ฉันไม่เชื่อหมอหรอก (1)

คุณเพ็ญจันทร์อายุ 65 ปี ถูกนำตัวส่งโรงพยาบาลด้วยอาการหมดสติ เธอมีประวัติเป็นโรคเบาหวานอยู่ก่อนแล้ว ตอนมาถึงที่ห้องฉุกเฉิน พยาบาลเจาะน้ำตาลในเลือดได้ 880มก.% วัดค่า pH ได้ 7.1 แพทย์เวรวินิจฉัยว่าเธอเป็น diabetic ketoacidosis และส่งตัวคุณเพ็ญจันทร์เข้าไปรับการรักษาต่อที่ห้องไอซียู.

หลังจากนอนพักในไอซียูอยู่นานเกือบสองสัปดาห์ คุณเพ็ญจันทร์ก็อาการดีมากพอที่จะย้ายออกมาอยู่หอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิงได้ และอาการของเธอก็ดีขึ้นเรื่อยๆ จนสามารถกลับบ้านได้ในที่สุด.

ก่อนจะกลับบ้านทั้งคุณหมอสักรินทร์และพยาบาลอายุรกรรมพอจะรู้แล้วว่า การที่คุณเพ็ญจันทร์เป็น diabetic ketoacidosis ในครั้งนี้ ไม่ไดเกิดมาจากตัวโรค แต่เกิดเนื่องมาจากการที่คนไข้ไม่ดูแลตัวเองให้ดีเท่าที่ควร.

คุณหมอสักรินทร์รู้สึกไม่ค่อยพอใจนัก เพราะทุกครั้งที่ตรวจคนไข้ คุณหมอจะแนะนำการปฏิบัติตัวเป็นอย่างดี.
ครั้งนี้คุณหมอและคุณพยาบาลจึงช่วยกันอบรม ให้สุขศึกษา ให้ความรู้แบบติวเข้ม ทั้งปลอบทั้งขู่คุณเพ็ญจันทร์ให้เห็นถึงอันตรายของ diabetic ketoacidosis เพื่อให้มั่นใจว่าคนไข้จะกลัว และดูแลตัวเองให้ดีกว่าที่ผ่านมา.

เช้าของวันที่จะได้กลับบ้าน คุณเพ็ญจันทร์มีสีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส ขอบคุณหมอและพยาบาลทุกคนที่ช่วยกันดูแลรักษาจนเธอหายดี คุณเพ็ญจันทร์บอกว่าเข็ดแล้วที่ต้องมานอนป่วยในไอซียู เธอสัญญาว่าจะพยายามควบคุมอาหาร กินยาและฉีดอินซูลินตามที่หมอสั่งอย่างเคร่งครัด.

แต่แล้วในอีกสองสัปดาห์ต่อมา คุณหมอสักรินทร์ก็พบว่าคุณเพ็ญจันทร์กลับมาที่ห้องฉุกเฉินอีกครั้ง ด้วยอาการหมดสติ เจาะเลือดพบว่าน้ำตาลสูง แน่นอนว่าวินิจฉัยโรคในครั้งนี้ก็คือ diabetic ketoacidosis เหมือนเมื่อครั้งที่ผ่านมา.

โชคดีที่คุณหมอมีโอกาสได้พบกับผู้ที่นำคุณเพ็ญจันทร์มาส่งโรงพยาบาล เธอชื่อเพ็ญโฉม เป็นน้องสาวของคนไข้.

คุณเพ็ญโฉมเล่าว่า หลังจากกลับบ้านไปหนที่ แล้ว พี่สาวของเธอกินแหลก กินทุกอย่างที่ขวางหน้า เมื่อน้องๆ ช่วยกันห้ามก็เกิดทะเลาะเบาะแว้งกันใหญ่โต ห้ามมากเข้าคุณเพ็ญจันทร์ก็จะบอกว่า."อีกไม่นานก็จะตายอยู่แล้ว ไม่อยากตาย อย่างทุกข์ทรมาน ไม่อยากตายอย่างอดอยาก ปล่อยให้ฉันกินอย่างที่อยากกินเถอะ".

น้องสาวเล่าว่านอกจากไม่ยอมควบคุมอาหารแล้ว คุณเพ็ญจันทร์ยังกินยาไม่สม่ำเสมอ บางครั้งก็ไม่ยอมฉีดยาอินซูลิน

"เป็นคนไข้ที่แย่มากๆ" คุณหมอสักรินทร์สรุปเสียงเข้ม เขามีใบหน้างอง้ำด้วยความหงุดหงิด. "ไม่เชื่อฟังหมอ"ไม่สนใจดูแลตัวเองแบบนี้ หมอไม่อยากรักษา ทีหลังไม่ต้องพามาให้เห็นหน้าแล้วนะ!"
 ............................................................................

เป็นยังไงบ้างครับ.
เห็นกรณีศึกษาข้างต้นแล้วคุณหมอรู้สึกอย่างไร หนักใจแทนคุณหมอสักรินทร์ หรือว่าโกรธคุณเพ็ญจันทร์ครับ.
ทำเวชปฏิบัติมากันคนละหลายๆปี คุณหมอเคยพบคนไข้ "ไม่เชื่อฟัง" คุณหมอ เหมือนที่คุณเพ็ญจันทร์ "ไม่เชื่อฟัง" คุณหมอสักรินทร์บ้างไหมครับ.

ถ้าเคยพบคนไข้ที่ไม่เชื่อฟังสิ่งที่คุณหมอบอก  คุณหมอทำอย่างไรครับ
ก. เลิกรักษา ในเมื่อคุณไม่เชื่อผม ก็เปลี่ยนไปรักษาหมอท่านอื่นดีกว่ามั๊ง

ข. รีบตรวจให้เสร็จๆไป คนไข้จะเชื่อไม่เชื่อก็ แล้วแต่ ตัวใครก็ตัวมัน ไม่รักตัวเองแล้วใครจะช่วยได้

ค. ดุเข้าไปอีก ดุให้หนักกว่าเก่า ทิ่มแทงคนไข้ด้วยวาจา คนไข้จะได้กลัวเกรง ไม่กล้าขัดคำสั่งของหมอ ไม่รู้หรือไงว่าหมอมีแต่ความหวังดีให้คนไข้ ฮึ่ม ฮึ่ม

ง. อ่านวารสารคลินิกดีกว่า เผื่อจะมีกรณีศึกษาแบบนี้มั่ง
อือม...เอาละครับ ถ้าเผื่อคุณหมอเลือกข้อ ง. ละก็ ขอผมแอบคิดเข้าข้างตัวเองสักหน่อยว่า นี่คงเป็นเหตุผลว่าทำไมคุณหมอจึงหยิบวารสารคลิกนิกฉบับนี้ขึ้นมาอ่าน.

ครับ ปิยวาจาคลินิกฉบับนี้เราจะมาคุยกันถึงกรณีที่คนไข้ "ไม่เชื่อฟัง" หมอ ไม่เชื่อในสิ่งที่คุณหมอพร่ำบอกด้วยความปรารถนาดี ไม่ยอมปฏิบัติตามสิ่งที่คุณหมอแนะนำ.

แต่ก่อนที่เราจะมาคุยกันถึงเรื่องนี้ให้ละเอียด ผมขออนุญาตนำคุณหมอขึ้นไทม์แมชชีน ย้อนเวลากลับไปสมัยที่คุณหมอเป็นวัยรุ่น ยังเรียนหนังสืออยู่ชั้นมัธยมกันก่อน คุณหมอยังจดจำช่วงเวลานั้นได้ไหมครับ.

โรงเรียนรัฐบาลบ้านเราส่วนมากมักจะมีข้อบังคับเรื่องทรงผม นักเรียนชายต้องไว้ผมทรงมหาดไทยสั้นๆ นักเรียนหญิงก็ต้องไว้ผมสั้น จะไว้ยาวเลยไหล่นั้นไม่ได้โดยเด็ดขาด ขืนใครทำผิดระเบียบข้อบังคับละก็ มีหวังได้ไปพบกับอาจารย์ฝ่ายปกครองแน่ๆ.

คุณหมอหลายท่านอาจจะรู้สึกเฉยๆ กับระเบียบนี้ ขณะที่คุณหมอหลายท่านอาจรู้สึกอึดอัด คิดขบถอยู่ในใจว่าทำไมเรา "ต้องเชื่อฟัง" หรือ "ต้องปฏิบัติตาม" สิ่งที่คุณครูบอกด้วยล่ะ สิ่งที่ครูบอกไม่เห็นจะมีเหตุผลเลย การไว้ผมสั้นหรือยาวไม่ได้มีผลกับไอคิวของนักเรียนสักหน่อย และอีกมากมายหลายเหตุผลที่ คุณหมอมีภายในใจ.

เอ...ฟังแล้วคล้ายๆกันกับกรณีที่คนไข้ "ไม่เชื่อฟัง" คุณหมอบ้างไหมครับเนี่ย...
เอาละครับ เราย้อนกลับมาเวลาปัจจุบัน แล้ว เข้าเรื่องของเรากันดีกว่า
เวลาที่คุณหมอพบกับคนไข้ "ไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำ" ของคุณหมอ ส่วนใหญ่แล้วคุณหมอมักจะตัดสินคนไข้ว่า เขาเหล่านั้น "ไม่เชื่อฟัง".

เมื่อเราพบกับคนไข้กลุ่มนี้ เราจะรับมือหรือวางแผนการดูแลคนไข้ที่"ไม่เชื่อในสิ่งที่คุณหมอแนะนำ" ได้อย่างไร ก่อนจะถึงจุดนั้น คุณหมอควรจะต้องเข้าใจในธรรมชาติของคนไข้ในกลุ่มนี้เสียก่อน หลักการเบื้องต้นที่จะทำให้คุณหมอเข้าใจคนไข้ได้มากขึ้น มีดังต่อไปนี้
1. การที่คนไข้ของคุณหมอคนหนึ่ง "ไม่เชื่อ" สิ่งที่คุณหมออกหรือแนะนำ ไม่ได้แปลว่าเขาไม่เคารพ ไม่ให้เกียรติคุณหมอ แต่คนไข้รายนั้นอาจจะมี "ความเชื่อ" หรือ "ทัศนคติ" อะไรบางอย่างอยู่แล้ว ซึ่งทำให้เขาเลือกที่จะ "ทำตาม" หรือ "ไม่ทำตาม" คำแนะนำของคุณหมอ.

2. บุคลิก (เช่น น้ำเสียง, สายตา) ตัวตน (เช่น ระดับการศึกษา, ศาสนาที่คนไข้นับถือ)และท่าทางการแสดงออกของคนไข้ ไม่ได้เป็นปัจจัยที่จะช่วยบอกให้คุณหมอทราบได้หรอกครับว่า คนไข้ที่นั่งอยู่ตรงหน้าของเราเลือกที่จะเชื่อคำแนะนำของคุณหมอหรือไม่.

3. ปัจจัยที่จะช่วยคุณหมอทำนายได้ว่า คนไข้  มีแนวโน้มจะเชื่อในสิ่งที่คุณหมอแนะนำเขาหรือไม่ก็คือ ความสัมพันธ์ระหว่างหมอกับคนไข้ หรือ doctor-patient relationship ครับ.

4. มีงานวิจัยทางการแพทย์หลายฉบับ ได้ทำ การศึกษาเกี่ยวกับเรื่องนี้ และได้ข้อสรุปที่น่าสนใจมากออกมาว่า ปัจจัยที่ทำให้คนไข้ "ไม่เชื่อฟัง" หมอ มีดังต่อไปนี้ครับ
  - การที่หมอเจ้าของไข้มีทักษะการสื่อสารบกพร่อง ไม่สามารถจะอธิบายเรื่องของโรคและการรักษาให้คนไข้ฟังเข้าใจได้.

