ภาวะสมองเสื่อมในผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน(Parkinson's Disease Dementia)

ในอดีตการดูแลผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน มักเน้นแต่ด้านความผิดปกติทางการเคลื่อนไหวได้แก่ อาการสั่น (tremor) เกร็งแข็ง (rigidity) ทำอะไรช้า (bradykinesia) และการทรงตัวผิดปกติ (postural instability) แต่ในปัจจุบันนี้พบว่าความผิดปกติทางด้านอื่นๆก็สามารถทำให้เกิดปัญหาในผู้ป่วยและต่อแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ ตัวอย่างความผิดปกติดังกล่าว ได้แก่ ความผิดปกติในด้านการคิดและหาเหตุผลของสมอง (cognitive impairment) ภาวะสมองเสื่อม ภาวะซึมเศร้า อาการจิตเภท ระบบประสาทอัตโนมัติผิดปกติและการนอนหลับผิดปกติ เป็นต้น. ภาวะสมองเสื่อมในผู้ป่วยโรคนี้พบได้พอสมควรและทำให้เกิดภาวะทุพพลภาพ ลดคุณภาพชีวิตและเพิ่มอัตราการเสียชีวิตขึ้น 2 เท่า¹ จึงขอกล่าวถึงภาวะดังกล่าวในบทความนี้.


ระบาดวิทยา
ผู้ป่วยโรคพาร์กินสันอาจมีการทำงานด้านการคิดและหาเหตุผลของสมอง (cognitive function) เปลี่ยนแปลงไปรวมทั้งการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมได้บ่อย. ความชุกของภาวะสมองเสื่อมในผู้ป่วยโรคพาร์กินสันอยู่ที่ประมาณร้อยละ 25-30² โดยพบในปีแรกที่สำรวจประมาณ 1 ใน 4 ของผู้ป่วยและเพิ่มขึ้น 2 และ 4 เท่า ที่ปีที่ 4 และปีที่ 8.³ สำหรับในประเทศไทยพบมีภาวะสมองเสื่อมประมาณ 1 ใน 4 ของผู้ป่วย⁴ โดยเฉลี่ยจะเกิดภาวะสมองเสื่อมหลังอาการเริ่มแรกของโรคประมาณ 5-6 ปี อย่างไรก็ตามผู้ป่วยโรคพาร์กินสันที่ยังไม่มีภาวะสมองเสื่อม ก็อาจมีความผิดปกติของการตัดสินใจ การสื่อสาร การจำแนกระยะระหว่างวัตถุด้วยสายตา (visuospatial function) และการระลึกได้^.8


ปัจจัยเสี่ยง
ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะสมองเสื่อม ในผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน ได้แก่ อายุที่มากขณะที่เริ่มเป็นโรค^6,7 ระยะเวลาป่วยที่ยาวนาน⁷ akinetic rigid syndrome³ อาการสับสนหรืออาการทางจิตจากยา L-dopa ในระยะแรกๆ ของโรคอาการทางจิตเภท อาการประสาทหลอน^3,6 ภาวะซึมเศร้า ความผิดปกติด้านการพูดและ axial involvement คะแนนจากตรวจ Mini-mental status examination (MMSE) ไม่ดีตั้งแต่ระยะแรกของโรค⁷ พูดไม่ได้แคล่วคล่อง  (verbal fluency), การตัดสินใจบกพร่อง ความจำเลอะเลือน การจำแนกระยะระหว่างวัตถุด้วยสายตา ผิดปกติตั้งแต่แรก การตอบสนองต่อยา L-dopa ไม่ดีและพบลักษณะผิดปกติทางระบบประสาทที่ไม่จำเพาะ (atypical neurological feature) เช่น ระบบประสาทอัตโนมัติผิดปกติตั้งแต่ระยะแรกของโรค เป็นต้นการพบความสัมพันธ์ระหว่าง ApoE 2 allele และ ApoE 4 allele กับการเกิดภาวะสมองเสื่อมในผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน.^9,10


อาการและอาการแสดง
ลักษณะที่สำคัญของ PDD คือ dysexecutive syndrome¹⁰ เกิดจากมีการขัดขวางการทำงานของ fronto striatal loop ทำให้มีความบกพร่องของการบริหารจัดการ (executive function) มีความผิดปกติของ attention และ visuospatial function เด่น ในขณะที่ความผิดปกติของความจำทั่วไปมัก เสียน้อยกว่าโรคอัลไซเมอร์ ความจำที่ผิดปกติมักเป็นชนิด procedural (ใช้เพื่อทำกิจกรรม เช่น ขับรถ ขี่จักรยาน) ในขณะที่ผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์มักมีความจำชนิด semantic และ episodic ผิดปกติมากกว่า.ผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อมในผู้ป่วยโรคพาร์กินสันมักระลึกได้เมื่อช่วยใบ้ (external clues) ในขณะที่ผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์มักระลึกไม่ได้แม้ช่วยใบ้ การพูดจาไม่ได้แคล่วคล่องมีมากกว่าผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์. ในด้านบุคลิกภาพและพฤติกรรม พบการเปลี่ยนแปลงทางด้านบุคลิกภาพและภาวะซึมเศร้า รวมทั้งการเห็นภาพหลอนในผู้ป่วยโรคพาร์กินสันที่สมองเสื่อมบ่อยกว่าผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์. อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ จะพบพฤติกรรมซ้ำๆที่ผิดปกติ (aberrant motor behavior) อาการสร้างความปั่นป่วน ควบคุมตนเองไม่อยู่ กระวนกระวาย อาการคล้ายมีความสุขมากเกิน และอาการเย็นชาไร้อารมณ์บ่อยกว่า.


การวินิจฉัยโรค
ปัญหาในการวินิจฉัยภาวะนี้เกิดจากการที่ความผิดปกติทางการเคลื่อนไหว มักมีผลรบกวนการประกอบกิจวัตรประจำวัน การวินิจฉัยโดยยึดหลัก DSM-IV ที่ว่าความผิดปกติของการทำงานด้านการคิดและหาเหตุผลของสมอง (cognitive function) เป็นมากจนมีผลกระทบต่อการประกอบอาชีพ หรือกิจวัตรประจำวันจึงบอกได้ค่อนข้างยาก. นอกจากนั้น  การตรวจ MMSE ที่ใช้ทั่วไปนั้นไม่ไวพอที่จะตรวจความผิดปกติด้านบริหารจัดการซึ่งเป็นความผิดปกติในภาวะสมองเสื่อมในผู้ป่วยโรคพาร์กินสันระยะแรก.

ในปี พ.ศ. 2550 Movement Disorders Society Task Force¹¹ ได้เสนอเกณฑ์การวินิจฉัย ภาวะสมองเสื่อมในผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน โดยเกณฑ์ดังกล่าวสามารถแยกออกเป็นสองระดับ ระดับแรกเป็นเกณฑ์ทางคลินิกที่ไม่ต้องอาศัยการตรวจทางจิตประสาทพิเศษและสามารถวินิจฉัยได้โดยแพทย์ทั่วไป ระดับที่สองมีรายละเอียดมากขึ้นซึ่งเหมาะกับการใช้ในงานวิจัยหรือการติดตามผู้ป่วยระยะยาว การวินิจฉัยในระดับแรกผู้ป่วยต้องมีความผิดปกติครบเกณฑ์ทั้ง 5 ข้อ ดังตารางที่ 1.
 

การแยกจากสาเหตุอื่น
สำหรับโรคที่ต้องแยกจากภาวะสมองเสื่อมในผู้ป่วยโรคพาร์กินสันเสมอคือ dementia with Lewy bodies (DLB : ดูตารางที่ 2 แสดงการแยกความแตกต่าง), โรคอัลไซเมอร์ที่มี parkinsonism ร่วมด้วย และ secondary parkinsonism ที่เกิดจากผลข้างเคียงของยาจากโรคหลอดเลือดของสมอง จากเนื้องอก ในสมองหรือจากโพรงน้ำในสมองขยายตัว (hydrocephalus) เป็นต้น. นอกจากนั้น ยังต้องแยกจาก  atypical parkinsonian syndrome อื่น เช่น progressive supranuclear palsy และ fronto  temporal dementia with parkinsonism เป็นต้น.¹²


พยาธิวิทยา
ความผิดปกติทางพยาธิวิทยาเกิดจากการที่มี Lewy body ที่ limbic system และ cortex ที่เพิ่มมากขึ้น ร่วมกับการที่มีความผิดปกติทางพยาธิวิทยาที่พบในผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ นอกจากนั้นความผิดปกติ ของหลอดเลือดในสมองอาจเป็นส่วนเสริมให้เกิดภาวะสมองเสื่อมในผู้ป่วยโรคพาร์กินสันได้.⁷

ผู้ป่วยโรคพาร์กินสันที่มีภาวะสมองเสื่อมมีระดับสารสื่อประสาทโดปามีนใน nigrostriatal และ mesocortical dopaminergic pathway ซึ่งอาจอธิบายความผิดปกติในการบริหารจัดการในผู้ป่วย. นอกจากนั้น ความผิดปกติของ noradrenergic pathway เนื่องจากพยาธิสภาพที่ locus coeruleus และการลดลงของเซลล์สมอง serotonergic นอกจากนั้นการลดลงของการทำงานระบบ cholinergic เนื่องจากการเสื่อมของ nucleus basalis of Meynert และการ ลดลงของการทำงานของ choline acetyltransferase (ChAT) ที่ hippocampus, temporal cortex และ prefrontal cortex ⁷


สาเหตุที่พบภาวะสมองเสื่อมในผู้ป่วยโรคพาร์กินสันเพิ่มขึ้น
สาเหตุที่ทำให้ปัจจุบันพบความผิดปกติของการทำงานด้านการคิดและหาเหตุผลของสมอง และพฤติกรรมมากขึ้นในผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน อาจเนื่องจากเหตุผลดังต่อไปนี้

1. การรักษาในปัจจุบันดีขึ้น ทำให้ผู้ป่วยมีอายุยืนยาวขึ้นจนแสดงอาการของโรคในระยะยาวได้.

2. การรักษาด้วยยาในปัจจุบัน นอกจากจะช่วยด้านการเคลื่อนไหวร่างกายได้แล้ว ยังอาจมีผลข้างเคียงทำให้เกิดอาการทางจิตประสาทได้.

3. ในปัจจุบันมีความก้าวหน้าในการวินิจฉัยโรคใหม่ๆ ที่อาจมีอาการ Parkinsonism ร่วมด้วย โดยที่โรคใหม่นี้มีพยาธิสภาพแตกต่างกัน.

4. การวินิจฉัยโรคทำได้ดีขึ้น ซึ่งอาจจากการที่มีความตื่นตัวของทั้งผู้ป่วยและแพทย์ต่อภาวะสมองเสื่อมมากขึ้น เครื่องมือต่างๆ ทันสมัยขึ้น เป็นต้น.


การดูแลรักษา
การดูแลรักษาภาวะสมองเสื่อมในผู้ป่วยโรค  พาร์กินสัน สามารถปฏิบัติได้ดังนี้
1. การดูแลทั่วไป ได้แก่ การแนะนำการปฏิบัติตัวของผู้ป่วย และผู้ดูแล การแนะนำการทำกายบริหารอย่างง่ายในผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน การหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่อาจกระตุ้นให้เกิดอาการซึม สับสนเฉียบพลัน เป็นต้น.

2. การรักษาด้านการทำงานด้านการคิดและหาเหตุผลของสมอง (cognitive function) อาจพิจารณาให้การรักษาด้วยยากลุ่ม cholinesterase  inhibitor เพื่อช่วยด้านการคิดและหาเหตุผลของสมอง และลดอาการทางจิต เช่น การใช้ rivastigmine 6-12 มก./วัน15,16 แต่ต้องเฝ้าระวังผลข้างเคียงอาการคลื่นไส้ อาเจียน อาการสั่นที่เป็นมากขึ้น ซึ่งพบประมาณ ร้อยละ 10.

3. การรักษาอาการทาง motor ควรใช้ยาให้น้อยที่สุดที่จำเป็น และหลีกเลี่ยงยาที่อาจทำให้อาการจิตเภทแย่ลง เช่น anticholinergic agents อาจพิจารณาให้เฉพาะยากลุ่ม levodopa เพียงชนิดเดียว. 

4. การดูแลอาการจิตเภทและประสาทหลอน  ถ้าผู้ป่วยมีอาการประสาทหลอน อาการทางจิตเภท สับสน ควรหาสาเหตุทางกายร่วมด้วยทุกครั้ง ถ้าคิดว่าเกิดจากยาพาร์กินสันอาจพิจารณาลดยาตามลำดับการเป็นสาเหตุโดยเริ่มจากยา anticholinergics,selegiline, amantadine และ dopamine agonists สำหรับยา levodopa จะเป็นตัวสุดท้ายที่จะพิจารณาหยุด นอกจากนั้น อาจพิจารณาใช้ atypical anti  psychotics เช่น clozapine 50-100 มก./วัน หรือ quetiapine 12.5-125 มก./วัน.⁸

5. การรักษาภาวะซึมเศร้า ถ้าผู้ป่วยมีอาการซึมเศร้าที่ติดต่อกันอาจพิจารณายากลุ่ม SSRI⁸ ควรหลีกเลี่ยงยากลุ่ม tricyclic antidepressants เนื่องจากมีฤทธิ์ anticholinergic สูง อาจทำให้สับสนได้.

เอกสารอ้างอิง
 1. Levy G, Tang MX, Louis ED, C๏t e'  LJ, Alfaro B, Mejia H, et al. The association of incident dementia with mortality in PD. Neurology 2002; 59:1708-13.

 2. Aarsland D, Zaccai J, Brayne C. A systematic review of prevalence studies of dementia in Parkinson's disease. Mov Disord 2005; 20: 1255-63.

 3. Aarsland D, Andersen K, Larsen JP, Lolk A, Kragh-Sฏ  rensen P. Prevalence and charac-teristics of dementia in Parkinson disease : an 8-year prospective study. Arch Neurol. 2003; 60:387-92.

 4. Poungvarin N, Prayoonwiwat N, Devahastin V, Viriyavejakul A. Dementia in Thai patients with Parkinson's disease : analysis of 132 patients. J Med Assoc Thai 1996; 79:278-84.

 5. Marder K, Tang MX, Cote L, Stern Y, Mayeux R. The frequency and associated risk factors  for dementia in patients with Parkinson's disease. Arch Neurol 1995; 52:695-701.

 6. Hobson P, Meara J. Risk and incidence of dementia in a cohort of older subjects with Parkinson's disease in the United Kingdom. Mov Disord 2004; 19:1043-9.

 7. Aarsland D, Anderson K, Larsen JP, Nielsen H, Kragh-Sฏ  rensen P.. Risk of dementia  in Parkinson's disease. A community-based prospective study. Neurology 2001; 56:730-6.

 8. Caballol N, Mart  MJ, Tolosa E. Cognitive dysfunction and dementia in Parkinson disease. Mov Disord 2007; 22 (Suppl 17):S358-66.

 9. de Lau LM, Schipper CM, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Prognosis of Parkinson disease : risk of dementia and mortality : the Rotterdam Study. Arch Neurol 2005; 62:1265-9.

 10. Pankratz N, Byder L, Halter C, Rudolph A, Shults CW, Conneally PM, et al. Presence of an APOE4 allele results in significantly earlier onset of Parkinson's disease and a higher risk with dementia. Mov Disord 2006; 21:45-9.

 11. Dubois B, Burn D, Goetz C, Aarsland D, Brown RG, Broe GA, et al. Diagnostic procedures for Parkinson's disease dementia : recommendations from the mvement dsorder society task force. Mov Disord 2007; 22:2314-24. 

 12. Emre M. Dementia in Parkinson's disease : ause and treatment. Curr Opin Neurol 2004; 17: 399-404.

 13. Muangpaisan W. Clinical differences among four common dementia syndromes. Geriatrics and Aging 2007; 10:425-9.

 14. McKeith IG, Mosimann UP. Dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2004; 10(Suppl 1): S15-8.

 15. McKeith I, Del Ser T, Spano P, Emre M, Wesnes K, Anand R, et al. Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomized, double-blind, placebo,-controlled international study. Lancet 2000; 356:2031-6.

 16. Emre M, Aarsland D, Albanese A, Byrne EJ, Deuschl G, De Deyn PP, et al. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson's disease. N Eng J Med 2004; 351:2509-18.

วีรศักดิ์ เมืองไพศาล, พ.บ.,
ว.ว. (อายุรศาสตร์), ว.ว. (ประสาทวิทยา), Diploma in Geriatric Medicine (UK), MPhil (Epidemiology), ผู้ช่วยศาสตราจารย์. สาขาเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล