ปริศนาคลินิก

 "ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ "ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"

จิโรจ สินธวานนท์ พ.บ.
ผู้อำนวยการสถาบันโรคผิวหนัง, กรมการแพทย์
กระทรวงสาธารณสุข

รายที่ 1
ชายไทยโสดอายุ 23 ปี มีภูมิลำเนากรุงเทพมหานคร มีประวัติเป็นผื่นแดงนูนคันเป็นดวงกลมๆ ที่ฝ่ามือ (ภาพที่ 1) และฝ่าเท้า (ภาพที่ 2) มา 2 เดือน ผื่นเริ่มจากเป็นจำนวนน้อยๆ แล้วลามเพิ่มจำนวนมากขึ้น บางตำแหน่งลอกเป็นสะเก็ดกลมๆ. ผู้ป่วยเป็นนักกีฬาฟุตบอล เมื่อเล่นเสร็จชอบไปเที่ยวฟังเพลงและดื่มสุรากลางคืน มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใส่ถุงยางอนามัยในบางครั้ง ไม่มีประวัติติดยาเสพติด

การตรวจร่างกายพบผื่นนูนแดงลักษณะกลมเป็นดวงขนาดต่างๆ กันกระจายที่ฝ่ามือและฝ่าเท้าทั้งสองข้าง บางตำแหน่งมีสะเก็ดกลมๆ ปกคลุมอยู่ข้างบน

                                      
                                       
                                             ภาพที่ 1 ผื่นแดงนูนที่ฝ่ามือของผู้ป่วยรายที่ 1

                                       
                                              ภาพที่ 2 ผื่นแดงนูนที่ฝ่าเท้าของผู้ป่วยรายที่ 1

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค
3. ควรทำการตรวจทางห้องปฏิบัติการใดเพิ่มเติม
4. จงให้การรักษา

                                        
                                                 ภาพที่ 3 ปัสสาวะสีเข้มของผู้ป่วยรายที่ 2

                                       
                                       ภาพที่ 4 การตรวจ CBC เมื่อแรกรับของผู้ป่วยรายที่ 2

                                       
                                                  ภาพที่ 5 ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยรายที่ 3

สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
ผู้ช่วยศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

รายที่ 2
ชายอายุ 26 ปี มีประวัติเข้าสวนยางพาราที่ จังหวัดระนอง 2 สัปดาห์ก่อน มาด้วยไข้สูง หนาวสั่นมา 6 วัน ลักษณะไข้สูงลอยตลอดเวลา กินยาลดไข้ไม่ได้ผล ปวดเมื่อยตามตัว ปวดศีรษะตื้อๆ เริ่มสังเกต ว่าปัสสาวะสีเข้มขึ้น ดังภาพที่ 3 การตรวจร่างกายพบว่ามีตับโต และม้ามเคาะทึบ. ส่งตรวจ CBC เมื่อแรกรับพบดังภาพที่ 4

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยในผู้ป่วยรายนี้
2. จงให้การรักษาที่เหมาะสมในผู้ป่วยรายนี้

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา

รายที่ 3
หญิงไทยโสด อายุ 40 ปี สังเกตพบหน้าท้องขยายคล้ายลงพุงมานาน 1-2 เดือน ภาพถ่ายทางรังสีปรากฏดังภาพที่ 5

คำถาม
1. การตรวจที่เห็นคืออะไร
2. จงบอกความผิดปกติที่เห็น
3. จงให้การวินิจฉัยโรค

เฉลยปริศนาคลินิกเฉลยปริศนาคลินิก

รายที่ 1
1. การวินิจฉัยคือ การติดเชื้อซิฟิลิสระยะที่ 2 โดยมีรอยโรคชนิด mucocutaneous ในรายนี้คือ papulosquamous eruption คล้าย lichen planus หรือ psoriasis รอยโรคที่พบบ่อยในผู้ติดเชื้อซิฟิลิสระยะที่ 2 คือผมร่วงเป็นหย่อมและมือเท้าเป็นผื่นแดงลอกดังเช่นในผู้ป่วยรายนี้

2. การวินิจฉัยแยกโรค ต้องแยกจาก hand and feet dermatitis ทั้งชนิด irritant and allergic contact dermatitis, psoriasis ของมือและเท้า, การติดเชื้อรา, ผื่นลมพิษ, แพ้ยา

3. ควรส่งผู้ป่วยตรวจ VDRL ซึ่งจะให้ผลบวกเมื่อ 4-5 สัปดาห์หลังการติดเชื้อ สำหรับการเจาะหลังตรวจ CSF จะพิจารณาในกรณีดังต่อไปนี้
ก. ผู้ป่วยมีอาการทางระบบหัวใจ/หลอดเลือด ระบบประสาท ตา/หู หรือ late benign syphilis.
ข. ติดเชื้อเอชไอวี
ค. VDRL titer 1 : 32 ขึ้นไป
ง. การรักษาล้มเหลว
จ. มีแผนจะให้ยาอื่นนอกจากเพนิซิลลิน

4. การรักษาถ้าในกรณีที่เป็นซิฟิลิสระยะที่ 2 ที่ไม่มีความผิดปกติของอวัยวะภายในหรือหลายอวัยวะ ให้ benzathine penicillin G, 2.4 ล้านหน่วยเข้ากล้ามเนื้อ และติดตามผล VDRL 6, 12 เดือนหลังการรักษา ถ้าผล VDRL ลดลงไม่ถึง 4 เท่าพิจารณาให้การรักษาซ้ำ

ในรายที่ไม่ทราบระยะเวลาสัมผัสโรคชัดเจน ควรให้การรักษาแบบ late latent syphilis โดยให้ benzathine penicillin G, 2.4 ล้านหน่วยเข้ากล้าม สัปดาห์ละ 1 ครั้ง 3 สัปดาห์ หรือห่างกันไม่เกิน 2 สัปดาห์ และต้องติดตามผล VDRL 6, 12, 24 เดือนหลังการรักษา หลังการรักษาต้องประเมินอาการ ของ neurosyphilis และพิจารณาให้การรักษาซ้ำเมื่อ
ก. VDRL titer สูงขึ้น
ข. VDRL titer เริ่มต้นสูงเกิน 1:32 และ titer ไม่ลดต่ำลง 4 เท่าภายใน 12-24 เดือนหลังการรักษา
ค. มีอาการของซิฟิลิสระยะที่ 3

รายที่ 2
1. ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการไข้สูง หนาวสั่น และมีประวัติเดินทางไปพื้นที่ที่มีมาลาเรีย หลักฐานเช่นนี้บ่งชี้สงสัยมาลาเรียมากที่สุด ปัสสาวะของผู้ป่วยมีสีแดง ซึ่งปกติจะต้องแยกว่าเป็น hematuria, hemoglobinuria, myoglobinuria หรือจากยา เช่น rifampicin เป็นต้น เมื่อร่วมกับประวัติที่บ่งชี้มาลาเรีย น่าจะเข้าได้กับ hemoglobinuria ที่มาจากการเกิด hemolysis มากที่สุด ลักษณะของเม็ดเลือดแดงใน CBC พบว่ามี ring form ของ plasmodium ถึงแม้ว่าจะเป็น ring form ที่ค่อนข้างหนา (คล้าย Plasmodium vivax) แต่จะเห็นว่ามี double infection (มี 2 ring form ใน 1 เม็ดเลือดแดง) มีขนาดของเม็ดเลือดแดงที่ปกติ และมี infected rate สูง ซึ่งทั้งหมดนี้เข้าได้กับ Plasmodium falciparum มากที่สุด ผู้ป่วยรายนี้มีอาการชักและหมดสติในเวลาต่อมา การวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยรายนี้จึงเป็น cerebral malaria จากเชื้อ Plasmodium falciparum

2. การรักษาในรายที่เป็นมาลาเรียขั้นรุนแรง หรือ cerebral malaria คือการให้ artesunate 2.4 มก./กก. เจือจางด้วย NaHCO3 ทางหลอดเลือดที่เวลา 0, 12, 24 ชม. และต่อด้วยขนาด 2.4 มก./กก.วันละครั้งจนครบ 7 วัน. ในวันที่ 5 ของยา artesunate เริ่มให้ยา mefloqiune ร่วมด้วยในขนาด 750 มก. (250 มก. 3 เม็ด) และต่อด้วยขนาด 500 มก. (250 มก. 2 เม็ด) ในเวลา 8-12 ชม.ต่อมา และควรให้การรักษาแบบประคับประคอง (supportive care) อย่างใกล้ชิดควบคู่ไปด้วย เนื่องจากผู้ป่วยอาจมีภาวะแทรกซ้อนได้หลายประการ

รายที่ 3
1. Ultrasonogram ของช่องท้องตอนล่าง
2. เงามดลูกขนาดปกติ มีเงาของเหลวในช่องท้อง และมีเงาคล้ายก้อนเนื้องอกที่ด้านหน้าเงามดลูกและที่ปีกมดลูกทั้ง 2 ข้าง เงาก้อนดังกล่าวมีขนาดข้างละ 6 ซม
3. เนื้องอกของรังไข่ทั้ง 2 ข้าง และมีน้ำในท้องให้คิดถึงภาวะมะเร็งของรังไข่ทั้ง 2 ข้าง