ฉันไม่เชื่อหมอหรอก (2)

ปิยวาจาทางคลินิกฉบับที่แล้ว เราคุยกันถึงเรื่องคนไข้มีปัญหา ไม่เชื่อฟัง ไม่ยอมทำตามคำแนะนำที่คุณหมอมีให้ด้วยความปรารถนาดี คนไข้กรณีแบบนี้มักทำให้คุณหมอเกิดความหงุดหงิดรำคาญใจ พาลไม่อยากจะรักษาเอา และที่ร้ายกว่านั้น...คนไข้กลุ่มนี้มีจำนวนมากขึ้นเรื่อยๆ เสียด้วยสิครับ.

ที่จริงแล้วการที่คนไข้หนึ่งคนเลือกที่จะ "เชื่อ"  หรือ "ไม่เชื่อ" คุณหมอนั้น ไม่ใช่เพราะคนไข้ไม่ถูกชะตากับเรา หรือเพราะคนไข้หัวดื้อหรอกครับ แต่มีเหตุผลตั้งมากมายอย่างที่เราได้คุยกันไปแล้ว.
ปิยวาจาทางคลินิกฉบับนี้ เราจะมาคุยกันต่อครับว่า ถ้าหากคุณหมอได้พบกับคนไข้ในกรณีดังกล่าว เรามีวิธีจะรับมือได้อย่างไรบ้าง
ผมมีคำแนะนำดังนี้ครับ
1. ก่อนอื่นเลย คุณหมอคงต้องทำความเข้าใจ กับแบบแผนวิธีคิดเกี่ยวกับเรื่องความเจ็บป่วย วินิจฉัยโรคและอาการป่วยเสียก่อน ว่าตัวคนไข้เองมีการรับรู้และมีความเข้าใจเกี่ยวกับเรื่องพวกนี้อย่างไรบ้าง
ขอแนะนำให้ใช้คำถามดังต่อไปนี้ สนทนากับคนไข้ครับ
- "คุณคิดอย่างไรเกี่ยวกับอาการป่วยของคุณครับ"
- "คุณเข้าใจอย่างไรเกี่ยวกับโรคที่คุณเป็นครับ"
- "คุณอยากให้หมอช่วยอย่างไรบ้างครับ"
ถ้าคุณหมอนึกไม่ออกว่าจะเริ่มต้นคุยอย่างไร ลองดูสถานการณ์จำลองบทสนทนาระหว่างคุณหมอเทพ และคนไข้คุณบัวรินนะครับ

คุณหมอเทพ : คุณบัวรินครับ ก่อนที่เราจะตรวจรักษากันต่อไป คุณลองบอกหมอหน่อยได้ไหมว่า คุณเข้าใจเกี่ยวกับอาการไม่สบายของคุณอย่างไร บ้างครับ

คุณบัวริน : อะไรนะหมอ (น้ำเสียงประหลาดใจ) มาถามฉันได้ยังไง ฉันไม่ใช่หมอสักหน่อย

คุณหมอเทพ : ถูกครับ คุณบัวรินไม่ใช่หมอแต่ผมอยากให้คุณบัวรินลองอธิบายความเข้าใจของคุณบัวริน เกี่ยวกับอาการป่วยของตัวเองให้หมอฟัง สักข้อหรือสองข้อก็ได้ครับ

คุณบัวริน : อืม...ฉันคิดว่าฉันคงติดเชื้ออะไรสักอย่าง สงสัยจะเป็นไซนัส

คุณหมอเทพ : อืม...ไซนัสอักเสบใช่ไหมครับ ถ้าเป็นแบบนี้คุณบัวรินคิดว่าเราควรจะรักษากันอย่างไรดีล่ะ

คุณบัวริน : ฉันเคยอ่านหนังสือมาว่ากินยาแก้อักเสบก็น่าจะหายค่ะหมอ
หลังจากที่คุณหมอสนทนากับคนไข้ดังตัวอย่างข้างต้น ตอนนี้คุณหมอเทพก็พอจะทราบถึงความคิด ความเข้าใจของคนไข้มากขึ้น ในกรณีที่แนวความคิดเรื่องอาการป่วยของคนไข้ กับแนวทางการรักษาใกล้เคียงกันกับที่คุณหมอคิดเอาไว้ในใจ การดูแลคนไข้ในขั้นต่อไปก็ง่ายขึ้นแล้วละครับ อย่าลืมชมคนไข้สักนิดนะครับ เพื่อเป็นการกระชับความสัมพันธ์ระหว่างหมอกับคนไข้ให้ดีขึ้น

