ปริศนาคลินิก

"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ "ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"

จิโรจ สินธวานนท์ พ.บ.
ผู้อำนวยการสถาบันโรคผิวหนัง, กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

รายที่ 1
ชายไทยคู่ อายุ 65 ปี ภูมิลำเนาจังหวัดนนทบุรี สังเกตพบผื่นแดงคันหนาๆ 2 ตำแหน่ง ที่ฝ่ามือขวา (ภาพที่ 1) มา 1 ปี ทายาดีขึ้นบ้าง บางครั้งมีหนองซึมร่วมกับอาการเจ็บซึ่งตอบสนองต่อการรักษาบ้าง แต่เป็นผื่นตลอดไม่หาย. ในอดีตผู้ป่วยกินยาหม้อในช่วงวัยเด็กและวัยรุ่นเพื่อรักษาโรคสะเก็ดเงิน. ผู้ป่วย เคยมารักษาที่สถาบันโรคผิวหนังด้วยโรคมะเร็งผิวหนังชนิด Squamous cell carcinoma ที่ไหล่ซ้าย เมื่อ 4 ปีก่อนจนหายดี. ปัจจุบันผู้ป่วยไม่ได้ทำงานประจำใดๆ ชอบอ่านหนังสือและอยู่ในร่มเป็นส่วนใหญ่

                                                      
                           ภาพที่ 1. ผื่นแดงคันหนาๆ 2 ตำแหน่งที่ฝ่ามือขวาของผู้ป่วยรายที่ 1

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
3. ควรตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมอะไรบ้าง.
4. จงให้การรักษา.

วลัยอร ปรัชญพฤทธิ์ พ.บ.
กลุ่มงานไบโอเอ็นจิเนียริ่ง สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทย์

รายที่ 2
ชายอายุ 23 ปี มีเม็ดตุ่มเล็กๆ กลม สีขาว อมเหลือง ขนาดประมาณ 1 มม. ที่เยื่อบุกระพุงแก้ม (ภาพที่ 2) เป็นมา 10 กว่าปี เริ่มสังเกตเห็นเมื่อ ย่างเข้าสู่วัยรุ่น ไม่มีอาการผิดปกติอื่น.
 

                                                       
                                  ภาพที่ 2. เม็ดตุ่มเล็กๆ ที่เยื่อบุกระพุ้งแก้มของผู้ป่วยรายที่ 2.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การรักษา.

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา

รายที่ 3
หญิงไทยคู่อายุ 45 ปี ขาดประจำเดือนประมาณ 1 เดือนครึ่ง. ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องและมีเลือดออกทางช่องคลอด. การตรวจปัสสาวะพบหลักฐานบ่งชี้การตั้งครรภ์. การตรวจภาพถ่ายทางรังสีปรากฏดังภาพที่ 3.

               
                                                ภาพที่ 3. ภาพถ่ายทางรังสีของผู้ป่วยรายที่ 3.

คำถาม
1. วิธีการตรวจคืออะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่เห็น.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก

รายที่ 1
1. การวินิจฉัยคือ Bowen's disease (BD) ซึ่งเป็น Squamous cell carcinoma (SCC) in situ อาจพบได้ทั้งที่ผิวหนังและผิวเยื่อบุต่างๆ และสามารถกลายเป็น invasive SCC ได้ ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 5 และในกลุ่มที่เป็น invasive SCC จะพบการกระจายตัวได้ 1 ใน 3. โรคนี้พบได้ในผู้หญิง มากกว่าผู้ชายเล็กน้อย พบได้ทุกส่วนของร่างกายทั้งบริเวณที่ถูกแสงแดดและในร่มผ้า. ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคคือ 1. การถูกแสงแดด 2. การได้รับสารหนู (arsenic) 3. Ionizing radiation 4. Immunosuppression 5. การติดเชื้อ HPV บางสายพันธุ์ เช่น HPV16. นอกจากนั้นยังอาจมีปัจจัยจากการรักษา เช่น การรักษาด้วย PUVA, การได้รับยากดภูมิต้านทานร่างกาย จากการปลูกถ่ายอวัยวะ. ลักษณะรอยโรคจะเป็น discrete, slowly enlarging, pink to erythematous, thin plaque with well demarcated, irregular borders and overlying scale or crust ผื่นอาจมีลักษณะหนาหรือเป็นผื่นสีคล้ำได้ อาจพบหลายตำแหน่งพร้อมๆ กันได้.

2. การวินิจฉัยแยกโรค เนื่องจาก BD มีลักษณะคล้ายรอยโรคหลายโรคจึงต้องแยกจาก superficial BCC, patch of dermatitis, psoriasis or lichen planus, actinic keratosis, benign lichenoid keratosis, irritated seborrheic keratosis, amelanotic melanoma, melanoma, viral wart, SCC, Paget's disease.

3. การตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาจะสามารถช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคได้.

4. การรักษา สามารถทำได้หลายวิธี คือ excision, Mohs micrographic surgery, electrodesiccation and curettage, cryosurgery, topical chemotherapy with 5-FU, topical immune response modifier เช่น imiquimod , laser therapy, radiotherapy, photodynamic therapy (PDT).

การรักษาแต่ละชนิดมีอัตราการหายแตกต่างกันและมีข้อดีข้อด้อยในการพิจารณาใช้ที่แตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย หรือรอยโรคแต่ละตำแหน่ง จึงต้องพิจารณาใช้การรักษาเป็นแต่ละกรณีไป แม้เมื่อรักษาแล้วก็อาจเกิดเป็นซ้ำอีกได้จึงต้องเฝ้าสังเกตอาการภายหลังการรักษาอย่างต่อเนื่อง.

รายที่ 2
1. ผู้ป่วยเป็น Fordyce's disease หรือ Fordyce's disease หรือ ectopic sebaceous glands เป็นต่อมไขมันใต้เยื่อบุ พบบริเวณเยื่อบุช่องปาก ริมฝีปาก หรือที่อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกของสตรี อาจพบเป็นเม็ดเดี่ยวๆ หรืออยู่รวมกัน ถือว่าเป็น normal variation ที่พบบ่อยในประชากรทั่วไป (พบประมาณร้อยละ 70-80 ของผู้ใหญ่) จะพบอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นตามอายุ ไม่จำเป็นต้องรักษา.
2. การรักษาเป็นเรื่องของความสวยงาม ใช้ CO₂ laser ให้ผลการรักษาดีไม่มีแผลเป็น.

เอกสารอ้างอิง
1. Luker J. Diseases of the oral mucosa and tongue. In : Harper J, Oranje A, Prose N, eds. Textbook of pediatric dermatology. Vol II. 2nd ed. Massachusetts : Blackwell Publishing, 2006:1734.

รายที่ 3
1. Ultrasonogram ของมดลูกผ่านทางช่องคลอด.
2. ปรากฏเงาคล้ายถุงน้ำในโพรงมดลูกขนาด 1 ซม. คำนวณเข้าได้กับการตั้งครรภ์ประมาณ 4 สัปดาห์ 4 วัน ไม่ปรากฏเงาคล้ายตัวเด็กหรือจุดการตั้งครรภ์ ที่จะเจริญไปเป็นตัวเด็ก.
3. Blighted ovum ส่อการตั้งครรภ์ที่ไม่มีตัวเด็ก. วินิจฉัยแยกโรคคือ ระยะเริ่มแรกของการตั้งครรภ์ แต่ยังไม่มีตัวเด็ก อาจตรวจ ultrasonogram ซ้ำอีก 7-14 วัน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วย.