คู่มือหมอครอบครัว 50 เมื่อผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือ (ในการรักษา) [Non-compliance patient]

น้องสาว : "อาแบ (พี่ชาย) ไม่ยอมกินยาเลยค่ะหมอ หนูไม่รู้จะทำยังไงแล้ว หมอช่วยดูหน่อยแล..."

ผู้ป่วย :"ก็ที่อาแบ (พี่ชาย) ไม่หาย เพราะยาที่ยอ (หมอ) ให้กินหรือเปล่า.."

หมอแต่ละคนคงเคยมีประสบการณ์กับคนไข้ที่ไม่ยอมให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล (Non-compliance patient) ไม่ว่าจะเป็น... ไม่ยอมกินยาที่แพทย์สั่งให้ ไม่มาตามนัด ไม่ควบคุมอาหารตามคำแนะนำ ไม่ยอมทำแผลอย่างที่สั่งไป ฯลฯ.

หมอหลายคนอาจไม่เห็นว่าคนไข้เหล่านี้เป็นปัญหา เพราะคิดว่า ในเมื่อคนไข้ไม่รักตัวเองก็ตามใจ! ออกแนว "ตัดหางปล่อยวัด" ไปเลย เพราะยังคิดว่ามี "คนไข้ดีๆ" อีกมากมายที่อยากหาย ให้ความร่วมมือ และทำตามคำสั่งหมอได้ จะเอาเวลาไปช่วยคนที่อยากให้ช่วยดีกว่า.

แท้จริงแล้ว คนไข้ที่ดูเหมือน"ไม่ให้ความร่วมมือ" เหล่านี้ ยังต้องการความช่วยเหลือจากหมออยู่ และมีเหตุที่นำมาสู่พฤติกรรมที่ดู"ไม่ดี" ในสายตาแพทย์พยาบาล แม้จะมีได้หลายสาเหตุ แต่หนึ่งในนั้นอาจเกิดจากการกระทำของแพทย์พยาบาลเอง.

กรณีศึกษา
ชายไทยมุสลิม อายุ 39 ปี อาชีพค้าขายของตามตลาดนัด จังหวัดปัตตานี.

อาการสำคัญ
มีแผลที่เท้าขวามาประมาณ 2 สัปดาห์.

ประวัติปัจจุบัน
ประมาณ 1 เดือนก่อน สังเกตว่าตาตุ่มขวาด้านนอกแข็งเป็นไต (เนื้อหนา) ไม่ปวด ไม่บวม ต่อมาอีก 2 สัปดาห์ ข้อเท้าขวาเหนือบริเวณดังกล่าวบวม แดงและปวดเวลาเดินขายของ มีไข้ต่ำๆ เพลีย วันนี้มาเยี่ยมพี่ชายที่กำลังนอนรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล เนื่องจากป่วยเป็นแผลที่เท้าเหมือนกัน น้องสาวผู้ป่วยจึงบังคับให้ตรวจแผลที่เท้าไปด้วยเลย.

ผู้ป่วยรู้ตัวว่าป่วยเป็นเบาหวานมานานเกือบ 10 ปี แต่เดิมเป็นคนแข็งแรง อ้วนท้วน ต่อมามีอาการปัสสาวะบ่อย 5-6 ครั้ง/คืน หิวน้ำบ่อย น้ำหนักลดจาก 56 เหลือ 50 กิโลกรัม ไปรักษาโรงพยาบาลชุมชนใกล้บ้าน หมอบอกว่าเป็นเบาหวาน.

"หมอก็ให้ยามากินทุกเดือน ไม่ได้พูดอะไรมาก แค่บอกให้กินยาและไปรับยา"

หลังกินยาได้ระยะหนึ่ง อาการก็ไม่ดีขึ้น ผอมลง "ผมไม่ค่อยได้ไปรับยา พอจะไปโรงพยาบาลก็กลัวว่าหมอจะดุ จึงไม่ไปจะไปรับยาจากโรงพยาบาลอื่นแทน".

สังเกตว่า ยิ่งกินยา ร่างกายยิ่งแย่ลง อ่อนเพลียคลื่นไส้ เมื่อดูปัสสาวะตนเองพบว่ามีคราบขาวๆ ออกมาตลอด คิดว่าร่างกายขับยาที่หมอให้กินออกมาจึงเลิกกินยาจากโรงพยาบาล แล้วรักษาตัวเองที่บ้าน เพื่อนแนะนำสมุนไพรดีๆ ก็จะหามากินน้ำหนักตัวลดลงจนเหลือ 38 กิโลกรัม.

"หมอที่โรงพยาบาลใกล้บ้านเอาเลือดผมไปตรวจหาเอดส์ แต่ไม่เจอผมเลยไม่อยากไปรักษาที่นั่นอีก"

ประวัติส่วนตัว
ผู้ป่วยอาศัยอยู่กับภรรยาและลูก 2 คน ลูกๆ กำลังเรียนอยู่ชั้น ม.3 และ ป.6 ผู้ป่วยมีอาชีพขายกาแฟ โดยเรียนรู้จากการถามคนกินว่าต้องการรสชาติแบบไหน (เล่าอย่างภาคภูมิใจ).

ไม่ดื่มเหล้า แต่สูบบุหรี่วันละ 2 ซอง เคยหยุดบุหรี่ในช่วงที่ป่วยและช่วงถือศีลอด คิดว่าจะหยุดบุหรี่เมื่อไหร่ก็สามารถทำได้.

ประวัติครอบครัว
มารดาและพี่ชายป่วยเป็นโรคเบาหวาน มารู้ เมื่อแม่มีอาการแย่แล้ว ความดันเริ่มตก หมอบอกว่าแม่เป็นเบาหวาน โอกาสรอดแค่ 10 % ครอบครัวจึงพาแม่กลับมาเสียชีวิตที่บ้าน ผู้ป่วยคิดว่าถ้ามียาที่สามารถรักษาเบาหวานให้หายขาดได้ เท่าไหร่ก็จะซื้อ เพราะไม่อยากเป็นภาระแก่ครอบครัว เนื่องจากมีทั้งแม่และพี่ชายเป็น กลัวว่าในอนาคตลูกของตนจะเป็นด้วย ตั้งแต่ป่วยรู้สึกว่าสูญเสียบทบาทความเป็นหัวหน้าครอบครัว ต้องพึ่งพาคนอื่น ไม่สามารถหาเงินมาเลี้ยงดูครอบครัวได้ และต้องถูกน้องสาวสั่งให้ทำในสิ่งต่างๆ.

ผลการตรวจร่างกาย
ชาย รูปร่างผอม สีหน้าค่อนข้างกังวล ความดันโลหิตปกติ มีไข้ต่ำๆ ไม่ซีด ไม่มีต้อกระจก มองเห็นปกติ ไม่มีฝ้าขาวในปาก แผลที่ตาตุ่มขวาขนาดประมาณ 5 เซนติเมตร สีคล้ำ บวม แดง ชีพจรที่หลังเท้าและใต้เข่ายังคลำได้แรงดีทั้งสองข้าง เท้าไม่ซีด ผิวทั่วไปแห้งเป็นขุยๆ.

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC : Hct. 37%, WBC 20,000 cell/ml, PMN 75%, MCV 78, Platelets 272,000 cell/ml, BUN 13, Cr 1.5, Urine protein 1+, serum albumin 2.2 g/ml

สรุปปัญหาสุขภาพแบบองค์รวม
39-year muslim man, coffee maker, with
1. Poor-controlled DM with late complications : 
¾ Diabetic foot at right lateral malleolus.
¾ Diabetic nephropathy: Proteinuria 1+, Cr 1.5.
¾ Malnutrition : Hypoalbuminemia.

2. Difficult patient : Non-compliance or Non-adherence.

3. Nicotine dependence (Pre-contemplation stage).

4. Miscommunication with health care  providers.

5. Family of school-aged and adolescent children.

6. Family of chronic disease.

7. Poor self-esteem after sickness : losing family role.

การวิเคราะห์ปัญหาสุขภาพแบบองค์รวม
ผู้ป่วยมีความทรงจำที่ไม่ดีกับโรคเบาหวานเนื่องจากการตายของแม่ คิดว่าโรคเบาหวานเป็นแล้วต้องตาย พี่ชายก็ป่วยเป็นโรคเบาหวานที่รุนแรงอีก.

ผู้ป่วยเริ่มมีอาการของโรคเบาหวานตั้งแต่ใน ช่วงวัยทำงานซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ควรมีร่างกายที่แข็งแรง สนุกกับการทำงาน การสร้างครอบครัวตามบทบาทของหัวหน้าครอบครัว (ศาสนาอิสลามผู้ชายต้องรับบทบาทเป็นหัวหน้าครอบครัว) ทำให้เกิดความรู้สึกกลัวและพยายามที่จะรักษาตัวเองทั้งโดยการกิน สมุนไพรเอง การไปรับยาจากโรงพยาบาล และคาดหวังว่าอาการจะดีขึ้น แต่พอรักษากลับมีอาการแย่ลง น้ำหนักลด ซ้ำถูกแพทย์สงสัยว่าเป็นโรคเอดส์ ซึ่งเป็นโรคที่สังคมรังเกียจ จึงรู้สึกว่าแพทย์จับผิดและดูถูกตน รู้สึกหมดหวังกับการรักษาของโรงพยาบาล ทั้งๆ ที่ยังอยากรักษาเบาหวานของตนเอง.
ในแต่ละครั้งที่ไปโรงพยาบาล แพทย์ไม่ได้ให้ความสำคัญกับสมาชิกในครอบครัวมากนัก จึงทำให้ภรรยาและลูกๆ ไม่ทราบว่าจะเข้าไปมีส่วนช่วยในการดูแลได้อย่างไร นอกจากนี้ การสื่อสารระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์มีปัญหาอย่างมาก แพทย์ไม่ค่อยพูด ไม่ถาม ไม่แนะนำ ทำให้ผู้ป่วยขาดความเชื่อถือ (Trust) และไม่เข้าใจวิธีการดูแลตนเองที่ถูกต้อง รวมถึงไม่ทราบผลข้างเคียงต่างๆ ของยาที่อาจเกิดได้โดยไม่เป็นอันตราย เช่น อาการคลื่นไส้อ่อนเพลียหลังได้รับยา metformin เป็นต้น เมื่อสิ้นศรัทธาต่อแพทย์ ผู้ป่วยจึงพยายามรักษาตัวเองด้วยการถามเพื่อนหรือคนรอบข้างที่ป่วยเหมือนๆ กัน รวมทั้งตระเวนรักษาไปตามที่ต่างๆ (Medical shopping).

หากบุคลากรทางการแพทย์ไม่เข้าใจ ก็จะคิดว่าเป็น ผู้ป่วยที่ไม่ร่วมมือในการรักษา (Non-compliance patient) รู้สึกอคติและไม่อยากจะช่วยเหลือผู้ป่วยต่อไป ปฏิกิริยาดังกล่าวจากผู้รักษาทำให้ผู้ป่วยกลัวที่จะไปรักษาต่อเนื่องด้วย ดังนั้น ถึงแม้สถานพยาบาลจะอยู่ใกล้บ้านก็ไม่ใกล้ใจเสียแล้ว.
อีกความเสี่ยงหนึ่งคือ การสูบบุหรี่ โดยเฉพาะ ผู้ป่วยโรคเบาหวานจะยิ่งก่อผลเสียต่อเส้นเลือดได้มากขึ้น แต่การเลิกสูบบุหรี่ไม่ใช่เรื่องง่าย บุคลากรอาจรู้สึกว่า "บอกเท่าไหร่ก็ไม่รู้จักฟัง" แนะนำเท่าไหร่ ก็ไม่ยอมเลิกเสียที แท้จริงแล้วเป็นทักษะของบุคลากรเองต่างหากที่ควรพัฒนาจนสามารถให้คำปรึกษาคนที่สูบบุหรี่ในระยะต่างๆ ได้แตกต่างกัน.  

แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ไม่ร่วมมือในการรักษา
ผู้ป่วยที่ไม่ร่วมมือในการรักษามักมีความคิดหรือความเชื่อต่างๆส่วนตัวเกี่ยวกับสุขภาพและโรค ที่กำลังเจ็บป่วย สิ่งสำคัญที่สุดสำหรับการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ การสร้างความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างผู้ป่วยกับบุคลากรทางการแพทย์เสียก่อน ซึ่งคงไม่เฉพาะผู้ป่วย กลุ่มนี้เท่านั้น บุคลากรทางการแพทย์ควรสร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยทุกคนเพราะไม่มีสิ่งบ่งชี้ใดๆ สามารถทำนายล่วงหน้าได้ว่าผู้ป่วยคนใดจะไม่ร่วมมือในการรักษา.

ปัจจัยที่มีผลให้ผู้ป่วยไม่ร่วมมือในการรักษา¹

¾ บุคลากรทางการแพทย์
 - ไม่สามารถอธิบายหรือให้คำแนะนำให้ผู้ป่วยเข้าใจได้ว่าต้องดูแลตัวเองอย่างไร.
 - ภาษา ท่าทางของบุคลากรทางการแพทย์ไม่เหมาะสม ไม่ใส่ใจ ไม่เห็นคุณค่าผู้ป่วย.
 - บุคลากรฯมีอคติว่าตนมีหน้าที่ "สั่ง" และผู้ป่วยมีหน้าที่ "ทำตาม" จึงไม่ใช่บรรยากาศของการปรึกษาหารือกันว่าแนวทางการรักษาใดจะเหมาะสมกับผู้ป่วยมากที่สุด.

¾ ระบบบริการ
 - ขาดความสะดวก ยุ่งยาก หลายขั้นตอน.
 - ให้เวลาน้อยเกินไปกับผู้ป่วย.
 - ต้องใช้ค่าใช้จ่ายสูง ทั้งการรักษาและการเข้าถึงบริการ เช่น ค่าเดินทาง.

¾ ผู้ป่วย
 - กลัวผลข้างเคียงหรืออันตรายจากการรักษา เพราะอาจได้ยินหรือเห็นตัวอย่างเกี่ยวกับพิษของยามาก่อน.
 - ไม่เชื่อถือต่อแพทย์และบุคลากร ด้วยสาเหตุอื่นใดมาก่อน เช่น เคยมีประสบการณ์ไม่ดีกับแพทย์พยาบาลกับการรักษาครั้งก่อนๆ อาจเป็นประสบการณ์โดยตรงของตนเอง หรืออาจเป็นประสบการณ์ จากญาติหรือคนรู้จักสนิทสนม.
 - มีปัญหาในครอบครัว สมาชิกในครอบครัวไม่เข้าใจ ไม่มีส่วนร่วมดูแลสนับสนุน ทั้งยังอาจซ้ำเติมหรือทำให้ส่งผลต่อการไม่รักษาอย่างต่อเนื่องของผู้ป่วย.

วิธีง่ายๆ ในการดูแลผู้ป่วยที่ไม่ร่วมมือ¹
1. ถามให้เข้าใจถึงสิ่งที่ผู้ป่วยเข้าใจหรือรู้มาก่อน โดยไม่ขัดจังหวะหรือรีบแก้ไข.
2. คิดหาวิธีประยุกต์ความรู้ทางการแพทย์เข้า ไปในวิธีคิดหรือวิธีการดูแลตนเองของผู้ป่วย.
3. หาจุดเด่น ชื่นชมที่ผู้ป่วยสนใจสุขภาพตนเอง.
4. เสนอแนวทางการรักษาที่เหมาะสมเพิ่มเติมให้จากของเดิมที่ผู้ป่วยมีอยู่ โดยยังสนับสนุนให้ทำ  สิ่งเดิมที่ดีต่อไป.
5. ถามความเห็นผู้ป่วยว่าคิดอย่างไรกับสิ่งที่หมอแนะนำเพิ่มให้.
6. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยสามารถพูดคุย ซักถาม และโต้เถียงได้.
7. แสดงออกให้ผู้ป่วยเห็นว่าแพทย์ห่วงใยและอยากให้ผู้ป่วยมีสุขภาพที่ดีขึ้น ต่อรองเท่าที่ได้.
8. อธิบายถึงรายละเอียดและผลข้างเคียงของการรักษาให้ผู้ป่วยเข้าใจ.
9. ดึงให้สมาชิกในครอบครัวเข้ามามีบทบาท ด้วยแต่แรก เพราะครอบครัวมีส่วนสำคัญมากในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรัง โดยเฉพาะรายที่ไม่ร่วมมือในการรักษา^.2

บทสรุป
ผู้ป่วยที่เดินเข้ามารับบริการเป็นผู้ที่ต้องการความช่วยเหลือจากบุคลากรทางการแพทย์ จึงต้องการ ร่วมมือกับบุคลากรฯอยู่แล้ว เพียงแต่อาจมีเหตุปัจจัยบางอย่างที่ทำให้ผู้ป่วยวันนี้ออกอาการ "ไม่ร่วมมือกับการรักษา".

บุคลากรทางการแพทย์ต้องฝึกการมองโลกในแง่ดี (Positive thinking) เต็มใจที่จะช่วยเหลือผู้ป่วย ให้พ้นทุกข์ จากนั้นเริ่มโดยการตั้งใจฟังให้เข้าใจ (Active listening) ในสิ่งที่ผู้ป่วยคิดและเชื่ออยู่ก่อน แล้วจึงประยุกต์คำแนะนำที่เป็นประโยชน์และเหมาะสมให้กับผู้ป่วยเป็นรายๆ ไป ซึ่งจะดีกว่าการให้คำแนะนำแบบเหมาโหลกับผู้ป่วยทุกคน.

การป้องกันที่สำคัญสำหรับภาวะที่ผู้ป่วยไม่ร่วมมือในการรักษาคือ การบริหารความสัมพันธ์ระหว่าง ผู้รักษากับผู้ป่วย ซึ่งได้แก่ การสร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง หมั่นสังเกตว่าความสัมพันธ์ผิดปกติไปหรือยัง และถามทันทีที่พบความผิดปกติ โดยไม่ปล่อยให้ความเข้าใจผิดหรือผิดใจกันสะสมเรื้อรังต่อไป เพราะดอกเบี้ยที่ต้องจ่ายคือ สุขภาพที่ย่ำแย่ลงของผู้ป่วย และ ความหงุดหงิดเหนื่อยล้าของบุคลากรเองที่ทำงานไม่สำเร็จสักที. 

เอกสารอ้างอิง
 1. Frederic W, Platt GHG. Behavioral Health Risks. In : Winters R, ed. Field guide to the difficult patient interview. 1st ed , 351 West Camden Street Philadelphia , PA 19106 : Lippincott Williams; 1999.p.151-6.

 2. Susan H, McDaniel TLC, David B. Seaburn. Involving the family in daily practice. Family-oriented primary care. 2nd ed. United stated of America : Springer Science; 2005:57-8.

พิชิต สุขสบาย พ.บ. แพทย์ประจำบ้านชั้นปีที่ 3
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ., ว.ว.(เวชปฏิบัติทั่วไป), อ.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว), 
ผู้ช่วยศาสตราจารย์  ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว ,คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล