ปริศนาคลินิก

"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ "ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"

สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
รองศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

รายที่ 1
หญิงอายุ 42 ปี ทราบว่าติดเชื้อเอชไอวีมา 7 ปี แต่ไม่ได้รับการรักษาที่ใด มาด้วยตุ่มขึ้นตาม แขนขามา 1 เดือน. บางตุ่มโตขึ้นเรื่อยๆ และแตกออกเอง คันและเจ็บเล็กน้อย. ผู้ป่วยไม่มีไข้ และเมื่อได้กิน ยาแก้อักเสบที่แพทย์ให้ อาการไม่ดีขึ้น. การตรวจร่างกาย พบว่ารูปร่างผอม ฝ้าขาวในปาก รอยโรคกระจายตลอดความยาวของแขนขาทั้ง 2 ข้าง. ลักษณะรอยโรคปรากฏดังภาพที่ 1 เป็นรอยโรคที่ขาซ้าย ซึ่งบางรอยโรคมีเลือดและน้ำเหลืองซึม.

                                                          
                                                ภาพที่1. รอยโรคที่ขาซ้ายของผู้ป่วยรายที่1

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยเบื้องต้น.
2. สั่งการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมที่ช่วยในการวินิจฉัย.


                                  
            ภาพที่ 2. แผลในปากของผู้ป่วยรายที่ 2.        ภาพที่ 3. ผื่นบริเวณมือของผู้ป่วยรายที่ 2.

                                                      
                                         ภาพที่ 4. ผื่นบริเวณฝ่าเท้าของผู้ป่วยรายที่ 2.
    
                           
                                                 ภาพที่ 5. ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยรายที่ 3.

วลัยอร ปรัชญพฤทธิ์ พ.บ.
กลุ่มงานไบโอเอ็นจิเนียริ่ง สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทย์

รายที่ 2
เด็กอายุ 5 ปี มีอาการเจ็บคอ ไข้ต่ำๆ ปวดเมื่อยตามร่างกายประมาณ 5 วัน ต่อมาผู้ป่วยมีแผลในปาก และมีผื่นที่มือ และเท้า (ดังภาพที่ 2, 3, 4) ผู้ป่วยกินอาหารได้น้อยลง แต่ไม่ถึงกับนอนซม.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา

รายที่ 3
ชายไทยคู่อายุ 38 ปี มีอาการปวดท้องมานาน 6 เดือน. การตรวจภาพถ่ายทางรังสีปรากฏดังภาพที่ 5.

คำถาม
1. วิธีการตรวจทางรังสีคืออะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่เห็น.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก
รายที่ 1
1. ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการตุ่มขึ้นตามแขนขามา 1 เดือน สาเหตุที่เป็นไปได้มีหลายอย่าง แต่เนื่องจากผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีมานานและตรวจพบฝ้าขาวในปากแล้ว น่าจะอยู่ในระยะที่มีปริมาณ CD4 ต่ำ. สาเหตุที่จะต้องคิดถึงคือ การติดเชื้อและมะเร็งที่สัมพันธ์กับระยะเอดส์ (AIDS defining illnesses) และเนื่องจากระยะเวลาที่มีรอยโรคที่ผิวหนังค่อนข้างนาน และได้รับยาต้านจุลชีพแล้วอาการไม่ดีขึ้น ทำให้เราต้องสงสัยการติดเชื้อในกลุ่ม mycobacteria เช่น Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex, rapidly growing mycobacteria และกลุ่มเชื้อรา เช่น Penicillium marneffei, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans เป็นต้น. ในกลุ่มมะเร็งที่ต้องสงสัย ได้แก่ Kaposi sarcoma และโรคติดเชื้อในกลุ่ม bacillary angiomatosis.

2. ควรสะกิดรอยโรคและป้ายน้ำเหลืองบนสไลด์ และย้อมสีทนกรด และสี Wright จะช่วยมองหาเชื้อเหล่านี้ได้. ถ้าตรวจจากการย้อมไม่พบเชื้อ ควรส่งทำ skin biopsy ทั้ง 2 กรณี ต้องส่งชิ้นเนื้อจากรอยโรคเพาะเชื้อในกลุ่ม mycobacteria และเชื้อรา เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอน. ในผู้ป่วยรายนี้ การสะกิด รอยโรคและป้ายน้ำเหลืองบนสไลด์ ย้อมสีทนกรดได้ผลบวก. ผลการตรวจปริมาณ CD4 เท่ากับ 5 เซลล์/ลบ.มม. ผู้ป่วยได้รับการรักษาแบบวัณโรคเป็นเวลา 2 เดือน อาการไม่ดีขึ้น. ผลการเพาะเชื้อพบว่ามี M. avium complex ขึ้น จึงได้ให้การรักษาด้วย clarithromycin, ethambutol และ ofloxacin ซึ่งอาการคงที่แต่ไม่ดีขึ้น จนต้องให้ยา amikacin ฉีดเพิ่ม และเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัส. รอยโรคเริ่มแห้งและดีขึ้นชัดเจนใน 2 เดือน จึงวางแผนให้ยารักษา M. avium complex นานอย่างต่ำ 9 เดือน โดยใช้ยา amikacin ประมาณ 3 เดือน.

รายที่ 2
1. ผู้ป่วยเป็นโรค hand-foot-mouth disease เกิดจากการติดเชื้อ coxsackie virus และ enterovirus โรคมีระยะฟักตัว 4-6 วัน. ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นเด็ก มีไข้ต่ำๆ ปวดเมื่อยตามตัว เบื่ออาหาร เจ็บคอนำมาก่อน 24-48 ชั่วโมง ต่อมามีผื่นคล้ายแผลร้อนในซึ่งเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด (ร้อยละ 100) และทำให้เจ็บปวดจนกินอาหารลำบาก. แผลจะหายไปภายใน 5-10 วัน. ผื่นที่มือและเท้าเกิดขึ้นไม่นานหลังมีอาการในปาก พบที่มือมากกว่าที่เท้า. ผื่นวางตัวเรียงขนานไปตามลายผิวหนัง อาจมีอาการเจ็บ ปวด หรือไม่มีอาการก็ได้. การดำเนินโรคทางคลินิกเริ่มจากเป็น ผื่นราบ (macule) หรือตุ่ม (papule) สีแดงต่อมาตรงกลางเปลี่ยนเป็นตุ่มน้ำสีเทาอมขาว. ตุ่มน้ำจะตกสะเก็ดภายใน 2-3 วัน และหายไปภายใน 7-10 วันโดยไม่มีแผลเป็น. โรคนี้หายได้เอง จึงควรรักษาตามอาการ. ผู้ป่วยส่วนน้อยมีอาการ myocarditis, meningoencephalitis, aseptic meningitis, paralytic disease, pulmonary edema. การวินิจฉัยอาศัยลักษณะทางคลินิกเป็นสำคัญ.

เอกสารอ้างอิง
1. Krafchik BR, Tellier Raymon. Viral exanthemas. In : Harper J, Oranje A, Prose N, eds. Textbook of pediatric dermatology. Vol I. 2nd ed. Massachusetts : Blackwell Publishing, 2006:415-6.

รายที่ 3
1. Ultrasonogram ของช่องท้องส่วนบน.
2. เงาทึบคล้ายก้อนบริเวณตับอ่อน ขนาด 3 ซม. และ 2 ซม. และปรากฏเงาคล้ายก้อนบริเวณตับกลีบซ้ายประมาณ 4 ก้อน.
3. มะเร็งตับอ่อนลุกลามไปตับ.