  - การที่คนไข้มีทักษะการฟังที่บกพร่อง ไม่สามารถทำความเข้าใจกับสิ่งที่หมอพยายามอธิบายได้.

  - สื่อสุขศึกษาหรือแผ่นพับให้ความรู้ที่เขียนไม่ชัดเจน เขียนสับสน อ่านแล้วข้อความมีความซับซ้อนเข้าใจยาก.

  - คนไข้ที่มีข้อจำกัดในการอ่านหนังสือ มีข้อจำกัดในเรื่องของทักษะการอ่าน เมื่อได้รับแผ่นพับหรือเอกสารให้ความรู้ทางการแพทย์ต่างๆ คนไข้กลุ่มนี้จึงมีแนวโน้มที่จะไม่เข้าใจ ซึ่งนำไปสู่การที่ผู้ป่วยเลือกที่จะ "ไม่เชื่อหมอ" ในเวลาต่อมา.

 - ปัจจัยทางเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข เช่น เวลาที่คนไข้เสียไปเพราะต้องมาโรงพยาบาลมานั่ง คอยพบแพทย์ เสียเวลาทำงานไปเกือบครึ่งวัน, ปัจจัยเรื่องเงินทองและค่าใช้จ่ายต่างๆในการเดินทางมาโรงพยาบาลรวมเลยไปถึงปัจจัยเอื้อในด้านอื่น เช่น ผู้ป่วยที่เป็นคนพิการ เวลาจะมาโรงพยาบาลแต่ละหนก็ต้องไหว้วาน หรือพึ่งพาเป็นภาระแก่ผู้อื่น การเป็นคนพิการยังทำให้ขึ้นรถลงเรือลำบากกว่าคนไข้ปกติ เป็นต้น ผู้ป่วยในกลุ่มที่มีปัญหาทางเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขเช่นนี้ จึงมีแนวโน้มที่จะ "ไม่เชื่อฟัง" หมอสูงมากกว่าคนไข้ในกลุ่มอื่นๆ.

 -  ผู้ป่วยที่มีความวิตกกังวลสูง ผู้ป่วยที่เคยแพ้ยามาหลายชนิดในอดีต กลุ่มนี้ก็เป็นอีกกลุ่มหนึ่ง ที่มักจะไม่เชื่อในสิ่งที่คุณหมอพยายามจะบอกกล่าวหรือแนะนำเขาง่ายๆ ครับ. 

 - ผู้ป่วยกับคุณหมอที่เคยมีข้อขัดแย้งกันมาก่อนหน้านี้ ไม่ว่าจะเป็นเรื่องของการวินิจฉัยหรือการวางแผนการรักษา.

 - ผู้ป่วยที่มีสมาชิกในครอบครัวของเขาบางคนไม่ชอบคุณหมอ หรือมีข้อขัดแย้งกับคุณหมอมาก่อน.

  - ผู้ป่วยที่มีปัญหาหลงลืม.

ปัจจัยทั้งหมดที่ผมกล่าวมาข้างต้นนั้น ล้วนเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้คนไข้คนหนึ่งเลือกที่จะ "เชื่อ" หรือ "ไม่เชื่อ" คุณหมอครับ.

ปิยวาจาคลินิกฉบับหน้า เราจะมาคุยกันต่อครับว่าเมื่อพบคนไข้ที่ "ไม่เชื่อฟัง" คุณหมอในเวชปฏิบัติประจำวันแล้วละก็ คุณหมอควรมีขั้นตอนและวิธีการจะรับมือกับคนไข้กลุ่มนี้อย่างไร เดือนหน้าพบกันครับ.

พงศกร  จินดาวัฒนะ  พ.บ.,ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป) 
อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว) ศูนย์สุขภาพชุมชน 1
กลุ่มงานเวชกรรมสังคม  โรงพยาบาลราชบุรี