ยาใดมีประสิทธิภาพดีที่สุดในการรักษา epilepsy

Disclaimer : รายงานการศึกษาวิจัยทางการแพทย์มีมากมายมหาศาล ในขณะนี้เป็นสิ่งที่ต้องติดตามเป็นอย่างยิ่ง คอลัมน์นี้ได้สรุปรายงานการศึกษาที่น่าสนใจที่ลงในวารสารทางการแพทย์ที่ผ่าน peer review มาให้สมาชิกทราบ แต่ข้อพึงระวังคือ ไม่ใช่ว่าทุกอย่างที่มีการรายงานการศึกษาจะมีความถูกต้องเป็น สัจจะ เพราะไม่มีอะไรถูกต้องร้อยเปอร์เซ็นต์ ในทางการแพทย์ ความรู้ ความเชื่อ ณ วันนี้อาจได้การยอมรับแต่ความรู้ใหม่ๆ ในวันหน้าก็สามารถลบล้างความรู้ ความเชื่อในวันนี้ได้เช่นกัน

ยาใดมีประสิทธิภาพดีที่สุดในการรักษา epilepsy
Marson AG, et al. for the SAnAD Study Group. The SAnAD study of effectiveness of carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, oxcarbaze-pine, or topiramate for treatment of partial epilepsy: an unblinded ran-domised controlled trial. Lancet 2007;369:1000-15

โรคลมชักมีความชุกประมาณ 50 รายในประชากรแสนคน ผู้ป่วยร้อยละ 30-40 เป็นแบบ generalize ขณะนี้มียาใหม่หลายขนานในการรักษาลมชัก generalized และข้อแนะนำที่ผ่านมาคือใช้ยา valproate เป็นลำดับแรก ปัจจุบันมียาขนานใหม่ จึงเกิดคำถามว่า valproate มีประสิทธิผลและประสิทธิภาพเทียบกับยาใหม่ขนานอื่นอย่างไร นักวิจัยในอังกฤษได้ศึกษาเปรียบเทียบการรักษาผู้ป่วยลมชัก generalized ด้วย ยากันชัก 3 ขนาน คือ valproate, lamotrigine, และ topiraramate

                                                   

ผู้ป่วยที่รวมอยู่ในการศึกษานี้ ต้องมีการชักมากกว่าสองครั้งขึ้นไป ใน 1 ปีที่ผ่านมา การศึกษานี้ ไม่รวมผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก และมีข้อห้ามในการใช้ยากันชัก 3 ขนานดังกล่าวข้างต้น. ผู้วิจัยแบ่งผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่มแบบสุ่ม ให้ได้ยากันชักคนละขนาน แพทย์ผู้รักษาปรับยาให้อยู่ในระดับที่สามารถควบคุมอาการชักได้ ตัวชี้วัดผลคือ ระยะเวลาตั้งแต่ให้ยาจนเกิดอาการชักอีก, ระยะเวลาตั้งแต่ใช้ยาจนมีการล้มเหลวของการรักษา ซึ่งหมายถึงต้องหยุดการให้ยา เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถทนผลข้างเคียงของยา หรือ ว่าคุมอาการชักไม่ได้ ทำให้ต้องใช้ยากันชักขนานอื่นร่วมด้วย. นอกจากนี้ยังมีการวัดเรื่องคุณภาพชีวิต และค่าใช้จ่าย จำนวนผู้ป่วยในการวิจัยนี้มี 238 คนได้ยา valproate, 239 คนได้ยา lamotrigine และอีก 239 คนได้ยา topiramate ผู้ป่วยมีอายุเฉลี่ย 22 ปี ชักครั้งแรกเมื่ออายุ 18 ปี และร้อยละ 88 ของผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยที่ยังไม่เคยได้รับการรักษามาก่อน และ ร้อยละ 25 ไม่ทราบประเภทของการชัก (unclassified seizures)

ผลการศึกษา พบว่ายา valproate ได้ผลการคุมชักดีกว่า มีระยะเวลาที่ยาควบคุมอาการชักนานกว่ายา topiramate และ lamotrigine valproate ก่อผลข้างเคียง (36%) ใกล้เคียงกับ lamotrigine (37%) แต่มีน้อยกว่ายา topiramate (45%) การประเมินคุณภาพชีวิตและค่าใช้จ่ายในการรักษา valproate ดีกว่ายาอีก 2 ชนิดเช่นเดียวกัน

สรุป Valproate ยังคงเหมาะเป็นยาลำดับแรกในการรักษาผู้ป่วยลมชักแบบ generalized หรือไม่ทราบประเภทชัก และควรระวังการใช้ในหญิงตั้งครรภ์

กินยาคุมกำเนิดเสี่ยงต่อมะเร็งมากขึ้นหรือไม่
Hannaford P C, et al. Cancer risk among users of oral contraceptives : cohort data from the Royal College of General Practitioner's oral contraception study. BMJ 2007; 335:651 

                                               

ยาคุมกำเนิดมีการใช้กันตั้งแต่ช่วงทศวรรษ 1960 จากนั้นมีข้อสงสัยว่าการกินยาคุมกำเนิดทำให้เสี่ยงต่อ โรคมะเร็งมากขึ้นหรือไม่ การศึกษาทางระบาดวิทยาที่ผ่านมาพบว่า การกินยาคุมกำเนิดเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเต้านม ปากมดลูก และตับ และลดความเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุมดลูก รังไข่ และอาจลดมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้วย แต่ก็ยังไม่มีข้อสรุปชัดเจน งานนี้เป็นการศึกษา โดยราชวิทยาลัยแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปในประเทศอังกฤษ โดยแพทย์กว่า 1,400 คน ทำการเก็บข้อมูลในหญิงที่กินยาคุม 23,000 คน และอีก 23,000 คน ที่ไม่กินยาคุม งานนี้เริ่มตั้งแต่ปี พ.ศ. 2511 จากการติดตามพบว่า กลุ่มที่กินยาคุมมีอุบัติการณ์เกิดมะเร็งบางชนิดน้อยกว่ากลุ่มที่ไม่กินยาคุม มะเร็งที่น้อยกว่านี้ ได้แก่ ของลำไส้ใหญ่ มดลูก รังไข่ และมะเร็งที่ไม่ทราบตำแหน่ง แต่ก็พบว่าการใช้ยาคุมเป็นเวลานานขึ้น (นานกว่า 8 ปี) พบมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อมะเร็งปากมดลูก (RR 2.3 เท่า) มะเร็งสมองส่วนกลาง (RR 5.5 เท่า) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ลดความเสี่ยงต่อมะเร็งมดลูก (RR 0.57 ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ) และรังไข่ (RR 0.38 มีนัยสำคัญทางสถิติ) และโดยรวมมีอัตราเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งชนิดใดชนิดหนึ่ง 1.22 เท่า อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

ผู้วิจัยสรุปว่า การใช้ยาคุมกำเนิดไม่ทำให้ความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งชนิดต่างๆเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม ผู้วิจัยบอกว่าข้อดีและข้อเสียของการคุมกำเนิด อาจมีความแตกต่างระหว่างกลุ่มประชากร ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับรูปแบบยาคุมที่ใช้และอุบัติการณ์ของมะเร็งชนิดต่างที่มีอยู่

การรายงานผลการวิจัยนี้ค่อนข้างน่าแปลกใจ ที่ผู้วิจัยสรุปว่าไม่มีความสัมพันธุ์ระหว่างการกินยาคุมกำเนิด และมะเร็ง ทั้งๆที่พบว่าระยะเวลาการกินนานตั้งแต่ 8 ปีขึ้นไป มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

การศึกษานี้ มีจำนวนตัวอย่างค่อนมาก แต่ก็มีข้อมูลที่ติดตามไม่ได้ถึงร้อยละ 37 นอกจากนี้ยังขาดข้อมูลเกี่ยวกับการกินฮอร์โมนทดแทน โดยกลุ่มที่ไม่กินยาคุมถ้าขาดการติดต่อไปหลังอายุ 38 ปี ผู้วิจัยตัดสินว่ากลุ่มนี้ไม่ได้รับยาคุมในภายหลังการแบ่งกลุ่มเช่นนี้อาจมีความคลาดเคลื่อนและอาจทำให้การประมาณค่าอัตราเสี่ยงได้ต่ำกว่าความเป็นจริง

วิชัย เอกพลากร พ.บ., Ph.D.
รองศาสตราจารย์, ศูนย์เวชศาสตร์ชุมชน, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล