สิ่งที่ควรรู้เกี่ยวกับ spinal anesthesia (ตอนจบ)

Q ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยจากการทำ spinal anesthesia ได้แก่อะไรบ้าง
A ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยได้แก่ ความดันเลือดต่ำ (hypotension) หัวใจเต้นช้า (bradycardia) การตอบสนองต่อ sedative medication เพิ่มมากขึ้น มีอาการคลื่นไส้ ซึ่งอาจเกิดจากความดันเลือดต่ำ ส่วนภาวะแทรกซ้อนที่พบน้อย ได้แก่ อาการปวดศีรษะหลังจากได้รับ spinal anesthesia (postdural puncture headache) nerve injury, total spinal block รวมทั้งการเกิด hematoma หรือ abscess formation ที่ตำแหน่งที่แทงเข็ม.

Q ความดันเลือดต่ำที่เกิดจาก spinal anesthesia เกิดขึ้นได้อย่างไร
A ความดันเลือดต่ำเกิดจากการสูญเสีย sympathetic ที่ peripheral vascular ทำให้ความดันหลอดเลือดแดง และ central venous pressure ลดลง ร่วมกับ heart rate, stroke volume, cardiac output ก็ลดลงด้วย จึงส่งผลให้มีความดันเลือดต่ำหลังฉีดยาชาเฉพาะที่ได้

ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันเลือดต่ำ ได้แก่
1. Hypovolemia ก่อนการทำ spinal anesthesia
2. ผู้ป่วยสูงอายุ
3. Sensory level ถูก block สูงกว่า T5 dermatome
4. Baseline systolic blood pressure ต่ำกว่า 120 มม.ปรอท
5. การแทงเข็มตำแหน่งที่ interspace L3- L4 หรือสูงกว่าจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดความดันเลือดต่ำ
 
การป้องกันและแก้ไขภาวะความดันเลือดต่ำ
1. ให้ crystalloid หรือ colloid 250-1000 มล. ก่อนการทำ spinal anesthesia
2. ใช้ intravenous sympathominetics แก้ไขภาวะความดันเลือดต่ำ เช่น ephedrine ขนาด 5-15 มก. ทางหลอดเลือดดำ ให้ซ้ำได้ทุก 2-3 นาที
3. Trendelenburg position แต่วิธีนี้อาจ เพิ่มระดับการ block ได้
4. Volume loading แต่ต้องระวังในผู้ป่วยที่มี reserve จำกัด เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้ การเพิ่ม central blood volume อาจทำให้เกิด heart failure ได้

Q ภาวะ bradycardia ที่เกิดจาก spinal anesthesia เกิดได้อย่างไร จะแก้ไขได้อย่างไร
A ภาวะ bradycardia นี้ อาจเกิดจาก vagal tone ที่เด่นขึ้น จาก high sympathectomy หรือจากการ block cardioaccelerate fiber ที่ T1-T4 และ Bezold Jarisch reflex ซึ่งทำให้หัวใจเต้นช้า เป็นผลมาจากการลดลงของ venous return

ผู้ป่วยที่มีภาวะ vagal tone สูง เช่น เด็ก หรือผู้ใหญ่ที่มี resting heart rate น้อยกว่า 60 จะมีโอกาสเกิด bradycardia หลังทำ spinal anesthesia เพิ่มขึ้น

การรักษา ให้ anticholinergic agent เช่น atropine หรือ beta-adrenergic agonist เช่น ephedrine

Q ท่านเคยทราบหรือไม่ว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาชาเฉพาะที่ทาง spinal anesthesia มักจะมีการตอบสนองต่อยา sedation ที่มากกว่าปกติ ภาวะนี้เกิดได้อย่างไร
A จากการศึกษารวบรวมของ Caplan และ คณะในปี พ.ศ. 2541 ในผู้ป่วยที่แข็งแรงดี และมารับการผ่าตัดแบบ elective ด้วยเทคนิค spinal anesthesia พบว่าผู้ป่วยจะไวต่อยา sedation อธิบายได้ว่า เป็นผลมาจากการสูญเสีย peripheral input เข้าไปยัง reticular activating system (RAS) ซึ่งเป็นส่วนของ brain stem ที่ทำหน้าที่คงความรู้สึกตัวไว้ จากการศึกษาพบว่า motor spinal fibers และ afferent sensory input ที่เข้าสู่ RAS ซึ่งทำให้ ผู้ป่วยคงความรู้สึกตัวนั้นจะนำกระแสประสาทลดลง หลังจากได้ spinal anesthesia จึงทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสเกิด oversedation ได้ โดยเฉพาะยากลุ่ม midazolam, isoflurane, sevoflurane และ thiopental

Q Total spinal anesthesia ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง มีอาการและอาการแสดงอย่างไร
A Total spinal เกิดจากการที่ยาชาเฉพาะที่ที่ให้เข้าไป ไปยับยั้งการทำงานของ cervical spinal cord และ brain stem อาการและอาการแสดงประกอบด้วย dysphonia, dyspnea, upper extremity weakness, loss of conciousness, papillary dilation, hypotension, bradycardia และเกิด cardiopulmonary arrest ตามมาได้

สิ่งสำคัญคือต้องสามารถประเมินปัญหาที่เกิดขึ้นได้เร็ว และให้การรักษาแก้ไขได้ทันท่วงที ได้แก่ การดูแลทางหายใจ ให้ mechanical ventilation ให้ volume infusion และยาเพิ่มความดัน ควรให้ sedative drug แก่ผู้ป่วยหลังจากที่ได้แก้ไขปัญหาเรื่อง ventilation และ hemodynamic แล้ว ผลของ total spinal นี้ จะหมดไปเมื่อยาชาเฉพาะที่หมดฤทธิ์ ซึ่งโดยทั่วไปมักจะสามารถถอดท่อหายใจออกได้ ถ้าไม่มีข้อห้ามอื่นๆ

Q Postdural puncture headache คืออะไร มีแนวทางการรักษาอย่างไร
A Postdural puncture headache เกิดจากการที่ CSF รั่วออกมาทางรูเข็มที่แทงผ่าน dura mater ทำให้ความดันในกระโหลกศีรษะลดลง จึงเกิดอาการปวดศีรษะ ซึ่งเกิดจากการดึงรั้งเส้นประสาทและหลอดเลือด อาการปวดศีรษะมักเกิดหลังการทำหัตถการประมาณ 12 ชั่วโมง โดยผู้ป่วยจะมีอาการปวดตุบๆ (throbbing) บริเวณหน้าผากหรือท้ายทอย บางรายเกิดร่วมกับการเห็นภาพซ้อน มีหูอื้อ คลื่นไส้อาเจียน ร่วมด้วยได้ อาการที่ถือว่าเป็นอาการเฉพาะสำหรับ postdural puncture headache คือ อาการปวดศีรษะจะเป็นรุนแรงขึ้นเมื่อผู้ป่วยลุกนั่งหรือยืน แต่จะมีอาการน้อยลงหรือหายได้ถ้าผู้ป่วยนอนราบ

การป้องกัน สามารถทำได้โดยการใช้เข็ม spinal ขนาดเล็ก เช่น 25G 27G หรือเข็ม pencil point นอกจากนี้ควรแทงเข็มเข้า subarachnoid space ให้หน้าตัดของเข็มขนานกับ dura เพราะเมื่อเข็มทะลุ dura จะไม่ตัด fiber

การรักษา
1. ให้ผู้ป่วยนอนราบ ให้กินอาหารอ่อนๆ
2. ให้ยาระงับปวด โดยอาจให้ acetaminophen, NSAIDs หรือ weak opioids ขึ้นกับความรุนแรงของความปวด
3. ให้ hydration โดยการให้ดื่มน้ำมากๆ หรือให้ intravenous fluid 2-3 ลิตร/วัน
4. ถ้าอาการไม่ทุเลา ยังมีอาการปวดรุนแรง พิจารณาปรึกษาวิสัญญีแพทย์เพื่อทำ epidural blood patch

บรรณาธิการ
วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ.
ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล

ผู้นิพนธ์
กรวีร์ พสุธารชาติ พ.บ., อาจารย์
ภาควิชาวิสัญญีวิทยา
คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล