ปัญหาวิชาการ

ถ้าท่านมีข้อสงสัยหรือไม่แน่ใจ เกี่ยวกับเวชปฏิบัติและการใช้ยา โปรดส่งคำถามมาได้ที่ วารสารคลินิก คอลัมน์ "ปัญหาวิชาการ", 36/6 ซอยประดิพัทธ์ 10 ถนนประดิพัทธ์ พญาไท กรุงเทพฯ 10400, พร้อมทั้งเขียนชื่อ นามสกุล และที่อยู่ปัจจุบันแนบมาด้วย เรายินดีเป็นกุญแจไขข้อข้องใจของท่านเสมอ

การวินิจฉัยโรคเล็ปโตสไปโรซิส
ถาม ขอคำแนะนำในการวินิจฉัยโรคเล็ปโตสไปโรซิส.

หมออุมาพร

ตอบ ผู้ป่วยโรคเล็ปโตสไปโรซิสอาจมีอาการ ทางคลินิกและการดำเนินโรคแตกต่างกันได้ ตั้งแต่อาการไม่รุนแรงหายได้เองจนถึงรายที่มีอาการรุนแรงและเสียชีวิต ทำให้ยากที่จะวินิจฉัยโรคโดยอาศัยอาการทางคลินิกเท่านั้น. ดังนั้นจึงจำเป็นต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคนี้. แต่ในปัจจุบันยังขาดแคลนวิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มีความไว ความจำเพาะสูง และสามารถนำมาช่วยในการวินิจฉัยได้เมื่อผู้ป่วยมาพบแพทย์ครั้งแรก (acute phase) แพทย์จึงจำเป็นต้องวินิจฉัยโรคเล็ปโตสไปโรซิสจากอาการทางคลินิก และปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อเป็นหลัก.

ผู้ป่วยที่สงสัยโรคนี้ทางคลินิกได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาชีพ หรือประวัติสัมผัสหรือเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ซึ่งมีอาการไข้เฉียบพลัน และอาการอื่นๆที่พบบ่อยในโรคเล็ปโตสไปโรซิส เช่น ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อรุนแรง ตาแดง หรือพบ subconjuctical hemorrhage โดยไม่มีอาการซึ่งบ่งชี้สาเหตุของโรคติดเชื้อชนิดอื่นๆ เช่น การติดเชื้อทางเดินหายใจ หรือปอดอักเสบ หรือการติดเชื้อในระบบอื่นๆ หรือสาเหตุอื่นที่พบบ่อยกว่า เช่น ผู้ป่วยที่มีอาการไข้เฉียบพลัน ร่วมกับอาการตัวและตาเหลือง แต่ไม่พบนิ่วในถุงน้ำดีหรือไม่มีประวัติดื่มสุราจัด หรือเป็นโรคตับเรื้อรัง ซึ่งเป็นสาเหตุของโรคทางเดินน้ำดีหรือถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันที่พบบ่อย หรือผู้ป่วยที่อาการไข้เฉียบพลันร่วมกับอาการหอบเหนื่อย หรือไอเป็นเลือด แต่ภาพรังสีปอดไม่พบลักษณะปอดอักเสบที่กลีบใดกลีบหนึ่ง และตรวจเสมหะไม่พบเชื้อก่อโรค เป็นต้น. ดังนั้นการวินิจฉัยโรคเล็ปโตสไปโรซิสทางคลินิกจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคจากการติดเชื้อต่างๆ หลายชนิด ขึ้นกับกลุ่มอาการที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์.

เมื่อให้การวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็นโรคเล็ปโตสไปโรซิส ควรเริ่มให้การรักษาทันทีและยืนยันการวินิจฉัยโรคเล็ปโตสไปโรซิส โดยวิธีทาง serology เพื่อตรวจหาแอนติบอดีต่อเชื้อก่อโรคเล็ปโตสไปโรซิสต่อไป ซึ่งมีข้อจำกัดที่ต้องเจาะเลือด 2 ครั้ง (ครั้งแรกเมื่อพบผู้ป่วยและครั้งที่ 2 ภายใน 1-4 สัปดาห์).

การตรวจหาแอนติบอดีต่อเชื้อก่อโรคเล็ปโตสไปโรซิส แบ่งเป็น
1. การทดสอบที่เป็น genus specific ซึ่งเป็นการวินิจฉัยโรคเล็ปโตสไปโรซิสเบื้องต้น โดยแอนติเจนที่ใช้ในการตรวจมักเตรียมจากเชื้อเพียง serovar เดียว หรือจากเชื้อชนิดไม่ก่อโรค (L. biflexa) เทคนิคที่ใช้มีหลากหลาย เช่น indirect haemagglutination assay (IHA), indirect immunofluorescent antibody test (IFA), macroscopic slide agglutination test (MSAT), Lepto-dipstick test, microcapsule agglutination test (MCAT), enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), latex agglutination test, lateral-flow เป็นต้น
การทดสอบเหล่านี้มีความไวร้อยละ 20-65 สำหรับการวินิจฉัยโรคในสัปดาห์แรก และร้อยละ 70-87 ในสัปดาห์ที่สอง โดยมีความจำเพาะสูงเกินร้อยละ 90 จึงมักพบว่า ผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นโรคเล็ปโตสไปโรซิสทางคลินิกให้ผลลบเมื่อตรวจครั้งแรก. 

                                                

2. การทดสอบซึ่งเป็น serogroup specific ได้แก่ microscopic agglutination test (MAT) ซึ่งสามารถบอก serogroup หรือ serovar ที่ก่อโรคได้ด้วย. ปัจจุบันองค์การอนามัยโลกถือเป็นวิธีมาตรฐาน ในการวินิจฉัยโรคเล็ปโตสไปโรซิส วิธีนี้ใช้เชื้อ serovar ต่างๆที่เป็นเชื้อมาตรฐาน (reference strain) ของเชื้อทั้ง 24 serogroup เป็นแอนติเจน โดยเจือจางเชื้อที่ความเข้มข้นต่างๆ แล้วให้ทำปฏิกิริยากับแอนติบอดีในซีรั่มผู้ป่วย และนำมาตรวจดูปฏิกิริยาการจับตัวตกตะกอนด้วยกล้อง dark field.

ผู้ป่วยสงสัยโรคเล็ปโตสไปโรซิสจะยืนยันการวินิจฉัยได้ว่า มีการติดเชื้อ (recent infection) จริง เมื่อผลการตรวจ MAT พบว่ามีไตเตอร์เพิ่มขึ้นอย่างน้อย 4 เท่าเมื่อตรวจเลือดในระยะเฉียบพลันและระยะ พักฟื้นห่างกันอย่างน้อย 3-7 วัน. การพบผลบวกไตเตอร์ต่ำๆเช่น 1 : 50 หรือ 1 : 100 ในการตรวจครั้งแรกและไม่พบว่าไตเตอร์เพิ่มขึ้นในระยะต่อมา จะบ่งถึงการติดเชื้อที่อาจเกิดมานานแล้ว. ในพื้นที่ซึ่งมีการระบาดของโรคนี้มานานอาจตรวจพบผลบวกไตเตอร์ต่ำๆในผู้ที่เคยได้รับเชื้อมาก่อนได้. ดังนั้นการวินิจฉัยโรคนี้ในระยะเฉียบพลันต้องอาศัยตรวจพบ ไตเตอร์ที่เพิ่มมากกว่า 4 เท่าเป็นสำคัญ. อย่างไรก็ ตามการตรวจพบผลบวกไตเตอร์ที่ 1 : 400 หรือมากกว่าเพียงครั้งเดียวสนับสนุนการวินิจฉัยว่าเป็นการ ติดเชื้อในระยะเฉียบพลัน.

ยุพิน ศุพุทธมงคล พ.บ.
รองศาสตราจารย์ สาขาวิชาโรคติดเชื้อ
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก
ถาม วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก ป้องกัน ได้จริงหรือไม่ และควรฉีดตั้งแต่อายุเท่าไร

หมอลักขณา

ตอบ ก่อนอื่นต้องท้าวความว่า สาเหตุของมะเร็งปากมดลูกเกิดจากไวรัสเอชพีวี. ปัจจุบันพบไวรัสเอชพีวีมากกว่า 100 ชนิด โดยที่เป็นชนิดที่ก่อให้เกิดมะเร็งปากมดลูกประมาณ 35 ชนิด. วัคซีนเอชพีวีของทั้งสองบริษัท ประกอบด้วย viral-like particle ของเอชพีวีที่ก่อให้เกิดมะเร็งเพียง 2 ชนิด คือ ชนิด 16 และ 18. จากสถิติของไทยเองและต่างประเทศพบว่าร้อยละ 70 ของมะเร็งปากมดลูกเกิด จากไวรัสเอชพีวีชนิด 16 และ 18 อีกร้อยละ 30 เกิดจากไวรัสเอชพีวีชนิดอื่นๆ. จากการศึกษาต่างๆ พบว่าวัคซีนเอชพีวีทั้ง 2 ชนิดนี้ป้องกันการติดเชื้อ/ รอยโรคระยะก่อนมะเร็งปากมดลูกที่เกิดจากไวรัสเอชพีวีชนิด 16 และ 18 ได้แทบจะร้อยละ 100. แต่ ก็หมายความว่าป้องกันมะเร็งปากมดลูกที่เกิดขึ้นทั้งหมดได้ร้อยละ 70 เนื่องจากมะเร็งปากมดลูกอีกร้อยละ 30 เกิดจากไวรัสเอชพีวีชนิดอื่น ซึ่งไม่มีในวัคซีนเอชพีวีในปัจจุบัน จึงป้องกันส่วนร้อยละ 30 นี้ไม่ได้.

ดังนั้นแพทย์เองและประชาชนทั่วไปควรตระหนักว่า วัคซีนเอชพีวีป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้ร้อยละ 70 ไม่ใช่ร้อยละ 100 และจะได้ประโยชน์สูงสุดถ้าหากยังไม่เคยติดเชื้อไวรัสเอชพีวีชนิด 16 และ 18. เนื่องจากหากเคยติดเชื้อไปแล้วมาให้วัคซีนตามหลังก็ไม่ได้ประโยชน์ใดๆ ดังนั้นช่วงเวลาที่ควรฉีดวัคซีนชนิดนี้คือ ก่อนมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก และฉีดได้ในสตรีตั้งแต่อายุ 9 ขวบ จนถึงอายุ 26 ปี หรืออายุ 26-55 ปี ซึ่งข้อมูลด้านประสิทธิภาพในช่วงอายุกลุ่มนี้ (26-55 ปี) ยังมีน้อย.

จากการที่วัคซีนเอชพีวีป้องกันมะเร็งปากมดลูกไม่ได้ทั้งหมด จึงยังคงมีความจำเป็นที่สตรีผู้รับการฉีดวัคซีนแล้วก็ตาม ยังคงต้องรับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกอยู่ เพื่อป้องกันมิให้เป็นมะเร็งปากมดลูกจากไวรัสเอชพีวีชนิดที่ไม่ใช่ 16 หรือ 18.

อนึ่งวัคซีนเอชพีวีมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกัน มะเร็งปากมดลูกก็จริง แต่ไม่สามารถป้องกันได้ทั้งหมด การใช้คำว่า "วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก" สำหรับผู้ที่ไม่รู้จริงหรือประชาชนทั่วไป อาจก่อให้เกิดความเข้าใจคลาดเคลื่อนว่าวัคซีนนี้ป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้ทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมด ทำให้ชะล่าใจหรือละเลยการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก. ที่ประชุมกรรมการบริหารของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย จึงแนะนำให้ใช้คำว่า "วัคซีนเอชพีวี" มากกว่าวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก ทำนองเดียวกับที่ใช้คำว่า "วัคซีนตับอักเสบบี" ไม่ใช้คำว่าวัคซีนป้องกันมะเร็งตับ.

สฤกพรรณ วิไลลักษณ์ พ.บ.
รองศาสตราจารย์ ภาควิชาสูติศาสคร์-นรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

 
บรรณาธิการ
สุรางค์ เจียมจรรยา พ.บ.
ศาสตราจารย์, ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล