โรคกลีบกุหลาบ (Pityriasis Rosea, PR)

โรคกลีบกุหลาบ (pityriasis rosea, PR) เป็นโรคผิวหนังที่มีผื่นลักษณะเฉพาะ และมีอาการเฉียบพลัน
มีการบรรยายถึงโรคนี้มาเกือบ 150 ปีแล้ว เริ่มแรกจะมีผื่นปฐมภูมิเรียกว่า ผื่นแจ้งข่าว (herald patch)ต่อมาอีก 1-2 สัปดาห์จะมีผื่นลักษณะเฉพาะกระจายทั่วไป. ผื่นเหล่านี้จะเป็นอยู่นานประมาณ 2-6 สัปดาห์ คำว่า pityriasis rosea มาจากลักษณะของผื่น คือ pityriasis หมายถึงขุยบางๆ (fine scales) และ rosea แปลว่า สีดอกกุหลาบหรือสีชมพู ภาษาไทยจึงอาจใช้ว่า โรคขุยกุหลาบ แต่เนื่องจากลักษณะผื่นเป็นวงรีหรือวงกลมรูปไข่ จึงอาจเรียกว่า โรคกลีบกุหลาบ พบว่าร้อยละ 50-90 ของผู้ป่วยโรคกลีบกุหลาบมีผื่นปฐมภูมิเกิดขึ้นในช่วง 1 สัปดาห์หรือนานกว่านั้น. ก่อนที่จะมีผื่นขนาดเล็กจำนวนมากขึ้นตามมาในภายหลัง ผื่นทุติยภูมิที่เกิดตามมานี้มักเป็นตามแนวลายเส้นของผิวหนัง (lines of cleavage of the skin) รอยโรคที่หลังอาจเรียงดูคล้ายต้นคริสต์มาส ("Christmas tree" pattern).

อุบัติการณ์  
ในประเทศสหรัฐอเมริกาความชุกของโรคนี้ในเพศชายเท่ากับร้อยละ 0.13 และในเพศหญิงเท่ากับร้อยละ 0.14. ส่วนความชุกที่พบตามคลินิกผู้ป่วยโรคผิวหนังอยู่ระหว่างร้อยละ 0.3-3 ทั้งนี้โรคกลีบกุหลาบปรากฏได้ทั่วโลก.
 

เพศ  
พบได้เท่าๆ กันในทั้ง 2 เพศ หรืออาจพบในเพศหญิงสูงกว่าเพศชายเล็กน้อย.

อายุ  
พบบ่อยที่สุดในช่วงวัยเด็กถึงวัยผู้ใหญ่ตอนต้น ความชุกของโรคนี้เพิ่มสูงขึ้นในช่วงวัยเด็กเป็นต้นไป. พบโรคนี้บ่อยที่สุดในคนกลุ่มอายุ 15-40 ปี พบน้อยมากในช่วงวัยทารกและในคนชรา เคยมีรายงานว่าพบโรคนี้ในทารกอายุ 3 เดือน.

ลักษณะทางคลินิก  
1. การซักประวัติ อาจพบอาการนำมาก่อน (prodromal symptoms) ผื่นขึ้น ได้แก่ อาการเหนื่อย เมื่อยล้า, คลื่นไส้, เบื่ออาหาร, ไข้, ปวดข้อ, คลำพบต่อมน้ำเหลืองโต และปวดศีรษะ ร้อยละ 8-20 ของ ผู้ป่วยโรคกลีบกุหลาบอาจมีประวัติโรคติดเชื้อของทางเดินหายใจส่วนบนนำมาก่อน อาการเหล่านี้อาจนำมาก่อนการเกิดของผื่นแจ้งข่าว ร้อยละ 75 ของผู้ป่วยโรคกลีบกุหลาบมีอาการคัน ซึ่งร้อยละ 25 อาจคันรุนแรงมาก ให้สอบถามผู้ป่วยว่าเกิดผื่นเป็นครั้งแรกหรือเคยเป็นมาก่อน มีผู้ใกล้ชิดเป็นผื่นแบบเดียวกันหรือไม่ รวมทั้งควรซักประวัติการใช้ยาด้วย.

2. การตรวจร่างกาย ผื่นแจ้งข่าวมักมีผื่นเดียว มีเส้นผ่าศูนย์กลาง 1-10 ซม. (ภาพที่ 1) พบร้อยละ 50 ของผู้ป่วย. ลักษณะผื่นเป็นวงรีรูปไข่หรือวงกลม ตรงบริเวณกลางผื่นลักษณะเป็นผิวหนังย่นสีส้ม (wrinkled, salmon colored) และบริเวณรอบนอกมีสีแดงเข้ม ทั้ง 2 บริเวณนี้แยกจากกันด้วยขุยบางๆ (ภาพที่ 2) มักพบผื่นแจ้งข่าวที่ลำตัว แต่ก็อาจพบที่คอหรือ แขนขา.

ผื่นทุติยภูมิที่เกิดขึ้นตามมาจะปรากฏให้เห็นมากที่สุดในราว 10 วัน ลักษณะของผื่นทุติยภูมิจะกระจาย 2 ข้างของร่างกายเท่าๆ กัน มักกระจายตามลำตัวและส่วนที่ติดกับลำตัวคือ ลำคอ ต้นแขนต้นขา ท้อง หน้าอก (ภาพที่ 3) และหลัง (ภาพที่ 4). ลักษณะของผื่นเหมือนกับผื่นปฐมภูมิ แต่มีขนาดเล็กกว่าคือ มีลักษณะผื่นแดง 2 บริเวณที่แยกออกจากกันด้วยวงขุยบางๆ ผื่นที่หลังอาจเรียงตัวเป็นรูปต้นคริสต์มาส.
ร้อยละ 20 ของผู้ป่วยโรคกลีบกุหลาบจะมีลักษณะของโรคที่ไม่เหมือนปกติ เรียกว่า atypical PR อาจ มีลักษณะคือ ไม่พบผื่นแจ้งข่าว หรือผื่นแจ้งข่าวปะปนไปกับผื่นทุติยภูมิจนสังเกตไม่เห็น, ในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปีอาจพบการกระจายของผื่นแบบเดียว กันนี้แต่รอยโรคเป็นปื้นนูนขนาดเล็ก (papular PR) นอกจากนั้นยังพบ papular PR ในสตรีมีครรภ์และ  คนดำ ในเด็กอาจพบการกระจายของผื่นตามใบหน้าและแขนขา, บางรายอาจมีผื่นที่ซอกรักแร้และขาหนีบ (ภาพที่ 5), ผื่นอาจมีขนาดใหญ่ (PR gigantea), ผื่นที่มีขนาดใหญ่มักมีจำนวนน้อยและอาจรวมตัวกัน (pityriasis circinata et marginata of Vidal), ผื่นมีลักษณะคล้ายลมพิษ (PR urticata), ผื่นมีลักษณะเป็นตุ่มน้ำ (ภาพที่ 6), ผื่นมีลักษณะเป็นตุ่มหนอง (pustular PR), เป็นจ้ำเลือด (purpuric PR), ลักษณะคล้ายผื่นโรค erythema multiforme, อาจพบผื่นเป็นซีกเดียวของร่างกาย (unilateral variant). โรคกลีบกุหลาบชนิดที่เกิดจากยา (drug-induced PR) พบได้บ่อยว่าไม่มีผื่นแจ้งข่าวนำมาก่อนและมักมีการดำเนินโรคนานกว่า ยังพบโรคกลีบกุหลาบที่มีผื่นเฉพาะที่ฝ่ามือฝ่าเท้า (ภาพที่ 7) ทำให้ยิ่งดูคล้ายซิฟิลิสระยะที่สอง ในรายที่มีอาการคันมากพบว่ารอยโรคอาจเปลี่ยนแปลงทำให้ดูคล้ายผิวหนังอักเสบชนิด eczema. พบรอยโรคในช่องปากได้ อาจมีลักษณะเป็นปื้นนูนแดง (erythematous plaques), จุดเลือดออก (hemorrhagic puncta) และแผลในปาก (ulcer).

เมื่อผื่นหายอาจพบการเปลี่ยนแปลงของสีผิวหนังเป็นรอยขาว (hypopigmentation) หรือรอยคล้ำดำ (hyperpigmentation) ในผู้ป่วยที่มีผิวสีเข้มมักพบการเปลี่ยนสีผิวเป็นรอยคล้ำดำ. ผู้ป่วยโรคกลีบกุหลาบ ที่มีผื่นนานกว่า 3 เดือนอาจเป็นโรค pityriasis lichenoides chronica (ภาพที่ 8).

สาเหตุ  
เนื่องจากลักษณะของโรคกลีบกุหลาบมักเกิด ในผู้ที่สัมผัสใกล้ชิดกัน, พบได้ตลอดปีแต่อาจพบบ่อยในบางฤดูกาล (ในต่างประเทศมักพบในฤดูใบไม้ผลิ และฤดูใบไม้ร่วง ส่วนในไทยมักพบบ่อยในฤดูฝน) และพบการกลับเป็นซ้ำ (recurrence) ได้ต่ำ คือประมาณ ร้อยละ 3 ลักษณะเหล่านี้ทำให้โรคกลีบกุหลาบดูคล้าย โรคการติดเชื้อที่ทำให้เกิดผื่นผิวหนัง (infectious   exanthems) แต่ยังไม่สามารถพิสูจน์ได้อย่างชัดเจนว่าบักเตรี, ไวรัส หรือเชื้อรา ตัวใดที่เป็นสาเหตุของโรคนี้ มีรายงานที่เชื่อว่าเชื้อไวรัส human herpesvirus 6 (HHV-6) และ human herpesvirus 7 (HHV-7) น่าจะเป็นสาเหตุของโรคนี้ แต่จากการตรวจทางกล้อง จุลทรรศน์อิเลกตรอนยังไม่พบอนุภาคของไวรัสที่คล้าย herpesvirus เป็นที่น่าสนใจว่าไข้ออกผื่นในเด็กที่ชื่อ roseola infantum (ไข้ผื่นกุหลาบ หรือไข้หัดกุหลาบ) ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือ มีไข้นำมาก่อน 3 วัน พอไข้ลงจะมีผื่นขึ้น ก็มีรายงานว่าเกิดจาก human herpes- virus 6 (HHV-6).

นอกจากนั้นก็พบว่ายาบางขนานทำให้เกิดโรคกลีบกุหลาบได้ (drug-induced PR) ที่เคยมีรายงาน เช่น bismuth, barbiturates, captopril, gold, organic mercurials, methoxypromazine, metronidazole, D-penicillamine, isotretinoin, tripelennamine hydrochloride, ketotifen, salvarsan, levamisole, ketotifen, clonidine, aspirin, omeprazole, terbinafine และ imatinib mesylate แม้แต่วัคซีน BCG และ diphtheria ก็เคยมีรายงานว่าทำให้เกิดผื่นคล้ายโรคกลีบกุหลาบ.
พบว่าผู้ป่วยโรคกลีบกุหลาบมีโอกาสเป็นโรคภูมิแพ้ (atopy), โรคเซ็บเดิร์ม (seborrheic dermatitis), โรคสิว และรังแค สูงกว่าคนทั่วไป และพบว่ามักมีการกำเริบของผื่นมากขึ้นในผู้ที่มีความเครียดสูง.

การวินิจฉัยแยกโรค  
ต้องแยกจากโรค erythema multiforme, pityriasis alba, guttate psoriasis (ภาพที่ 9), secondary syphilis (ภาพที่ 10), tinea corporis, num-mular eczema, seborrheic dermatitis, drug eruptions, erythema dyschromicum perstans, lichen planus, lichenoid reactions, pityriasis lichenoides และ Kaposižs sarcoma.

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ไม่มีการทดสอบจากเลือด (blood test) ที่ใช้วินิจฉัยโรคนี้ได้ อย่างไรก็ตามโรคกลีบกุหลาบอาจมีผื่น คล้ายผื่นของโรคซิฟิลิส ระยะที่ 2 (secondary syphilis) จึงควรเจาะเลือดตรวจ VDRL หรือ RPR ควรระวังผลลบลวง (false negative) จาก prozone phenomenon พิจารณาส่งตรวจเอชไอวีตามความเหมาะสม. อาจทำการขูดผิวหนังแล้วหยด KOH เพื่อดูเชื้อรา ใช้ในการวินิจฉัยแยกโรคติดเชื้อราที่ผิวหนังออกจากผื่นแจ้งข่าว.

การตรวจทางจุลพยาธิวิทยา
การตัดผิวหนัง (skin biopsy) เพื่อส่งตรวจทางจุลพยาธิวิทยาอาจช่วยในการวินิจฉัยโรคกลีบกุหลาบ โดยเฉพาะใน atypical PR แม้ว่าการเปลี่ยนแปลงทางจุลพยาธิวิทยาของโรคนี้จะไม่มีลักษณะเฉพาะ แต่ก็สามารถช่วยวินิจฉัยแยกโรคอื่นออกไปได้. ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาของโรคกลีบกุหลาบ คือ superficial perivascular dermatitis พบว่ามากกว่าร้อยละ 50 ของชิ้นเนื้อที่ส่งตรวจจะพบเซลล์ผิวหนังที่มี dyskeratotic degeneration พบว่าผิวหนังชั้น granular cell layer มีขนาดเล็กลงหรือหายไป พบ acanthosis และ spongiosis ได้เล็กน้อย พบ superficial perivascular infiltration ด้วยเซลล์ lymphocytes, histiocytes และ eosinophils (พบได้น้อย) พบ extravasated red blood cells ในชั้นหนังแท้ส่วนบนและชั้นหนังกำพร้า.

การรักษา  
ควรยืนยันให้ผู้ป่วยแน่ใจว่าโรคนี้จะทุเลาลงไปได้เอง ไม่มีการรักษาที่เฉพาะ. ควรแนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการถูกน้ำ, การมีเหงื่อออกและการสัมผัสสบู่ เพราะมักทำให้ผิวระคายเคืองและโรคมีอาการกำเริบ อาจใช้ยาทา zinc oxide และ calamine lotion ลดอาการคัน ในกรณีที่เป็นมาก หรือเป็นทั่วตัว (เช่น โรคกลีบกุหลาบชนิดตุ่มน้ำ) อาจพิจารณาให้สตีรอยด์ในรูปยาทาหรือยากิน. การฉายรังสียูวีอาจช่วยให้โรคกลีบกุหลาบหายเร็วขึ้น แต่วิธีนี้มีข้อเสีย คือ มักเกิดผื่นรอยดำหลังการอักเสบ (postinflammatory pigmentation) ตามมา. การใช้ยา acyclovir กินอาจช่วยให้โรคหายเร็วขึ้นโดยเฉพาะเมื่อให้หลังเกิดผื่น ไม่เกิน 1 สัปดาห์ ไม่จำเป็นต้องให้เด็กที่เป็นโรคนี้หยุดเรียน.

ยาที่ใช้รักษาโรคกลีบกุหลาบ คือ 
1. ยากลุ่มสตีรอยด์ ในรูปยากิน คือ prednisone หรือ prednisolone ขนาดยา 5-60 มก./วัน วันละครั้ง หรือแบ่งขนาดยาเป็นวันละ 2-4 ครั้ง เมื่ออาการดีขึ้นให้ลดยา (taper) จนหมดในช่วงระยะเวลา นานกว่า 2 สัปดาห์. ในเด็กให้ขนาดยา 4-5 มก./ พื้นที่ ร่างกายเป็นตารางเมตร/วัน หรือ 0.05-2 มก./กก. แบ่งเป็นวันละ 2-4 ครั้ง ลดยาจนหมดในช่วงเวลานานกว่า 2 สัปดาห์เช่นกัน. ต้องระวังข้อแทรกซ้อนจากการใช้ยาขนานนี้ ในหญิงมีครรภ์จัดว่ายาขนานนี้เป็น pregnancy category B (ไม่มีความเสี่ยงต่อตัวอ่อนในสัตว์ทดลอง แต่ยังไม่มีผลสรุปในคน). อย่างไรก็ตาม บางรายงานไม่แนะนำสตีรอยด์ในรูปยากินเพราะถึงจะระงับอาการคันได้ผลดี แต่พบว่าไม่ทำให้ระยะเวลาดำเนินโรคลดลง และยังอาจทำให้การดำเนินโรคนานขึ้นและกำเริบขึ้น. ส่วนในรูปยาทา เช่น hydrocortisone ใช้ทาบริเวณที่เป็นวันละ 2-4 ครั้ง ใช้เหมือนกันทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ ถ้าทาเป็นบริเวณกว้างมากต้องระวังผลแทรกซ้อนเช่นเดียวกับในรูปยากินคือจัดเป็น pregnancy category B เช่นกัน. 

 2. ยากลุ่มปฏิชีวนะ ในรูปยากิน คือ ery-thromycin ขนาดยาในผู้ใหญ่ 250 มก. ทุก 6 ชั่วโมง (ให้ 1 ชั่วโมงก่อนอาหาร) หรือ 500 มก.ทุก 12 ชั่วโมง ในเด็กให้ขนาดยา 30-50 มก./กก./วัน แบ่งให้ทุก 6-8 ชั่วโมง ยาตัวนี้เป็น pregnancy category B เช่นกัน.

 3. ยากลุ่มต้านไวรัส ในรูปยากิน คือ acyclovir ขนาดยาในผู้ใหญ่ 800 มก. วันละ 5 ครั้ง ในเด็กขนาดยา 10-20 มก./กก. ทุก 6 ชั่วโมง นาน 5-10 วัน เป็น pregnancy category B เช่นกัน. 

4. การฉายแสง การฉายรังสียูวีบี (UV-B light therapy) อาจลดอาการคันได้ แต่ก็มีรายงาน แย้งว่าการฉายรังสียูวีบีไม่ช่วยลดอาการคัน เพียงแค่ลดความรุนแรงของโรค และยังอาจทำให้เกิดรอยคล้ำ (postinflammatory pigmentation) ตามมา.

พยากรณ์โรค  
ดีมาก มีโอกาสกลับเป็นซ้ำน้อยกว่าร้อยละ 3.

การให้สุขศึกษาผู้ป่วย  
ควรอธิบายให้ผู้ป่วยและผู้ปกครองเข้าใจว่าโรคนี้มักมีการดำเนินโรคอยู่นานยาว 6 สัปดาห์ คือหลังมีผื่นปฐมภูมิจะมีผื่นทุติยภูมิตามมา และมีผื่นทุติยภูมิขึ้นหมดในช่วง 2 สัปดาห์แรก และผื่นเหล่านี้จะคงอยู่นานยาว 2 สัปดาห์ และจะค่อยๆ จางจนหมดไปในช่วง 2 สัปดาห์สุดท้าย. อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยบางรายอาจมีผื่นอยู่นานถึง 3-4 เดือนหรือนานกว่านี้.

เอกสารอ้างอิง 
 1. Lichenstein R. Pityriasis rosea. eMedicine. Last updated : Mar 27, 2008. 

 2. Allen RA, Schwartz RA. Pityriasis rosea. eMedicine. Last updated : Jan 26, 2007. 

 3. Kim BK, Korb JD. Pityriasis rosea. eMedicine. Last updated : Nov 21, 2006. 

 4. Lewis LS. Roseola infantum. eMedicine. Last updated : Jun 11, 2007. 

 5. Drago F, Vecchio F, Rebora A. Use of high-dose acyclovir in pityriasis rosea. J Am Acad Dermatol. Jan 2006; 54(1):82-5. 

 6. Chuh A, Chan H, Zawar V. Pityriasis rosea-evidence for and against an infectious aetiology. Epidemiol Infect. Jun 2004; 132(3): 381-90. 

 7. Chuh A, Lee A, Zawar V. Pityriasis rosea-an update. Indian J Dermatol Venereol Leprol.       Sep-Oct 2005; 71(5):311-5. 

 8. Watanabe T, Kawamura T, Jacob SE, Aquilino EA, Orenstein JM, Black JB, Blauvelt A. Pityriasis rosea is associated with systemic active infection with both human herpesvirus-7 and human herpesvirus-6. J Invest Derm 2002; 119:793-7. 

 9. Leenutaphong V, Jiamton S. UVB phototherapy for pityriasis rosea : a bilateral comparison study. J Am Acad Dermatol. 1995 Dec; 33(6):996-9. 

 10. Bukhari I. Pityriasis rosea with palmoplantar plaque lesions. Dermatology Online Journal;11 (1) : 27

ที่มาภาพประกอบ
 1. www.dermatlas.med.jhmi.edu/derm<
 2. www.dermatology.cdib.org<
 3. www.aapredbook.aappublications.org<

ประวิตร พิศาลบุตร  พ.บ., เกียรตินิยมอันดับหนึ่ง
Diplomate, American Board of Dermatology & Subspecialty Board of  Dermatological Immunology                                                                                                                                                                                                                                    อาจารย์พิเศษภาควิชาเภสัชกรรม, คณะเภสัชศาสตร์, จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
ที่ปรึกษาประจำคณะกรรมาธิการการสาธารณสุข, สภาผู้แทนราษฎร    
E-mail : [email protected]<