คู่มือหมอครอบครัว 51 เมื่อผู้ป่วย"ติดพนัน" (Pathological gambler)

การพนันดูจะเป็นสิ่งที่อยู่คู่กับสังคมมนุษย์มาช้านานไม่เว้นแม้แต่สังคมไทย คนไทยสามารถเล่นพนันได้ง่ายหลายรูปแบบ ทุกเพศ ทุกวัย แม้ว่าสังคมจะสร้างกฎหมาย ข้อบังคับต่างๆแต่การพนันก็ยังเป็นที่นิยมและเข้าถึงได้ตลอดปี เช่น เล่นหวย(ทั้งบนดินและใต้ดิน) พนันบอล พนันมวย พนันไก่ชน วงไพ่ ฯลฯ ในเดือนกรกฎาคมที่ผ่านมารัฐบาลเปิดโอกาสให้การเล่นหวยเป็นสิ่งถูกกฎหมาย และอาชีพที่เกิดใหม่สำหรับคนไทยคือ คนถือโพยหวย.

ในมุมมองด้านสุขภาพ¹ พบว่า การพนันมีผลกระทบต่อสุขภาพในวงกว้าง เช่น ความเจ็บป่วยทางกายจากความเครียดเรื้อรัง สูญเสียงาน การเรียน เสียทรัพย์ ก่อปัญหาความรุนแรงในครอบครัว ปัญหายาเสพติด ไปจนถึงปัญหาอาชญากรรมในสังคมในจำนวนผู้ที่เล่นการพนันทั้งหมดจะมีบางคนที่เล่นพนันจนเกิดปัญหาสุขภาพขั้นรุนแรงที่เรียกว่า ติดการพนัน (Pathological gambling) ซึ่งในเวชปฏิบัติ ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักปกปิดปัญหาการติดพนันของตนเอง แพทย์ พยาบาลในเวชปฏิบัติควรจะคัดกรองและดูแลผู้ป่วยเหล่านี้อย่างไร.


กรณีศึกษา
หญิงไทยคู่ อายุ 54 ปี อาชีพ ขายของมือสอง ภูมิลำเนากรุงเทพฯ มาตรวจที่ห้องฉุกเฉินช่วงเวลา 4 ทุ่ม ตอนแรกผู้ป่วยเดินมา แต่หลังนั่งรอประมาณ 10 นาที เริ่มมีอาการกระสับกระส่าย ผู้ป่วยและลูกสาวเริ่มแสดงอาการไม่พอใจ จนพยาบาล ต้องให้นอนรอบนเตียง แต่ผู้ป่วยก็ยังมีท่าทางกระสับกระส่าย ส่งเสียงดังเป็นช่วงๆ.


อาการสำคัญ : ปวดศีรษะมาก 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล.
ประวัติปัจจุบัน :
10 วันก่อนมาโรงพยาบาล รู้สึกปวดศีรษะบริเวณด้านขวา ปวดตลอดเวลา ไม่สัมพันธ์กับอาการ ไอ จาม ไม่มีไข้ ไม่อาเจียน ปัสสาวะ อุจจาระปกติ กินยาพาราเซตามอลทุก 6 ชั่วโมง ไม่ดีขึ้น จึงเอายาFlunarizine ของลูกสาวมากิน เพราะเข้าใจว่าเป็น ยาแก้ปวดศีรษะ ก็ไม่ดีขึ้น ยังปวดเท่าๆเดิม.

2 วันนี้ รู้สึกปวดมากขึ้น ปวดศีรษะเหมือนมีหนอนไชอยู่ข้างใน ปวดจี๊ดๆ ตลอดเวลา เวียนหัว ไม่มีไข้ ไม่อาเจียน ที่ผ่านมาก็นอนอยู่กับบ้าน ไม่มีใครว่างมาส่ง ไม่อยากทำอะไร กินข้าวได้ แต่ไม่มาก "วันนี้ลูกสาวพอว่าง...โอ้ย! หมอรีบๆตรวจซักที ปวดจะตายอยู่แล้ว อยากจะตายให้มันรู้แล้ว  รู้รอดไปเลย หมอช่วยเอกซเรย์สมองได้ไหม"


ประวัติอดีต : โรคประจำตัวเป็นเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูงมา 5 ปี มีประวัติมารักษาไม่สม่ำเสมอ ทำให้ต้องรักษากับแพทย์หลายคนเพราะมาไม่ตรงนัด.


ประวัติครอบครัว : 
เดิมมีอาชีพขายอาหาร ลักษณะเป็นครอบครัวขยาย มีครอบครัวลูกสาวและญาติๆอยู่รวมกันในบ้าน ผู้ป่วยมีลูก 3 คน สนิทกับลูกสาวคนกลางมากที่สุด (เพราะเป็นคนที่ให้เงินผู้ป่วยใช้ และคอยแก้ปัญหาหนี้สินให้ผู้ป่วย) ในอดีตสามีทำงานรับเหมาก่อสร้าง ฐานะทางบ้านจึงค่อนข้างดี แต่เมื่อ 2 ปีก่อนสามีมีปัญหาเรื่องหลัง ทำให้เดินไม่ได้ แต่ยังพอช่วยเหลือตัวเองได้บ้าง รายได้หลักของบ้านจึงมาจากลูกสาวคนกลางเพียงคนเดียว. 

ลูกสาวเล่าว่า ผู้ป่วยติดการพนันตั้งแต่ลูกสาวเริ่มจำความได้ เมื่อขายของได้ก็จะแอบเอาเงินไปเล่นไพ่กับเพื่อนข้างบ้าน สามีห้ามก็ไม่ฟัง ทำให้ทะเลาะกันบ่อย หลายครั้งถูกสามีทำร้ายร่างกายเพราะเรื่องหนี้สิน นอกจากนี้ก็มีโทรศัพท์มาขู่จากเจ้าหนี้อีกหลายครั้ง. 

ช่วงเดือนนี้ ผู้ป่วยค่อนข้างเครียดเพราะเล่นเสียไปหลายหมื่น และมีปากเสียงกับทุกคนในบ้าน. ผู้ป่วยไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่ ยกเว้น ตอนที่เครียดหรือหลังเสียพนัน.


ผลการตรวจร่างกาย รูปร่างอ้วน สมวัย ร่วมมือในการตรวจดี ท่าทางกระสับกระส่าย หงุดหงิด ความดันโลหิต 100/80 ม.ม.ปรอท ชีพจร 78/นาที น้ำหนัก 65 กิโลกรัม ส่วนสูง 160 เซนติเมตร ไม่หอบ ไม่มีไข้ รูม่านตาทั้งสองข้างปกติ ตอบสนองต่อแสงดี เส้นเลือดแดงบริเวณขมับคลำไม่ได้ ตรวจทางระบบประสาทอื่นๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ.


สรุปปัญหาสุขภาพแบบองค์รวม
1. Tension-typed headache.

2. Poor-compliance metabolic syndrome : โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง โรคอ้วน ที่ไม่มาตามนัด.

3. Pathological gambling : เล่นพนันจน  เสียหน้าที่การงาน เป็นหนี้ ถูกทำร้ายร่างกายและโดนข่มขู่เป็นประจำ มีปัญหาทะเลาะเบาะแว้งกับสมาชิกครอบครัวเรื่องการพนัน.

4. Alcohol use and smoker .

5. Caregiver burden : ลูกสาวคนกลางต้อง รับผิดชอบหนัก ทั้งดูแลเรื่องความเจ็บป่วยพ่อแม่ ค่าใช้จ่ายในบ้านของทุกๆคน และอยู่เป็นคนกลางท่าม กลางความขัดแย้งระหว่างพ่อแม่มาตลอด.

6. Poor communication skill in family  [Using verbal abuse] : จากการสังเกตพบว่าลักษณะการสื่อสารในบ้านใช้การพูดจารุนแรงแดกดันกันระหว่างสมาชิก ไม่ว่าเป็นพ่อ แม่ หรือลูก.

7. Anger patient : ผู้ป่วยและลูกสาวรู้สึกว่าทีมแพทย์และพยาบาลไม่ให้ความสนใจ จึงแสดงอาการ ไม่พอใจ โกรธเกรี้ยว เพราะเดิมก็มีเรื่องให้ร้อนใจกันมาจากบ้านแล้ว หากแพทย์และพยาบาลยังเพิกเฉยต่ออาการโกรธดังกล่าว จะยิ่งทำให้ความโกรธของทั้งคู่รุนแรงขึ้น.

8. Ill husband : จากเดิมสามีเป็นผู้นำครอบครัว แต่หลังจากเจ็บป่วยทำให้ไม่สามารถทำงานได้ ต้องอาศัยลูกสาวเป็นผู้ดูแล ทำให้หงุดหงิดง่าย พาลโกรธผู้ป่วยที่สร้างปัญหาหนี้สินให้ครอบครัว.

9. Financial problem : จากที่หัวหน้าครอบครัวพิการไม่สามารถหาเลี้ยงสมาชิกได้ มีสมาชิกหลายคนที่ต้องเลี้ยงดู มีสมาชิกที่ติดการพนัน.


การวิเคราะห์ปัญหาสุขภาพแบบองค์รวม
การตรวจผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะมาที่ห้องฉุกเฉินควรค้นหาภาวะเสี่ยงต่อชีวิตก่อน แต่จากการทบทวนประวัติโรคประจำตัวอย่างเร็วๆ ไม่พบว่ามีภาวะอันตรายจากโรคประจำตัวในขณะที่มาห้องฉุกเฉิน การตรวจร่างกายก็ไม่พบความผิดปกติรุนแรง.

และเนื่องจากผู้ป่วยและญาติแสดงอาการหงุดหงิด โกรธ ควรรีบเข้าไปดูแลตั้งแต่แรก ด้วยท่าทีกระตือ รือล้นที่จะรับฟังทุกข์ของผู้ป่วยและญาติ ไม่ใช่ทำ เมินเฉยเพราะกลัวผู้ป่วยจะได้ใจ. บุคลากรฯ หลายคนมักมองข้ามอารมณ์โกรธของผู้ป่วยและญาติ ทำเป็นไม่เห็น ไม่สนใจ เพราะกลัวว่าจะเป็นการตามใจคนไข้ กลัวว่าคนไข้จะเหลิงในครั้งต่อไป แท้จริงแล้วถ้าสังเกตเห็นอารมณ์โกรธ ต้องรีบเข้าไปช่วยเหลือ ก่อนที่จะระเบิดเป็นอารมณ์ที่รุนแรงกว่าเดิม และอารมณ์ครั้งนี้ก็ไม่เกี่ยวอะไรกับอารมณ์โกรธครั้งหน้า เพราะคนละสถานการณ์กัน ผู้ป่วยหรือญาติส่วนใหญ่ไม่ได้ตั้งใจมาแกล้งแสดงอาการโกรธทุกครั้งที่มาโรงพยาบาล เพียงเพื่อให้ได้รับความสนใจ แต่เป็นอารมณ์ โกรธที่เกิดขึ้นจริงๆขณะนั้น.

หลังจากที่ได้คุยกับผู้ป่วยและญาติ พบว่าผู้ป่วยเป็นคนที่น่าสงสาร เนื่องจากสมาชิกทุกคนในบ้านเห็นผู้ป่วยเป็นตัวปัญหาของบ้านมานาน ทำให้ "ใครๆก็ไม่รัก" ลูกสาวเองก็เคารพและสนิทกับพ่อมากกว่า ในช่วงที่ผู้ป่วยยังแข็งแรงและเศรษฐกิจครอบครัวยังดี ผู้ป่วยก็ไม่ได้มีบทบาทอะไรในครอบครัวนัก เพราะต้องพึ่งรายได้จากสามี และไม่มีบทบาท  ในการเลี้ยงดูลูก ทำให้ใช้ชีวิตส่วนใหญ่ไปกับเพื่อนในวงไพ่.

สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยหันไปเล่นการพนันก็เพื่อความสนุกสนาน ผ่อนคลาย (จากการทะเลาะกับสามี) ได้เพื่อนฝูง ฯลฯ เหตุการณ์เกิดขึ้นต่อเนื่องยาวนานจนกลายเป็นวงจร การเล่นพนันหยั่งรากลึกจนกลายเป็นปัญหาของบ้าน ผู้ป่วยใช้เงินเล่นพนันมากขึ้น  เรื่อยๆ เป็นหนี้เป็นสิน ถูกทำร้ายร่างกาย เกิดความรุนแรงในครอบครัว เหมือนอาการของกลุ่มคนที่ติดยา ติดสุรา และติดอื่นๆ (Addicted person).
ปัญหาการติดพนันดูจะรุนแรงและเป็นปัญหาหนักกว่าโรคเรื้อรังที่ผู้ป่วยไม่ค่อยสนใจมากนัก ทำ ให้มาตรวจไม่ตรงวันนัด (Poor compliance) และยากที่จะไปรบกวนคนในบ้านให้มาส่ง เพราะเป็นคนที่เปรียบเสมือนไร้ค่าในบ้าน.

ในรายนี้ หากลูกสาวไม่เล่าประวัติติดพนันให้ฟัง คงยากที่จะทราบจากตัวผู้ป่วยเอง เพราะคนที่ติดอะไรอยู่จะไม่ยอมรับว่าติด และไม่เล่าให้บุคลากรฟังง่ายๆ จึงอาจใช้วิธีประเมินชีวิตความเป็นอยู่ผู้ป่วยอย่างละเอียด แสดงความเป็นห่วงเป็นใย หลังจาก พบว่า "มาไม่ตรงนัด" ว่าเกิดอะไรขึ้น มีอะไรที่หมอพอช่วยได้บ้าง ทำไมคนที่บ้านไม่มาส่ง ทำไมไม่มาเอง วันๆทำอะไรบ้าง มีเงินพอใช้ไหม ชีวิตทุกวันนี้มีความสุขดีอยู่หรือเปล่า เป็นต้น โดยไม่ต้องเน้นขุดคุ้ยเรื่องติดพนันโดยตรง เพื่อให้ผู้ป่วยเล่าได้โดยไม่รู้สึกว่ากำลังโดนตำหนิหรือจับผิดจากบุคลากรฯ อยู่.


ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการติดการพนัน^2-3
1. มีปัญหาสุขภาพจิตอยู่ก่อน² เช่น ซึมเศร้า เครียด วิตกกังวล รู้สึกไร้ค่า.

2. มีประวัติการใช้ยาเสพติด เช่น ดื่มสุรา เสพยา สูบบุหรี่.

3. มีประวัติการเล่นพนันในครอบครัว โดยเฉพาะประวัติพ่อแม่เล่นการพนัน.

4. เคยมีปัญหาความรุนแรงในครอบครัว³ ครอบครัวหย่าร้าง ถูกทอดทิ้ง ขาดความรักในบ้าน พ่อแม่ที่เลี้ยงลูกด้วยเงินมากกว่าให้เวลา.

5. มีสถานะทางสังคมที่ยากจน รายได้น้อย  ไม่มีงาน ทำให้ต้องการรวยทางลัด.


หลักการวินิจฉัยภาวะติดการพนัน^4-5
จากงานวิจัยของ Tolchard4 พบว่าแพทย์และพยาบาลในระดับปฐมภูมิมีส่วนสำคัญในการป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยติดพนันได้ โดยควรคัดกรองให้พบพฤติกรรมดังกล่าว ในการวินิจฉัย ผู้ป่วยต้องมี พฤติกรรมการเล่นพนันอย่างต่อเนื่อง และมีพฤติกรรมต่อไปนี้อย่างน้อย 5 ข้อ.⁵
1. มีความรู้สึกอยากเล่นพนันตลอดเวลา เช่น อยากเล่นเพื่อให้ได้เงินมากขึ้นในครั้งหน้า.
2. เพิ่มจำนวนเงินในการเล่นแต่ละครั้ง เพื่อให้รู้สึกตื่นเต้นมากกว่าเดิม.
3. เคยเลิกเล่นหลายครั้ง แต่ไม่สำเร็จ.
4. หากเลิกเล่นจะเกิดอาการกระวนกระวาย  หรือเมื่อมีใครตำหนิเรื่องพนัน จะโกรธง่าย.
5. มีความรู้สึกว่าอยากเล่นพนันเพื่อหนีปัญหาต่างๆ.
6. หลังจากสูญเงินไปกับการพนันแล้ว จะ พยายามแก้ตัวด้วยการไปเล่นในวันถัดไป.
7. ชอบโกหกสมาชิกในครอบครัวเพื่อปกปิด เรื่องการเล่นพนัน.
8. กระทำสิ่งผิดกฎหมายหรือก่ออาชญากรรมเพื่อให้ได้เงินมาเล่นพนัน.
9. บกพร่องหรือสูญเสียหน้าที่การงาน การเรียน จากการพนัน.
10. ยอมทำตามคำสั่งคนอื่นเพื่อให้ช่วยเหลือ เรื่องเงินในการเล่นพนัน.


การคัดกรองอย่างง่ายในเวชปฏิบัติ⁵
การคัดกรองโดยใช้แบบสอบถามง่ายๆ.
¾ คุณเคยเล่นพนันอะไรเหมือนคนอื่นเขาบ้างหรือไม่.
¾ คุณเคยต้องโกหกคนในบ้านเกี่ยวกับการเล่นพนันของคุณหรือไม่.
¾ คุณเคยรู้สึกว่าต้องใช้เงินพนันมากขึ้นหรือไม่.


การดูแลรักษาเบื้องต้น⁵
1. คัดกรองการเล่นพนันในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง.
2. รับฟังปัญหาจากผู้ป่วย โดยไม่ตัดสินที่การกระทำ.
3. ตระหนักและเฝ้าระวังถึงปัญหาการฆ่าตัวตายในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง.
4. ประเมินมูลเหตุหรือเหตุผลในการเล่นพนัน.
5. ขออนุญาตผู้ป่วยให้ครอบครัวเข้ามามีบทบาทในการช่วยรักษา.
6. รักษาโรคที่เกิดร่วม (Comorbid disease) กับการติดพนัน เช่น ติดสุรา โรคซึมเศร้า ฯลฯ.
7. ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านจิตบำบัดและการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (Cognitive behavioral therapy)


บทสรุป
การพนันเป็นสิ่งที่ทุกศาสนาสอนว่าเป็นสิ่งที่ไม่ดี แต่การพนันก็อยู่คู่กับสังคมไทยมาช้านานโดยไม่มีทีท่าว่าจะห่างหายไป การเล่นการพนันที่เกินพอดีก็ทำให้เกิดความเจ็บป่วยทั้งต่อผู้ป่วยและครอบครัว.
แพทย์และพยาบาลมักพบผู้ป่วยหลังจากได้รับผลกระทบจากการติดพนันแล้ว ดังนั้น จึงควรตระหนักความสำคัญของปัญหาสุขภาพลักษณะนี้ไว้เสมอในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง หมั่นฝึกซักถาม รับฟังด้วยใจเป็นกลาง เปิดโอกาสให้ครอบครัวเข้ามามีส่วนร่วม ประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อร่วมกันแก้ไขปัญหา การป้องกันหรือคัดกรองได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้นจะเป็นวิธีที่ดีที่สุด ดังคำที่ว่า "ขโมยขึ้นบ้านสิบครั้งยังไม่เท่าไฟไหม้บ้านครั้งเดียว ไฟไหม้บ้านสิบครั้งยังไม่เท่าติดการพนันครั้งเดียว (เพราะมันจะไม่เหลืออะไรเลย)".

เอกสารอ้างอิง
 1. de Oliveira MP, da Silveira DX, Silva MT. Pathological gambling and its consequences for public health. Rev Saude Publica 2008 Jun; 42(3):542-9.

 2. Petry NM, Stinson FS, Grant BF. Comorbidity of DSM-IV pathological gambling and other psychiatric disorders : results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 2005 May; 66(5):564-74.

 3. Isaranurug S, Nitirat P, Chauytong P, Wongarsa C. Factors relating to the aggressive behavior of primary caregiver toward a child. J Med  Assoc Thai 2001 Oct; 84(10):1481-9.

 4. Tolchard B, Thomas L, Battersby M. GPs and problem gambling : can they help with iden-tification and early intervention? J Gambl Stud. 2007 Dec; 23(4):499-506.

 5. Unwin BK, Davis MK, De Leeuw JB. Pathologic gambling. Am Fam Physician 2000 Feb 1; 61(3):741-9.
 

พิชิต สุขสบาย พ.บ. แพทย์ประจำบ้านชั้นปีที่ 3
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ.,
ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป), อ.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว), 
ผู้ช่วยศาสตราจารย์  ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว 
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล