:2691-705.

 14. Messerli FH, Bangalore S, Julius S. Should   beta-blockers and diuretics remain as first-line therapy for hypertension? Risk/benefit assessment of beta-blockers and diuretics precludes their use for first-line therapy in hypertension. Circulation 2008; 117:2706-15. 

 15. The CAFE Investigators, for the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes (ASCOT) Investigators. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes : principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation 2006; 113:1213-25.

 16. Pini R, Cavallini MC, Palmieri V, Marchionni N, Di Bari M, Devereux RB, Masotti G, Roman MJ. Central but not brachial blood pressure predicts cardiovascular events in an unselected geriatric population. The ICARe Dicomano Study. J Am Coll Cardiol 2008; 51:2432-9.

 17. The management committee. Untreated mild hypertension. Lancet 1982; i:185-91.
 

ธาดา ยิบอินซอย พ.บ., ศาสตราจารย์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์