คุณหมอเทพ : ถูกต้องแล้วละครับคุณบัวริน คุณมีอาการของไซนัสอักเสบด้วย คุณเป็นคนไข้ที่สนใจเรื่องสุขภาพดีมากเลยนะครับ ถึงได้รู้เรื่องเกี่ยวกับไซนัสอักเสบ แต่ในขณะเดียวกันผมว่าคุณบัวรินมีอาการไอร่วมด้วย หมอฟังเสียงปอดมีเสียงครืดคราดในหลอดลม เกรงว่านอกจากไซนัสอักเสบ ยังจะมีอาการหลอดลมอักเสบร่วมด้วยอีกอย่างหนึ่ง

คุณบัวริน : แย่จังเลยนะคะ ยังไงคุณหมอช่วยจัดยาให้ฉันด้วยเลยก็แล้วกัน
ตัวอย่างข้างต้นนี้ เป็นกรณีศึกษาที่ทั้งหมอและคนไข้มีความเห็นเป็นไปในทำนองเดียวกัน แต่ถ้าหากคุณหมอและคนไข้มีความคิดเห็นสวนทางกัน อย่างเช่น กรณีศึกษาของคุณหมอสักรินทร์และคุณเพ็ญจันทร์ในฉบับที่แล้ว คุณเพ็ญจันทร์เป็นเบาหวาน เธอควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ไม่ดีเลย ต้องกลับมานอนโรงพยาบาลบ่อยๆ ด้วยอาการน้ำตาล ในเลือดขึ้นสูง.

คุณหมอสักรินทร์และพยาบาล พยายามบอกคนไข้ สอนให้คนไข้รู้ว่าอะไรกินได้ อะไรกินไม่ได้ ควรจะต้องหลีกเลี่ยงอาหารประเภทไหน คุณเพ็ญจันทร์จำทุกอย่างได้อย่างแม่นยำ เข้าใจดี แต่ไม่ยอมปฏิบัติตาม

แทนที่คุณหมอสักรินทร์จะโมโหคนไข้ที่ไม่เชื่อฟัง ผมว่าเราลองมาเปลี่ยนวิธีคิดเสียใหม่ดีไหมครับ ถ้าคุณหมอเจอคนไข้แบบคุณเพ็ญจันทร์ ผมขอแนะนำให้ลองสนทนากับคนไข้แบบนี้ครับ

คุณหมอสักรินทร์ : คุณเพ็ญจันทร์ครับดูเหมือนว่าความคิดเห็นและมุมมองเกี่ยวกับโรคเบาหวานของคุณและหมอจะไม่ตรงกันสักเท่าไหร่ แถมความคิดเรื่องการรักษาของเราก็ไม่ค่อยจะตรงกันด้วยนะครับ

คุณเพ็ญจันทร์ : หมายความว่ายังไงคะหมอ (ท่าทางของคนไข้ดูไม่ค่อยจะสบอารมณ์นัก)

คุณหมอสักรินทร์ : มุมมองของหมอ โรคเบาหวานเกิดจากการที่ร่างกายจัดการกับน้ำตาลไม่ได้ ทำให้น้ำตาลในเลือดสูง หมอจึงแนะนำให้คุณเพ็ญจันทร์ควบคุมอาหาร พร้อมไปกับการฉีดอินซูลินทุกวัน แต่ดูเหมือนตอนนี้คุณเพ็ญจันทร์คิดว่าอาการของตัวเองดีแล้ว เลยสามารถจะกินอะไรได้ทุกอย่าง โดยไม่จำเป็น ต้องคุมอาหาร ส่วนอินซูลินก็ไม่จำเป็นต้องฉีด จนกว่าน้ำตาลจะสูงขึ้นอีก แบบนี้หมอเข้าใจถูกไหมครับ

คุณเพ็ญจันทร์ : ก็ประมาณนั้น ฉันจำกัดอาหารแบบที่หมอแนะนำตลอดไปไม่ได้หรอก แม่ของฉันเป็นเบาหวาน ไม่ได้ฉีดอินซูลิน ก็อยู่สบายดีนี่คะ ไม่เห็นจะเป็นไรเลย
เห็นไหมครับว่า แทนที่จะโมโหคนไข้ เอ็ดคนไข้ แต่กลับเริ่มสนทนากับคนไข้แบบกรณีศึกษานี้ คุณหมอจะเห็นมุมมองความเข้าใจของคนไข้ต่ออาการป่วยของเขามากขึ้น เมื่อคุณหมอเห็นแล้วว่าข้อขัดแย้งทางความคิดของคุณหมอและคนไข้อยู่ที่ตรงไหนคุณหมอจะสามารถหาจุดสมดุลทางการรักษาได้ดีขึ้น

2. เมื่อเข้าใจคนไข้มากขึ้นแล้ว คุณหมอลอง ถามต่อไปถึงความคิดของคนไข้ ต่อแผนการรักษาที่คุณหมอวางเอาไว้ให้

พยายามลองหาคำตอบว่ามีอะไรเป็นข้อจำกัดหรือเปล่า ที่ทำให้คนไข้ไม่เห็นด้วย หรือไม่สามารถทำตามแผนการรักษาของคุณหมอได้ เช่น รสนิยม ลักษณะนิสัยส่วนตัว ศาสนา หรือวัฒนธรรม ความเชื่อบางประการ.

จากนั้นลองวางแผนการรักษาใหม่ คราวนี้วางร่วมกันกับคนไข้ครับ ช่วยกันกับคนไข้หาจุดสมดุลทางการรักษามองหาความเป็นไปได้ว่าจะรักษาร่วมกันอย่างไร.

เมื่อคนไข้กลับมาพบคุณหมอที่โอพีดีในครั้งถัดไป ลองถามว่าคนไข้สามารถทำตามแผนการรักษาที่วางร่วมกันได้หรือเปล่า มีอุปสรรคหรือปัญหาอะไรหรือไม่
คุณหมอสักรินทร์ : คุณเพ็ญจันทร์ครับ กลับไปบ้านฉีดยาอินซูลินและกินยาที่ผมจัดให้เมื่อคราวก่อน มีปัญหาอะไรบ้างหรือเปล่าครับ

คุณเพ็ญจันทร์ : ก็ดีนะคะหมอ

คุณหมอสักรินทร์ : มีลืมกินยา หรือลืมฉีดยาบ้างหรือเปล่าครับ เพราะคนไข้ที่มียาเยอะแบบนี้บางครั้งก็หยิบยาผิดหรือลืมไปบ้างบางมื้อก็มี

คุณเพ็ญจันทร์ : อืม...ก็มีเหมือนกันค่ะหมอ (สารภาพ) ยามื้อเย็นบางทีฉันก็ลืม

คุณหมอสักรินทร์ : ลืมบ่อยไหมครับ

คุณเพ็ญจันทร์ : สัปดาห์ละสองสามหนค่ะ

คุณหมอสักรินทร์ : ลืมสัปดาห์ละสองสามหนหรือครับ

คุณเพ็ญจันทร์ : เปล่าค่ะ ฉันกินยามื้อเย็นแค่สัปดาห์ละหนหรือสองหนเท่านั้น (รีบบอกต่อไปอย่างรวดเร็ว) แต่ยามื้อเช้าฉันกินและฉีดเป็นประจำนะคะ ไม่เคยลืมเลย
เมื่อมาถึงตรงนี้ ผมว่าคุณหมอเริ่มมองเห็นปัญหาแล้วใช่ไหมครับ

คนไข้มีปัญหาเรื่อง compliance บางอย่างแน่ๆ ที่ทำให้กินยาไม่ได้ตามเวลา เมื่อได้ข้อมูลแบบนี้คุณหมอกับคนไข้ต้องกลับมาคุยเรื่องแผนการรักษาอีกหนครับ พยายามให้คนไข้ช่วยคิดว่าทำอย่างไรเธอจึงจะไม่ลืมยากิน-ยาฉีดมื้อเย็น บางครั้งอาจจะต้องปรับจำนวนครั้งของการใช้ยาเพื่อให้คนไข้สามารถบริหารยาได้สะดวกขึ้น.

การที่คุณหมอเอาใจใส่ติดตาม ประเมินความคิด ของคนไข้เป็นระยะเช่นนี้ จะช่วยลดกรณีที่คนไข้ละทิ้งการรักษา หรือไม่เชื่อฟังคุณหมอได้เป็นอย่างดีครับ.

3. เมื่อคุณหมอพบว่าคนไข้มีปัญหาเรื่องการบริหารยาดังกรณีศึกษาข้างต้น กรุณาอย่าส่งคนไข้กลับบ้านโดยนัดให้มาพบใหม่ในเดือนถัดไป เพราะการนัดนานแบบนั้นทำให้เกิดปัญหาได้ ควรมีการติดตามคนไข้โดยการเยี่ยมบ้าน หรือติดตามผลการรักษาทางโทรศัพท์ก็ได้ครับ.

4. ก่อนที่คนไข้จะกลับบ้าน คุณหมอควรเน้น ให้คนไข้ตระหนักถึงความสำคัญของการรักษาและดูแลตนเองอีกครั้งครับ อาจใช้คำพูดง่ายๆ แสดงถึงความห่วงใยว่า "หมอเป็นห่วงนะครับ อยากให้คนไข้ดูแลสุขภาพของตัวเองอย่างจริงจัง เพื่อให้สุขภาพของคุณดีขึ้น"

เชื่อไหมครับว่าคำพูดง่ายๆ หากทว่าจริงใจเพียงประโยคเดียวของคุณหมอก็จะทำให้คนไข้ระมัดระวัง และดูแลตัวเองดีขึ้นกว่าเก่าแน่ๆ.

5. และก่อนที่คนไข้จะออกจากห้องตรวจไป  อย่าลืมทบทวนกับคนไข้ให้แน่ใจว่า เขาหรือเธอเข้าใจเรื่องการรักษาจริงๆ อาจจะลองถามให้คนไข้ลองเล่าทวนให้คุณหมอฟังอีกสักครั้งก็ได้นะครับ

6. อย่าลืมที่จะอธิบายให้คนไข้ฟังถึงผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้ของยาแต่ละชนิดที่คุณหมอจ่ายให้ไปด้วยนะครับ เพราะบ่อยครั้งที่คนไข้เลิกกินยาไปเองโดยไม่ยอมบอกให้คุณหมอรู้ เพียงเพราะว่าเกิดอาการข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ขึ้น ผมมีคนไข้หลายรายที่กินยาลดความดันบางประเภท แล้วมีอาการไอแห้งๆ น่ารำคาญ คนไข้เลยลองหยุดยาไปเอง ถ้าไม่เคยอธิบายหรือถามไถ่กัน เราจะไม่มีทางรู้ได้เลยครับว่าคนไข้หยุดยาไปเองตั้งนานแล้ว. 
 .........................................

ก่อนจากกันฉบับนี้ ผมขออนุญาตเตือนคุณหมออีกครั้งครับว่า หน้าที่ของคุณหมอไม่ใช่การ "บอก"หรือ "สั่ง" ให้คนไข้ทำอย่างนั้นอย่างนี้.

และเมื่อคนไข้ไม่ทำตามคำแนะนำที่เต็มไปด้วยความปรารถนาดีของหมอและพยาบาล คุณหมอก็อย่าเพิ่งไปโกรธเขานะครับ เพราะคนเราทุกคนย่อมมีเหตุผลในการกระทำทุกอย่าง.

คุณหมอกำลังรักษาคนครับ ไม่ได้รักษาโรคหรือรักษาผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ คนไข้ของคุณหมอก็เป็นคนที่มีชีวิตจิตใจ มีความคิดเป็นของตัวเอง ไม่แตกต่างอะไรจากตัวของคุณหมอเลยสักนิดเดียว.

พบกันใหม่เดือนหน้าครับ.

พงศกร  จินดาวัฒนะ  พ.บ.ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป) 
อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว) ศูนย์สุขภาพชุมชน 1
กลุ่มงานเวชกรรมสังคม  โรงพยาบาลราชบุรี