Varicose vein (ตอนจบ)

Q   :   วินิจฉัย varicose vein ได้อย่างไร
A   :   เริ่มต้นด้วยการซักประวัติ โดยซักถึง onset,ปัจจัยเสี่ยง(เช่น พันธุกรรม, อาชีพ, อุบัติเหตุที่ขา), ประวัติอาการบวม, ประวัติการรักษาเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดขอด และประวัติการเป็น deep vein thrombosis ซึ่งก็คือการซักเพื่อจะแยกระหว่าง primary กับ secondary varicose vein นั่นเอง.

การตรวจร่างกายทำโดยการดูและคลำตั้งแต่บริเวณท้องน้อย, ขาหนีบ ไล่ลงมาจนถึงปลายเท้าเพื่อดูลักษณะการกระจายตัวของ varicose vein และ ลักษณะการเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง เช่น hyperpigmentation หรือ venous ulcer.

จากนั้นจึงเป็นการ test เพื่อระบุตำแหน่งที่เกิด  reflux ซึ่งทำได้โดย
1. Trendelenberg test ทำโดยให้ผู้ป่วยนอนยกขาสูง จากนั้นใช้สายยางรัดบริเวณต้นขาซึ่งจะเป็นการกักเลือดที่จะ reflux มาจาก saphenofemoral junction จากนั้นจึงให้ผู้ป่วยลงมายืน แล้วดูการขยายตัวของหลอดเลือด ถ้าขยายตัวอย่างรวดเร็ว แสดงว่ามีการรั่วของ perforator ถ้าไม่ขยายตัวหรือขยายตัวอย่างช้าๆ มากกว่า 20 วินาที แสดงว่า perforator ยังดี หลังจากนั้น ให้ปลดสายยางรัดออก ถ้าหลอดเลือดมีการขยายตัวเพิ่มขึ้น แสดงว่า มีการรั่วของ sapheno-femoral junction ด้วย ดังนั้นการแปลผลจึงมีได้ 4 แบบ คือ ลบ/ลบ, ลบ/บวก, บวก/ลบ, บวก/บวก.

2. Perthes' test ทำโดยให้ผู้ป่วยนอนยกขาสูง แล้วใช้สายยางรัดบริเวณต้นขา หลังจากนั้นให้ผู้ป่วยเดิน ถ้ามีการอุดตันของ deep vein ผู้ป่วยจะมีอาการปวด (venous claudication).
การตรวจโดยใช้ hand held Doppler สามารถทำได้โดยให้ผู้ป่วยยืน แล้ววาง hand held Doppler ที่บริเวณ saphenofemoral junction ใช้มืออีกข้างบีบน่องผู้ป่วย เมื่อปล่อยมือจะได้ยินเสียง venous reflux ช่วย confirm saphenofemoral incompetent.

Duplex ultrasonography ส่วนใหญ่มักจะใช้เพื่อตรวจว่ามี reflux หรือ obstruction ของ deep vein และ perforator (secondary varicose vein) หรือกรณีที่เป็น early primary varicose vein ซึ่งตรวจได้ไม่ชัด.

ส่วนการทำ venography นั้น เคยเป็นมาตรฐานในอดีต แต่ปัจจุบันไม่ค่อยมีที่ใช้แล้ว.


Q   :   การรักษา varicose vein มีวิธีรักษาอย่างไรบ้าง
A    :  1. Conservative treatment เป็น mainstay treatment ของ varicose vein ไม่ว่าจะเป็น primary หรือ secondary โดยใช้ elastic stockings ที่มีแรงรัด 20-30 มม.ปรอท ใส่ในช่วงกลางวัน ตลอดชีวิต ข้อเสียคือ ร้อนและคัน.

2. Sclerotherapy เหมาะสำหรับ varicose vein ที่มีขนาดไม่เกิน 3 mms โดยฉีดสารเคมีเข้าไปเพื่อทำลาย endothelium ของ vein ทำให้ vein นั้น obliterate ไป ซึ่งสารที่ใช้ได้แก่ hypertonic saline, sodium tetradecyl sulfate และ polidocanol ข้อเสียคือ allergic reaction, pigmentation, thrombophlebitis, deep vein thrombosis และ skin necrosis.

3. Surgery
3.1 Stab avulsion ใช้สำหรับ varicose vein ที่มีขนาดใหญ่กว่า 3 มม. ทำโดยการฉีดยาชาเฉพาะที่ แล้วลงแผลเล็กๆ ประมาณ 2-3 มม. แล้วดึงหลอดเลือดออกมาให้ได้ยาวที่สุดผูกตัดหัวท้ายแล้วเย็บปิดผิวหนัง.

3.2 Venous stripping ใช้สำหรับ main trunk ของ saphenous vein ทำโดยลงแผลบริเวณขาหนีบตามแนวผิวหนัง ผูกตัดแขนงของ saphenous vein ใกล้ๆ saphenofemoral junction ออกให้หมด แล้วจึงผูกตัด saphenous vein สอด stripper ลงไปจนถึงบริเวณใต้เข่าเล็กน้อยเปิด incision เพื่อให้ stripper ออก ติดหัว stripper ที่ ด้านขาหนีบ จากนั้นดึงลงเพื่อเอาหลอดเลือดออก แล้วเย็บปิด ส่วนแขนงที่เหลือก็ใช้การ stab avulsion หรือ sclerotherapy ร่วมด้วย.

3.3 Endovascular laser ทำโดยการสอดสาย laser fiber catheter ไปตาม greater saphenous vein เริ่มตั้งแต่ หน้าต่อ medial malleolus จนไปถึง saphenofemoral junction โดย confirm ตำแหน่งด้วยอันตราซาวนด์ เพื่อไม่ให้เข้าไปถึง deep vein จากนั้นจึงกดให้ผนังของหลอดเลือดแฟบแล้วปล่อยความร้อนที่ปลายสายเพื่อทำลายผนังหลอดเลือดให้เชื่อมติดกัน ค่อยๆถอย catheter ออกแล้วทำซ้ำเป็นระยะๆ ตลอดแนวหลอดเลือด.


Q   :    เมื่อไรที่จะต้องรักษา varicose vein ด้วยการผ่าตัด
A   :    Primary varicose vein ส่วนใหญ่สามารถรักษาได้ด้วยการไม่ผ่าตัดกลุ่มที่ต้องผ่าตัดจึงเป็นกลุ่มที่มีภาวะแทรกซ้อนแล้ว หรือรักษาด้วยการไม่ผ่าตัดแล้วไม่ดีขึ้นและสุดท้ายก็คือเหตุผลทางด้านความสวยงาม.

ส่วน secondary varicose vein นั้น ถ้าเป็นจาก deep vein ยังมี obstruction ก็เป็นข้อห้ามของการผ่าตัดเนื่องจาก varicose vein ที่เห็น จะเป็น collateral pathway ให้เลือดกลับสู่หัวใจได้.


Q   :  การป้องกัน
A   :    เนื่องจากสาเหตุที่แท้จริงของ varicose vein  ยังไม่ทราบแน่ชัด การป้องกันจึงสามารถทำได้เพียงลดหรือหลีกเลี่ยงสภาวะใดๆ ที่ทำให้ venous pressure สูงขึ้นและ มีการ stasis ของ vein เช่น การยืนนิ่งนานๆ นั่นคือต้องมีการเคลื่อนไหวสลับบ้างเพื่อให้ calf muscle ได้ pump เลือดกลับ ไม่เกิด stasis.

ยอดยิ่ง วาสุถิตย์ พ.บ., อาจารย์ หน่วยศัลยศาสตร์ทั่วไปสายบี
ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล

วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ. ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล