โรคลมชัก

วิทยาการสมัยใหม่มีเพิ่มขึ้นทุกวันในการดูแลรักษาผู้ป่วย บางครั้งแพทย์โดยเฉพาะแพทย์จบใหม่อาจมีปัญหาในการตอบคำถาม หรือสื่อสารกับผู้ป่วย ซึ่งบางครั้งอาจดูเหมือนเป็นคำถามง่ายๆ สั้นๆ แต่จะตอบให้เข้าใจตรงกันได้ยาก ถ้ามีแนวทางในการตอบคำถามและสื่อสารกับผู้ป่วยให้เข้าใจโรคของตนเอง ก็จะทำให้การดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นไปอย่างสมบูรณ์และดียิ่งขึ้น

โรคลมชัก

                          
                 ภาพที่ 1. แสดงคลื่นไฟฟ้าสมอง (electroencephalography: EEG) ที่ผิดปกติบริเวณ
                                  สมองซีกขวา.

Q อาการชักคืออะไร
A อาการชักเกิดจากจุดพยาธิกำเนิดของเซลล์ประสาทในสมอง (epileptic foci) ได้ปลดปล่อยคลื่นไฟฟ้าที่ผิดปกติ (epileptiform discharge) ไปยังจุดต่างๆ ในสมองที่เชื่อมต่อกันตามกายวิภาคของสมอง ทำให้เกิดอาการชักให้เห็น (clinical seizure) หรือ ถ้าส่วนของสมองที่ถูกรบกวนไม่ได้ต่อเชื่อมกับระบบประสาทสัมผัสหรือระบบที่ควบคุมการเคลื่อนไหว ผู้ป่วยก็อาจไม่มีอาการแสดงให้เห็น (subclinical seizure). ยกตัวอย่างเช่น ถ้าจุดพยาธิกำเนิดปลดปล่อยคลื่นไฟฟ้าที่ผิดปกติไปยังเซลล์ประสาทที่ทำหน้าที่ควบคุมการเคลื่อนไหวของแขนในสมองซีกขวาทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการแขนซ้ายกระตุกให้เห็น และถ้าคลื่นไฟฟ้าที่ผิดปกตินี้กระจายไปยังสมองด้านตรงข้ามก็จะทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการชักเกร็งกระตุกทั้งตัว, หมดสติ.

จากตัวอย่างข้างบน ทำให้สามารถอธิบายได้ถึงอาการชักหลายๆ รูปแบบในคนแต่ละคนแตกต่างกันไป. ทั้งนี้ขึ้นกับสาเหตุและขนาดของจุดพยาธิกำเนิดของเซลล์ประสาทในสมอง (epileptic foci), จุดต่างๆ ในสมองที่เชื่อมต่อกันตามกายวิภาคของสมองกับจุดพยาธิกำเนิด, ระยะเวลาของการเป็นโรคลมชัก.

การชัก (seizure) อาจเกิดได้ในผู้ป่วยที่มีหรือไม่มีรอยโรคในสมองก็ได้ ในผู้ป่วยที่สมองปกติมักจะมีสิ่งกระตุ้น (precipitating factor) เช่น ภาวะไข้สูง, ภาวะน้ำตาลในเลือดผิดปกติ, ภาวะระดับเกลือแร่และสารน้ำในเลือดผิดปกติ, การอดนอน เป็นต้น.
โรคลมชักหรือลมบ้าหมู หมายถึง การชัก (seizure) ที่เกิดขึ้นซ้ำๆ โดยไม่มีสิ่งกระตุ้น.

Q สาเหตุของอาการชักมีอะไรบ้าง
A จำแนกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ
1. กลุ่มที่ไม่มีพยาธิสภาพหรือรอยโรคในสมอง เช่น ภาวะชักจากไข้สูง, ภาวะระดับเกลือแร่และสารน้ำในเลือดผิดปกติ, ยาหรือสารกระตุ้นสมอง.
2. กลุ่มที่มีพยาธิสภาพหรือรอยโรคในสมอง (epileptic lesion) ได้แก่
2.1 ความผิดปกติของสมองแต่กำเนิด.
2.2 การติดเชื้อในระบบประสาท เช่น ภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบ, ภาวะเนื้อสมองอักเสบ, ฝีในสมอง.
2.3 การกระทบกระเทือนที่ศีรษะ เช่น ภาวะเลือดออกในสมอง, แผลเป็นจากสมองช้ำ.
2.4 เนื้องอกในสมอง.

Q อุบัติการณ์ของโรคลมชักพบมากขนาดไหน
A ปัจจุบันข้อมูลของสมาคมโรคลมชักแห่งประเทศไทยคาดว่ามีผู้ป่วยโรคลมชักประมาณ 500,000-600,000 คน อายุที่มีอุบัติการณ์สูงสุดคือใน 5 ปีแรก หลังจากนั้นอุบัติการณ์ลดลงและสูงขึ้นอีกครั้งในผู้สูงอายุ.

Q อาการแสดงที่พบได้บ่อยในโรคลมชักมีอะไรบ้าง
A อาการที่พบได้บ่อยในโรคลมชัก มีดังนี้
1. อาการเหม่อลอยชั่วขณะ.
2. อาการหมดสติทันทีร่วมกับอาการตัวอ่อน.
3. อาการกระตุกซ้ำๆ ที่ส่วนของร่างกาย เช่น แขน, ขา กระตุก.
4. อาการเกร็งที่ส่วนของร่างกาย.
5. มีพฤติกรรมผิดปกติชั่วขณะโดยที่ไม่มีการรับรู้ตอบสนองต่อสภาพแวดล้อม.
6. มีอาการเฉพาะในระบบประสาทสัมผัส เช่น ชาเฉพาะที่, ได้กลิ่นแปลกๆ ซ้ำๆ, มองเห็นแสงผิดปกติ, หูแว่ว เป็นต้น.

Q ขั้นตอนการตรวจรักษาโรคลมชักจะต้องทำอย่างไร
A เริ่มโดยการซักประวัติและการตรวจร่างกายทั่วไปและระบบประสาทโดยละเอียด รวมถึงการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (electroencephalography : EEG) (ภาพที่ 1), วิดีทัศน์ขณะมีและไม่มีอาการชัก (videoEEG monitoring) และการตรวจเพื่อหารอยโรคในสมองโดยภาพถ่ายรังสีหรือภาพถ่ายจากการ สะท้องของคลื่นแม่เหล็ก (CT or MRI brain) (ภาพที่ 2) โดยจะมีขั้นตอนการวินิจฉัยดังต่อไปนี้

1. วินิจฉัยแยกโรคกับโรคที่มีอาการคล้ายโรคลมชัก เช่น โรคไมเกรน (migraine), โรคหลอดเลือดสมองตีบชั่วขณะ (transient ischemic attack), ภาวะเป็นลม (syncope), ภาวะการหลับนอนผิดปกติ (sleep disorder) เป็นต้น.
2. จำแนกลักษณะอาการชักเป็น 4 กลุ่มใหญ่ คือ กลุ่มที่มีอาการชักเฉพาะที่ (focal epilepsy), กลุ่มที่มีอาการชักทั้งสมอง (generalized epilepsy), กลุ่มที่ยังไม่แน่ใจว่าเป็นอาการชักเฉพาะที่หรืออาการชักทั้งสมอง และกลุ่มที่มีอาการชักเป็นครั้งคราวเนื่อง จากความผิดปกตินอกสมอง (special syndrome) เช่น ภาวะชักจากไข้สูง (febrile convulsion).
3. ดำเนินการหาสาเหตุของอาการชักหรือ จุดพยาธิกำเนิดของโรคลมชัก.
4. พิจารณาดำเนินการรักษาตามสาเหตุและควบคุมอาการโรคลมชักตามชนิดและความรุนแรงของโรคลมชัก.

Q ความสำคัญของการรักษาอาการชักหรือโรคลมชัก ทำไมต้องรักษา
A สาเหตุที่ต้องรักษามีดังนี้
1. เพื่อลดอัตราเสี่ยงจากอันตรายที่เกิดจากอาการชัก เช่น การได้รับบาดเจ็บในช่วงที่หมดสติ, การเสียชีวิตกะทันหันจากอาการชักไม่หยุดหรือขาดอากาศหายใจจากการสำลัก.
2. เพื่อพัฒนาการทางสมองที่ดีขึ้นโดยเฉพาะผู้ป่วยเด็กที่อยู่ในวัยที่สมองกำลังพัฒนาและวัยเรียนรู้.
3. เพื่อลดโอกาสที่สมองส่วนอื่นๆ ที่ถูกรบกวนด้วยคลื่นไฟฟ้าที่ผิดปกติซ้ำๆ นานๆ จนสามารถปลดปล่อยคลื่นไฟฟ้าที่ผิดปกติได้เอง (secondary epileptogenicity) ซึ่งส่งผลให้การควบคุมอาการชักทำได้ยากยิ่งขึ้น.

Q วิธีการรักษาอาการชักหรือโรคลมชักในปัจจุบันมีอะไรบ้าง
A วิธีการรักษามีดังนี้
1. กำจัดสาเหตุหรือจุดพยาธิกำเนิดของเซลล์ประสาทในสมองที่ก่อให้เกิดการชักซึ่งถ้าได้รับการแก้ไขอย่างทันท่วงทีก็มีโอกาสที่จะหายขาดจากอาการชักได้.
2. การรักษาด้วยยากันชักเพื่อควบคุมอาการชัก.
3. การรักษาโดยการทำผ่าตัดเพื่อกำจัดสาเหตุ หรือจุดพยาธิกำเนิดหรือเพื่อควบคุมอาการชักที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา.
4. การรักษาโดยใช้อาหารชนิดพิเศษ (ketogenic diet) ในโรคลมชักบางชนิด.

                                                
                      ภาพที่ 2. ภาพถ่ายจากการสะท้อนของคลื่นแม่เหล็กที่แสดงความผิดปกติ
                                      ของสมองส่วน Hippocampus ซึ่งมักพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่เป็น
                                      โรคลมชักที่ตอบสนองต่อยากันชักไม่ดี แต่ตอบสนองดีต่อการผ่าตัดรักษา.

Q การปฏิบัติตัวเมื่อพบเห็นผู้ป่วยมีอาการชัก ต้องทำอย่างไรบ้าง
A เมื่อพบเห็นผู้ป่วยมีอาการชัก ต้องทำดังนี้
1. ผู้ปกครองหรือผู้อยู่ในเหตุการณ์ต้องตั้งสติ ให้มั่น.
2. จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่ปลอดภัย คือ ท่านอนราบ, ตะแคงศีรษะไปด้านข้าง เพื่อกันมิให้ทางเดินหายใจอุดตัน.
3. ห้ามสอดใส่วัสดุใดๆ เข้าในปาก หรือพยายามงัดปาก.
4. ถ้าเด็กมีไข้สูงแล้วชักให้ทำการเช็ดตัวเพื่อลดไข้ แล้วนำตัวไปพบแพทย์ทันทีเมื่อเด็กหยุดชัก.
5. นำส่งสถานพยาบาลที่ใกล้เคียงทันที.

Q เมื่อไรต้องผ่าตัดรักษาโรคลมชัก
A ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดรักษาโรคลมชัก
1. โรคลมชักที่ตอบสนองต่อยากันชักไม่ดี อย่างน้อยควรเคยได้รับยากันชัก 2 ชนิดขึ้นไป (medi-cally intractable epilepsy).
2. โรคลมชักที่ตอบสนองต่อยากันชักแต่มีพยาธิสภาพในสมองที่ตรงกับจุดกำเนิดของคลื่นสมอง ที่ผิดปกติ (symptomatic focal epilepsy with epileptogenic lesion) เช่น เนื้องอกในสมอง.
3. การผ่าตัดรักษาอาการชักที่เกิดต่อเนื่องตลอดเวลาและอาจทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตได้ (refractory status epilepticus

               
               ภาพที่ 3. แสดงการผ่าตัดใส่ electrodes. เพื่อทำแผนที่สมองให้ทราบถึงจุดกำเนิด
                                อาการชัก (รูปซ้าย) และการผ่าตัดครั้งที่สองเพื่อเอาจุดกำเนิดอาการชัก
                                ออกไปโดยไม่รบกวนการทำงานในส่วนที่สำคัญของสมอง(รูปขวา).

Q การผ่าตัดโรคลมชัก ได้ผลดีขนาดไหน
A ผลการผ่าตัดรักษาโรคลมชัก ขึ้นอยู่กับความรุนแรง, ชนิดของโรคลมชัก, ระยะเวลาของโรคลมชัก, ผลการตรวจหาจุดกำเนิดโรคลมชัก ซึ่งต้องพิจารณาเป็นรายๆไป. ผลการผ่าตัดรักษาโรคลมชักอาจมีตั้งแต่หายขาดได้โดยไม่ต้องกินยากันชักอีก ไปจนถึงไม่สามารถหายขาดจากโรคลมชักแต่ลดความรุนแรง และจำนวนของอาการชักลง โดยโรคลมชักในเด็กที่หายขาดจากอาการชัก ผู้ป่วยจะมีพัฒนาการทางสมองดีขึ้นตามมาด้วย.

ปัจจุบันสามารถเข้ารับการตรวจเพื่อพิจารณาว่าสามารถผ่าตัดเพื่อรักษาโรคลมชักได้ที่ศูนย์รักษาโรคลมชักที่สถาบันต่างๆดังต่อไปนี้ได้แก่ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์, คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า และสถาบันประสาทวิทยา กรุงเทพฯ.

สำหรับค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดขึ้นอยู่กับความซับซ้อนของโรคลมชักต้องพิจารณาเป็นรายๆ โดยประมาณอยู่ระหว่าง 50,000-300,000 บาท (ราคานี้รวมค่าตรวจเพิ่มเติมและอุปกรณ์พิเศษทางการแพทย์ เช่น PET scan, subdural electrodes) (ภาพที่ 3).

 
บรรณาธิการ
วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ.
ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล

ผู้นิพนธ์
อัตถพร บุญเกิด พ.บ., อาจารย์
หน่วยประสาทศัลยแพทย์ ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล