Warfarin vs. aspirin ในการป้องกัน stroke

Disclaimer : รายงานการศึกษาวิจัยทางการแพทย์มีมากมายมหาศาล ในขณะนี้เป็นสิ่งที่ต้องติดตามเป็นอย่างยิ่ง คอลัมน์นี้ได้สรุปรายงานการศึกษาที่น่าสนใจที่ลงในวารสารทางการแพทย์ที่ผ่าน peer review มาให้สมาชิกทราบ แต่ข้อพึงระวังคือ ไม่ใช่ว่าทุกอย่างที่มีการรายงานการศึกษาจะมีความถูกต้องเป็น สัจจะ เพราะไม่มีอะไรถูกต้องร้อยเปอร์เซ็นต์ ในทางการแพทย์ ความรู้ ความเชื่อ ณ วันนี้อาจได้การยอมรับ แต่ความรู้ใหม่ๆ ในวันหน้าก็สามารถลบล้างความรู้ ความเชื่อในวันนี้ได้เช่นกัน.

Warfarin vs. aspirin ในการป้องกัน stroke
Mant J et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomized controlled trial. Lancet 2007:370:493-503.

ผู้สูงวัยอายุ 75 ปี ขี้นไปร้อยละ 12 มี atrial fibrillation จึงเสี่ยงต่อ stroke. Warfarin เป็นยา ป้องกันการแข็งตัวของเลือดที่ใช้ดีมากใน stroke แต่ก็ เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออก. ส่วนยาอีกประเภทคือ ยาต้านเกล็ดเลือด เช่น aspirin เป็นยาที่ป้องกันได้ด้อยกว่า warfarin แต่ปลอดภัยกว่า. งานวิจัยนี้จึงต้องการเปรียบเทียบว่าเมื่อชั่งน้ำหนักข้อดีข้อเสียแล้ว ยาขนานใดให้ผลในการป้องกัน stroke ได้ดีกว่า.

การศึกษานี้มีผู้สูงวัยอายุ 75 ปีขึ้นไป 973 คน อายุเฉลี่ย 81.5 ปี ที่มีภาวะ arrhythmia สุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มแรกได้ warfarin ในขนาดที่ทำให้ international normalised ratio (INR, ซึ่ง เป็นดัชนีชี้วัดการแข็งตัวของเลือดเหมาะสมหรือไม่) อยู่ระหว่าง 2-3. กลุ่มที่สองได้ aspirin 75 มก./วัน จากนั้นติดตามผู้ป่วยเป็นเวลาเฉลี่ย 2.7 ปี ตัวชี้วัดผลหลักคือ การตายและพิการจาก stroke (รวมสาเหตุจากหลอดเลือดตีบตันและแตก) ภาวะเลือดออกในสมอง หรือมีอาการทางคลินิกของ atrial embolism ชัดเจน.

ผลการศึกษา พบว่ากลุ่ม warfarin เกิด stroke 21 ราย เลือดออกในสมอง 2 ราย และ systemic embolus 2 ราย ส่วนกลุ่ม aspirin มี stroke 44 ราย เลือดออกในสมอง 1 ราย และ systemic emboli 2 ราย คิดเป็นความเสี่ยงต่อปีในกลุ่ม warfarin 1.8% และกลุ่ม aspirin 3.8% (relative risk reduction 0.48, absolute reduction ต่อปี 2%) และความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกนอกสมอง ต่อปี 1.4% ในกลุ่ม warfarin และ 1.6% ในกลุ่ม aspirin.

สรุป เมื่อเปรียบเทียบข้อดีและข้อเสียแล้ว warfarin มีประสิทธิผลในการป้องกัน stroke ในผู้สูงอายุที่มี arrhythmia ดีกว่า aspirin.

ผู้ป่วย arrest ในโรงพยาบาล ได้รับ defibrillation เร็วแค่ไหน
Chan PS. et al. Delayed time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2008;358:9-17.

ในสหรัฐอเมริกา ผู้ป่วยในโรงพยาบาลมีภาวะหัวใจหยุดเต้นและต้องได้รับการกู้ชีพปีละ 4-7 แสนคน และน้อยกว่าร้อยละ 30 ที่รอดชีวิตจนได้กลับบ้าน. สาเหตุหลักของภาวะหัวใจหยุดเต้นคือ ventricular fibrillation และ pulseless ventricular tachycardia. ข้อแนะนำการกู้ชีพเมื่อหัวใจหยุดเต้นจาก ventricular arrhythmia คือ การ defibrillation ภายใน 2 นาที งานวิจัยนี้ศึกษาว่าการปฏิบัติจริงในสหรัฐอเมริกาเป็นอย่างไรและมีผลการอยู่รอดเป็นอย่างไร.

การศึกษานี้เก็บข้อมูลผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นจาก ventricular arrhythmia และ pulseless ventricular tachycardia จำนวน 6,789 คน จากโรงพยาบาล 369 แห่ง ที่ร่วมกันทำทะเบียนกู้ชีพผู้ป่วย การวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างการ defibrillation ช้ากับการอยู่รอดชีวิต.

ผลการศึกษา พบว่าเวลาเฉลี่ยผู้ป่วยก่อนได้รับ defibrillate นาน 1 นาที ผู้ป่วยที่เข้าข่ายได้รับ defibrillation ช้ามีร้อยละ 30 (2,045 ราย). ปัจจัยเสี่ยงต่อการได้รับ defibrillation ช้า คือเป็นคนผิวดำ เข้านอนในโรงพยาบาลด้วยการวินิจฉัยด้วยโรคอื่นที่ไม่ใช่โรคหัวใจ อยู่ในโรงพยาบาลขนาดเล็กกว่า 250 เตียง อยู่ในแผนกที่ขาดการเฝ้าระวังเหตุในช่วงเวลา 5 โมงเย็น ถึง 8 โมงเช้า หรือช่วงวันเสาร์-อาทิตย์. สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับ defibrillation ช้ามีโอกาส รอดชีวิตเมื่อจำหน่ายจากโรงพยาบาลน้อยกว่าคนที่ได้รับ defibrillation ในเวลา 2 นาที (22.2% vs. 39.3%)

สรุป ผู้ป่วยที่หัวใจหยุดเต้นแล้วได้รับ defibrillation ช้า เป็นกรณีที่พบบ่อยในโรงพยาบาล และผู้ป่วยกลุ่มนี้มีโอกาสอยู่รอดน้อยกว่าผู้ป่วยที่ได้รับ defibrillation ทันเวลา.

วิชัย เอกพลากร พ.บ.,
รองศาสตราจารย์, ศูนย์เวชศาสตร์ชุมชน, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล